Glokom cerrahisinin amacı göz içi basıncını düşürerek optik sinir fonksiyonunu mümkün olduğunca korumaktır. Günümüzde standart filtran cerrahi olan trabekülektomide parsiyel bir skleral fleb altında tam kat bir sklerostomi yapılmakta ve hümör aközün ön kamaradan subkonjonktival bölgeye geçişi bu skleral fleb altından olmaktadır. Trabekülektomi ile başarılı sonuçlar elde edilse de postoperatif erken dönemde aşırı filtrasyon, ön kamara darlığı ve hipotoni gibi ciddi problemlerle karşılaşılması non-penetran glokom cerrahisi başlığı altında toplanan cerrahi yaklaşımları gündeme getirmiştir. Bunları trabekülektomiden ayıran esas özellik ön kamaraya girişin olmaması, bu nedenle de komplikasyon gelişme ihtimalinin daha az olacağı düşüncesidir.
Non-penetran glokom cerrahisi olarak ilk kez 1960’lı yıllarda Krasnov tarafından sinüsotomi uygulanmıştır. Sinüsotomide yaklaşık 120º’lik lameller skleral bant çıkarılarak Schlemm kanalının çatısı alınmış ancak trabekülum ve Schlemm kanalının iç duvarına dokunulmamıştır. Bu cerrahinin uygulandığı yıllarda aköz dışa akım rezistansının esas olarak aköz direnaj venlerinde olduğu sanılmaktaydı. 1976’da de Laage de Meux ve Kantelip, daha sonra 1984’te Zimmerman ve ark. ab eksterno trabekülektomiyi tanımlamıştır. Ab eksterno trabekülektomide skleral fleb altında Schlemm kanalının iç duvarı ve jukstakanaliküler trabekülum çıkarılır. Ancak korneoskleral ve uveoskleral trabekülum yerinde bırakılır. Bu nedenle girişim ab eksterno trabekülektomi olarak isimlendirilmiştir. Ab eksterno trabekülektomiden sonra non-penetran cerrahi olarak derin sklerektomi ve viskokanalostomi gündeme gelmiştir. Derin sklerektomiyi ilk olarak 1989’da Fyodorov4 uygulamıştır. Burada hümör aköz dışa akımı daha önce tanımlanmış tekniklerden farklı olarak ön trabekülum ve Descemet membranından olmaktadır. Daha sonra Kozlov derin sklerektomide kollajen implant uygulamasını gündeme getirmiştir. Viskokanalostomi ise ilk kez 1991’de Stegmann tarafından tanımlanmıştır. Burada hümör aköz derin sklerektomidekine benzer şekilde trabeküledesmetik pencereden skleral havuza akmaktadır. Ancak yüzeyel fleb sıkı kapatılarak hümör aközün subkonktival bölge yerine Schlemm kanalına ve oradan episkleral venlere ulaşması amaçlanmıştır. Stegmann 1999’da 214 gözden oluşan geniş serisinin sonuçlarını sunmuştur. Ortalama 35 ay takip edilen olgularda %83 başarı bildirmiştir.
Non-penetran glokom cerrahisinin bu tarihsel gelişimi sonucunda günümüzde şu anda uygulanmakta olan girişimler derin sklerektomi ve viskokanalostomidir. Her iki yöntemde de değişik modifikasyonlar geliştirilmiş olsa da her iki girişimde de önce kısmi kalınlıkta yüzeyel bir fleb kaldırılır, daha sonra derin fleb kaldırılarak Descemet membranına ulaşılır. Descemet membranı yarıgeçirgen bir zar olup buradan hümör aköz perkolasyonu sağlanır. Her iki yöntemde de derin fleb kaldırılırken Schlemm kanalının çatısı da çıkarılır. Viskokanalostomide ayrıca skleral havuz ve her iki yanda Schlemm kanalına yüksek moleküler ağırlıklı sodyum hyalüronat enjeksiyonu yapılır. Trabekülodesmetik zar hümör aköz geçişi için bir miktar direnç gösterir. Bu nedenle postoperatif dönemde hızlı bir filtrasyon ve buna bağlı olarak da oküler hipotoni ve ön kamara daralması gibi komplikasyonlardan kaçınılmış olunur.
Viskokanalostomiyi trabekülektomi ile karşılaştıran çalışmalarda genel olarak trabekülektominin göz içi basıncını daha fazla düşürdüğü, komplikasyon gelişiminin ise daha fazla olduğu saptanmıştır.7-9 Viskokanalostominin uzun dönem sonuçlarını araştıran çalışmalarda % 90’lara ulaşan başarılı sonuçlar bildirilmiştir. 10,11
Cerrahi Teknik:
Konjonktiva forniks tabanlı diseke edilir. Kolektör kanallara dikkat edilmek suretiyle mümkün olduğunca az koterizasyon yapılır. Daha sonra 5X5 mm’lik parabol şeklinde ve skleranın 1/3 kalınlığındaki (yaklaşık 300 μm) yüzeyel fleb kaldırılır. Diseksiyon saydam korneada 1-1.5 mm’ye ulaşılıncaya dek devam ettirilir. Daha sonra bu flebin altından daha küçük, 3X3 mm’lik derin fleb kaldırılır. Derin fleb yaklaşık 500 μm olup, diseksiyonu ile koryoid reflesi alınır. Derin flebin diseksiyonu ile Schlemm kanalına ulaşılarak Schlemm kanalının çatısının çıkarılması (deroofing) işlemi uygulanır. Daha sonra üçgen sponç ile künt diseksiyon yapılarak Descemet membranı derin flebden ayrılır ve perkolasyon görülür. Schlemm kanalı iç duvarı ve jukstakanaliküler trabekülum soyulur. Her iki yanda bulunan Schlemm kanalına 165 μm çaplı özel bir kanülle girilip yüksek moleküler ağırlıklı viskoelastik madde enjekte edilir, böylece kanal ve porları genişletilir. Derin fleb çıkarılır. Yüzeyel fleb 5 adet 10/0 monoflamanla tek tek sütüre edilir. Altta kalan skleral havuza yüksek moleküler ağırlıklı viskoelastik madde enjeksiyonu yapılır. Konjonktiva 8.0 vikrille kapatılarak operasyon sonlandırılır.
Katarakt ve glokom beraberliğinde viskokanalostomi katarakt cerrahisi ile kombine de yapılabilir. Kombine cerrahide önce yüzeyel ve derin flebler kaldırılır, daha sonra fako cerrahisi uygulanır. Fako kesisi ayrı kadranlardan olabileceği gibi viskokanalostomi ile aynı yerden de uygulanabilir.
Non-penetran glokom cerrahisi nasıl çalışır?
Non-penetran cerrahide göz içi basıncında düşmenin nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir. Jukstakanaliküler doku ve Schlemm kanalının iç duvarının aköz dışa akım direncinden sorumlu esas bölge olduğu kabul edilmektedir.12 Non-penetran cerrahide Schlemm kanalının çatısının çıkarılması esnasında kanalın iç duvarının hasarlandığı ve bunun da hümör aköz dışa akımında direnci azalttığı ileri sürülmektedir.12 Yine viskokanalostomide viskoelastik madde ile Schlemm kanalı genişletilirken kanalın iç ve dış duvarında ve büyük olasılıkla da jukstakanaliküler trabekülumda rüptür olmakta bu da hümör aközün ön kamaradan Schlemm kanalına geçişini sağlayan başka bir yol olmaktadır. Viskokanalostomide hümör aközün dışa akımı, Schlemm kanalı ve oradan da kollektör kanal ve genel dolaşım şeklinde amaçlanmış ve bu nedenle de yüzeyel fleb sıkı bir şekilde kapatılmış olsa da bazı olgularda ameliyat sonrası bleb oluşumu ve subkonjonktival direnaj görülmektedir. Stegmann kendi serisinde bleb gelişimini %5 olarak bildirmiştir. Bu durum viskokanalostomide hümör aköz dışa akımında subkonjonktival filtrasyonun da katkıda bulunduğunu göstermektedir. Yine %90 kalınlıkta skleral fleb kaldırılmasıyla bu bölgede oldukça ince hale getirilen skleradan suprakoryoidal aralığa da direnajın olabileceği ve böylece uveoskleral akımın da göz içi basıncının düşmesinde katkıda bulunabileceği ileri sürülmektedir.
Modifikasyonlar:
Anestezi olarak retrobulber, peribulber, subkonjonktival ya da topikal anestezi ile cerrahi uygulanabilir. Cerrahi sahanın daha iyi görülebilmesi amacıyla korneaya traksiyon sütürü konulabilir. Yüzeyel fleb parabol veya kare şeklinde kaldırılabilir. Skleral yatakta skarlaşma riskinin yüksek olduğu olgularda yüzeyel fleb kaldırıldıktan sonra yatağa mitomisin uygulanabilir. Yine skleral yatağın kollabe olmaması amacıyla bu bölgeye implant yerleştirilebilir. Liyofilize domuz sklerasından imal edilen kollajen implant, retiküle hyalüronik asid (SKGEL) ve absorbe olmayan Hema implant (T-flux) bu amaçla geliştirilmiş implantlardır. Ancak implantların yararı tam olarak gösterilememiştir.
Komplikasyonlar:
Non-pentran cerrahinin komplikasyonları her ne kadar trabekülektomiye göre az olsa da intraoperatif ve postoperatif dönemde bazı komplikasyon ve güçlüklerle karşılaşılabilinir. İntraoperatif komplikasyonlar olarak trabekülodesmetik membranda mikro ve makroperforasyon gelişebilir. Perforasyondan iris prolabe ise periferik iridektomi yapılmalıdır. Perforasyon özellikle öğrenme sürecinde, bu cerrahiye yeni başlayanlarda daha sık görülmektedir. Schlemm kanalına ulaşılamaması, derin flebin fazla derin kaldırılması sonucu ‘koryoidal deroofing’ söz konusu olabilir. Postoperatif dönemde Descemet membranı dekolmanı bildirilmiştir.14,15 Trabekülektomideki gibi seviye veren bir hifema değil de mikroskopik hifemaya nadir de olsa rastlanabilir. Yine postoperatif dönemde nadir bir komplikasyon olarak dekompresyon retinopatisi karşımıza çıkabilir. Dekompresyon retinopatisinde göz içi basıncının düşüşüne bağlı olarak frajil damarlarda rüptür sonuçu intraretinal kanamaların gelişimi söz konusudur. Ön kamara daralması veya inflamasyon söz konusu olmadığından katarakt progresyonu viskokanalostomiden sonra beklenmez.
Viskokanalostomide endikasyonlar:
Primer açık açılı glokom en sık endikasyondur. Pigmenter glokom ve eksfoliatif glokomda da viskokanalostomi başarıyla uygulanabilir. Yüksek miyopili gözlerde trabekülektomi sonrası koryoid dekolmanı, oküler hipotoni ve hipotoni makülopatisi gibi komplikasyonlarla daha sık karşılaşması nedeniyle yüksek miyopide non-penetran cerrahinin tercih edilmesi akıllıca olacaktır. Üveitik glokomda açı açıksa viskokanalostomi uygulanabilir. Periferik iridektomi yapılmaması ve postoperatif dönemde inflamasyonun az olması bu gözlerde non-penetran cerrahinin avantajlarıdır. Sturge-Weber sendromunda trabekülektomi sonrası ekspulsif koryoidal hemoraji riskinin yüksek olması nedeniyle bu gözlerde non-penetran cerrahi daha güvenilirdir.
Viskokanalostomide kontrendikasyonlar:
Neovasküler glokomlularda non-penetran cerrahi kontrendikedir. Çünkü iridokorneal açı neovasküler membranla kaplıdır ve ameliyat sonrası çalışmaz. Dar açılı glokom rölatif kontrendikasyondur. Bu olgularda katarakt mevcudiyetinde fakoviskokanalostomi uygulanabilir. Açı gerilemesi glokomunda eğer viskokanalostomi uygulanacak bölgede açı gerilemesi yoksa non-penetran cerrahinin uygulanması düşünülebilir. Argon lazer trabeküloplasti rölatif kontrendikasyondur. Çünkü ALT sonrası trabekülum çok hassas ve yırtılmaya elverişlidir. Bu nedenle cerrahi esnasında kolaylıkla perforasyon ve iris prolapsusu gelişebilir.
Trabekülektomi günümüzde standart glokom cerrahisi kabul edilse ve karşılaştırmalı çalışmalarda her ne kadar viskokanalostomiden daha çok göz içi basıncını düşürdüğü saptanmış olsa da non-penetran cerrahinin daha güvenli bir girişim olduğu unutulmamalıdır.
