Uçak yolculuğu ve solunum sistemi; uçuş öncesi değerlendirme
Uçak yolculuğu ve solunum sistemi; uçuş öncesi değerlendirme

Günümüz seyahat seçenekleri arasında, uçakla yolculuk en keyifli yolcuklar arasında yer almaktadır. Yılda dünyada 3 milyara yakın yolcu hava yolculuğunu tercih etmektedir. Son yıllarda hız, rahatlık ve hatta ekonomik olması nedeniyle giderek daha çok tercih edilen bir seyahat vasıtasıdır. Yapılan bir çalışmada 3 yıllık bir sürede havayolları tarafından 11.920 kez tıbbi acil çağrısı yapıldığı bildirilmiştir. Bu da her 600 uçuşa 1 tıbbi acil vakaya denk gelmektedir. Bunların da %12’si solunum sistemi ile ilgili belirtilere sahip olduğu değerlendirilmiştir. Ancak uçakla seyahat etmenin avantajları gibi dezavantajları ve riskleri de bulunmaktadır.

Uçak yolculuğu, sağlıklı ve hareketli kişiler için sorun oluşturmamakta, fakat yaşlı ve kronik hastalığı olan yolcular için «Uçuş öncesi tıbbi değerlendirme» ihtiyacı vardır. Burada dikkat edilecek husus daha önceden var olan hastalığın uçak yolculuğu ile alevlenme ihtimali ve uçuş ortamının akut problemlerin tehlikesini artırma riskidir. Ticari havaolları seyir irtifası olarak yaklaşık 40.000 (10-12.000 m) feet irtifaları kullanırlar. Bu irtifalardaki basınçta yeterli oksijenasyon mümkün değildir, bu nedenle ve dekompresyon hastalığı nedeniyle uçak kabinleri yapay olarak basınçlandırılırlar. Bu basınçlandırma ideal koşullar olan deniz seviyesi (760 mmHg) irtifasına değil optimum bir değer olan 5.000-8.000 feet i.e.b. (632-565 mmHg) olmaktadır. Bu koşullar hipoksi açısından sağlıklı bireyler tarafından tolere edilebilirdir. Basınç değişimi etkileri ise Boyle Gaz yasasına göre olmaktadır. Kabin basıncı 760 mmHg’den 565 mmHg (~8.000 feet i.e.b.) hava genişlemesi %30 civarı olmaktadır. İçi hava dolu kaviteler su buharı da içermesi bakımından daha fazla genişleme göstermektedir.

Akciğer büllerinde bulunan hava eğer havayolları ile bir bağlantısı yoksa genişlemeye müsayittir. Büyük bir bül genişlemek suretiyle çevre dokulara bası yapmaya başlar. Rüptür olması durumunda ise pnömotoraks veya serebral gaz embolisi yapabilme ihtimali bulunmaktadır. Bunun yanında kabin havasındaki nem de oldukça düşüktür ve seyahat konforunu düşürür, yaklaşık %10-20 civarında bir nem oranı vardır. Uçakta bulunan kabin basınçlandırma ve iklimlendirme sistemleri sayesinde kabinde bulunan havanın %50’si devir dayım olurken mikroorganizma, toz ve mikropartiküllerden arındırılmak amacıyla HEPA filtresinden geçirilirken, kalan %50 ise motordan gelen hava olduğundan steril kabul edilir. Uçuş öncesi değerlendirmenin gerekli olduğu birçok hasta bunu bilmemekte veya ihmal etmektedir. Uçuş öncesi değerlendirme bir bütün olarak ele alınmalıdır. Check-in işlemlerinden uçağın kalkışına kadar olabilecek stresler, güvenlik prosedürleri, rötarlar da göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca uçuş süresi, aktarmalar ve terminaller arası geçiş zorlukları da dikkate alınmalıdır.

Hastalara seyahat edilen bölgeyle olabilecek saat farklılıkları göz önünde bulundurularak düzenli kullandıkları ilaçları zamanında almaları ve acil durumlarda gerekli olabilecek ilaçlarını uçuş sırasında kolay ulaşabilecekleri şekilde yanlarında bulundurmaları tavsiye edilmelidir.

Sonraki aşama tıbbi açıdan seyahat etmesi riskli bir durumu olan hastanın uçak yolculuğu esnasında ihtiyaç duyabileceği tıbbi destek veya yardımların havayolu firmasına iletilmesi amacıyla MEDIF (Medical İnformation Form) un doldurulması ve seyahat rezervasyonu esnasında havayoluna bildirilmesi gerekir. Bunlar arasında sedye, tekerlekli sandalye, oksijen, nebulizer gibi ihtiyaçlar bulunmaktadır. Uçuş esnasındaki riskler nedeniyle tüm havayolları oksijen desteği veremeyebilmektedir. Sık sık seyahat eden kronik hasta yolcuların her seferinde MEDIF doldurmasına gerek olmasın diye bir çeşit kimlik kartı olan FREMEC kullanması önerilir.

Uçuş öncesi hastaya yaklaşımda özellikle hikâyede hastanın son iki yılda herhangi bir havayolu seyahati yapıp yapmadığı, yaptı ise bu seyahati esnasında ya da sonrasında bir solunum problemi (dispne, göğüs ağrısı, konfüzyon veya senkop) yaşayıp yaşamadığı sorgulanır. Eğer bir kontraendikasyon spirometrik değerlendirme önemli bulgular verebilir. İstirahat pulseoksimetre ve tamamlayıcı bir arteryel kan gaz ölçümü de yapılmalıdır. İstirahat PaO2’i 55 mmHg’nin altnda olması uçuşta oksjijen desteği gerekeceğini belirtir. PaCO2’nin yüksek olması da zayıf bir pulmoner rezervi işaret eder ve irtifada oksijen desteği bile olsa risk göstergesidir. Hipoksi risk tahmin yöntemleri ile hastanın uçuş esnasında hipoksik kalma durumu değerlendirilir. En güvenilir yöntem NHİT olduğu değerlendirilmiştir.

6DYT (6 dakika yürüme testi) efor sırasında nefes darlığından şikâyet eden hastanın nefes darlığı düzeyini efor sırasında ölçmek veya eforda ortaya çıkabilecek belirtileri saptamak için faydalı bir testtir. Hasta en 30 metrelik düz bir koridorda yapabildiği kadar hızlı, ama koşmadan yürütülür. 6 dakika içinde kaç metre yürüdüğü ölçülür. Hasta test sırasında temposunu ve hızını değiştirmez. Bu testi başarılı olan hastanın uçuşa uygun olduğu değerlendirilmiş fakat uçuşta hipoksi nedenli komplikasyonlar ve aritmi riski olması nedeniyle yeterince güvenilir değildir. Daha önceden kullanılmış olan tahmin denklemleri yöntemi de yeterince güvenilir sonuçlar vermemektedir. Bunun yanında sınırda vakalar için uygun olmayıp, KOAH, interstisyel AC Hastalığı ve Kistik Fibrozis hastalıklarında gereksiz fazla ilave oksijen hesaplanmasına yol açmaktadır.

Normobarik hipoksi inhalasyon testi (NHİT), irtifadaki hipoksemi riskini değerlendirme yöntemi olarak tercih edilmesi gereken bir yöntemdir. Aerospace Medical Association (ASMA) ve British Thoracic Society (BTS), akciğer problemleri olan yolculara Normobarik Hipoksik İnhalasyon Testi (NHIT)’ni önermektedir. Bu testte, kabin içi ortamı simüle edecek şekilde hastalara 20 dakika hipoksik hava solutulurken aynı anda SpO2 ve PaO2 ve EKG ölçümü yapılır. Pulsoksimetre sabit bir değerde iken kan gazı ölçümü yapılır. FiO2 =%15 olan testte, 8000 ft. (2438m) eşdeğer irtifa simule edilir. Test sırasında arteryel PO2’si 55 mm Hg’nin altına düşen yolcuların oksijen desteği ile uçması gerektiği bildirilmiştir. Hastanın uçak içinde fiziksel aktiviteleri (koridorda yürüme, lavabo ihtiyacı gibi) oksijen tüketimini artıracağı ve satürasyonu daha fazla düşüreceği göz önünde tutulmalıdır. Oksijene bağımlı hastaların gerekli önlemler alınarak uçmalarında bir sakınca yoktur. Havayolunun izni ile hastalar kendi oksijen soluma ekipmanlarını yanlarına alabilirler. Genellikle oksijen gereken uçuşlarda havayoluna önceden bildirilerek özellikle MEDIF ile hastalara oksijen desteği uçakta verilebilmektedir. Bunun yanında ekstra nemlendirici cihaz kullanımı ile ilgili de havayoluna danışmak gerekmektedir. Oksijen nazal kanül ile genellikle 2-4 L/dk ilgili havayolunun direktifleri doğrultusunda verilmektedir. Mini taşınabilir oksijen konsantratörleri son zamanlarda oldukça yaygınlaşmıştır ve birçok havayolu bunların kullanımına müsaade etmektedir.

ASTIM

Hava yolculuğu astım hastaları için bir komorbidite yoksa belirgin risk oluşturmaz. Fakat kabin havasının düşük nem oranı nedeniyle bronş mukozasından sıvı kaybı sonucu bronospazm olabilir. Bu nedenle uçuşta ani astım alevlenmeleri ve bronkospazm gibi durumlara karşı hastanın bronkodilatör ilaçlarını ve aerosol hazne gibi cihazlarını yanında veya kolay ulaşılabilir bir yerde tutması önem taşır. Ağır astım nöbet riski olan hastaların daha ayrıntılı incelenmesi gerekir. NHIT yapılabilir ve uçuşta hastanın yanında acil durumlar için steroid ve gerekebilecek cihazlar belirlenmelidir.

KOAH

KOAH hafif semptomlarla seyredebileceği gibi kronik hipoksik bir seyir izleyebilir. KOAH’lı bir hastanın hava yolculuğu için uçuş öncesi 6DYT veya 50 m yürüme testini semptomsuz tamamlaması havayolu şirketlerinin medikal departmanları tarafından kabaca yeterli görülmüş fakat stabil KOAH durumlarında bile uçuşta hipoksiye bağlı komplikasyon ve aritmi gelişme riski mevcuttur. Ayrıca basınç düşüklüğüne bağlı gaz genişlemeleri de potansiyel risk oluşturur. Kronik hipoksi ile seyreden KOAH hastalarında hipoksiye adaptasyon söz konusu olabilir mi diye bir soru akla gelebilir fakat KOAH hastalarında adaptif ventilasyon artışı, solunum kapasite artışı gibi sağlıklı hipoksi adaptasyon mekanizmalarının kullanılması söz konusu değildir. Yalnızca pulseoksimetre ölçümünün yetersiz sonuç vermesi ve NHIT testinin de uzun ve zahmetli bir test olması nedeniyle KOAH hastalarının uçuşta oksijen ihtiyacı olup olmayacağını basit, pratik, güvenilir ve non invazif olarak değerlendirebilmek amacıyla yapılan bir çalışmada önerilen algoritmanın (Şekil.1) faydalı olacağı değerlendirilmiştir.

Şekil.1

Edvardsen, A., et al. (2012). "Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation." Thorax 67(11): 964-969.

KİSTİK FİBROZİS

Kistik fibroziste hipoksiye sekonder havayolu direnci ve pulmoner vasküler rezistans artışı mekanizması ile alevlenme artışı riski vardır.

Bu grup hastaların değerlendirmesinde FEV1 <%50) ise NHIT gerekir.

Sadece spirometri veya pulseoksimetre değerlerine göre tahmin yapmak yeterli olmaz.

Gerekirse uçuşta oksijen desteği sağlanmalıdır.

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI

İdiyopatik pulmoner fibrozis ve sarkoidoz hastaları genellikle hava yolculuğunu iyi tolere ederler. Ağır durumlarda oksijen desteği gerekir. Uçuş sonrası infeksiyon riski olup acil tıbbi bakım gerekebilir. Steroid ve antibiyoterapi açısından değerlendirilmelidirler.

NÖROMÜSKÜLER HASTALIKLAR VE KİFOSKOLYOZ

Ciddi tüm extrapulmoner restriktif akciğer hastalıklarında seyahat öncesi NHIT testi yapılmalıdır. Hastanın varsa önceki uçuşu, klinik ve NHIT sonuçlarına göre uçuşta oksijen ve NIV (non-invaziv ventilasyon) desteği tavsiye edilebilir.

OSAS (Obstruktif Sleep Apne Sendromu)

Rahat bir yolculuk için gerekebilecek cihazlar için doktor raporu gerekmektedir. Ekstra el bagajı şeklinde CPAP cihazı getirilebilir. (CPAP düşük basınçta çalışmaya uyumlu olmalıdır.) Uçakta elektrik olmayabileceği için yeterince yedek pil bulundurulmalıdır. Alkol, uyku hapı ve sedatif ilaçlardan uzak durulmalıdır. Transmeridyen uçuşlardan sonra ortaya çıkabilecek aşırı jet-lag sorunu nedeniyle uykuda CPAP kullanılması önerilir.

BÜL VE PNÖMOTORAKS

Kapalı pnömotoraks hastalarının havayolu seyahati yapması kontrendikedir. Daha önce pnömotoraks geçirmiş hastaların AC grafisi ile tam rezolüsyon değerlendirilmeli. Spontan pnömotoraks durumunda radyolojik olarak tam rezolüsyondan en az 1-2 hafta sonra uçuşa müsaade edilmelidir (Torakotomi tedavisi ya da travmatik pnömotoraks durumunda en az 2-3 hafta). Bir havayolu bağlantısı olan akciğer kisti veya bül genellikle sorun olmaz, BD ve sekresyon giderici ilaçlarla uçuşa müsaade edilebilir.

TORAKS CERRAHİSİ

Tam iyileşme gereklidir (2-6 hafta). Drenaj kateteri sonrası akciğerlerde tam genleşme radyografide gözlenmelidir. Uçuş açısından değerlendirmede altta yatan hastalık ve plevral hava kalıp kalmadığı önem taşır. Trakeostomili veya transtrakeal oksijen kateterli hastalarda kabin içindeki düşük nem nedeniyle artan sekresyona karşı nemlendirici kullanılabilir ve aspirasyon yapılabilir.

PULMONER VASKÜLER HASTALIKLAR

Daha önce geçirilmiş pulmoner emboli veya pulmoner hipertansiyonu olan hastalar hava yolculuğunda; hipoksiya bağlı pulmoner vazokonstrüksiyon, pulmoner hipertansiyon, kardiyak output azalması risklerine sahiptirler. Antikoagülan kullanımı, oksijen desteği ve uçuşta alt ekstremitelerin izometrik egzersizleri bu riskleri azaltır. Uzun uçuşlarda hareketsizlik kalp yetmezliği, flebit gibi risk faktörlü hastalarda trombofilebit ve pulmoner emboli riskini artırmaktadır.

Sonuç olarak akut veya kronik akciğer hastalığı olan hava yolu seyahat adayı hastalara NHIT yapılması değerlendirilmeli. NHIT ile muhtemel hipoksi riski ve oksijen destekli uçuş gereksinimi belirlenmeli. Sigara kullanımı uçuştan en az 48 önce saat kısıtlanmalıdır. Uçuş öncesi değerlendirmede sadece kabin ortamını değil aynı zamanda hava alanı stresleri, aktarma durumları, uçuş süreleri ve seyahat planı gibi faktörler göz önünde bulundurulmalı. Uçuş öncesi değerlendirmede sadece kabin ortamını değil aynı zamanda hava alanı stresleri, aktarma durumları, uçuş süreleri ve seyahat planı gibi faktörler göz önünde bulundurulmalı. Uçuşa uygun değerlendirilen hastaların; Tedavisi optimize edilmeli, gerekebilecek immünizasyonlar yapılmalı, hastanın acil durumda kullanılacağı ilaçlarını kolay ulaşabilecek şekilde yanına alması tavsiye edilmelidir.

Uzm.Dr. Savaş İLBASMIŞ

Hava ve Uzay Hekimliği Uzmanı

TÜSAD 38. Ulusal Kongresi- Solunum 2016’da “Uçak Yolculuğu ve Solunum Sistemi” panelinde sunulmuştur.

KAYNAKLAR:

1. Ahmedzai, S., et al. (2011). "Managing passengers with stable respiratory disease planning air travel: British Thoracic Society recommendations." Thorax 66 Suppl 1: i1-30.

2. Cummin, A. R. C., & Nicholson, A. N. (2002). Aviation medicine and the airline passenger. London; New York: Arnold ;Distributed in the U.S. by Oxford University Press.

3. IATA Medical Manual 8th Edition, ISBN 978-92-9229-319-2 © 2016 International Air Transport Association. Montreal—Geneva

4. Kelly, P. T., Swanney, M. P., Stanton, J. D., Frampton, C., Peters, M. J., & Beckert, L. E. (2009). Supplemental oxygen effect on hypoxemia at moderate altitude in patients with COPD. Aviat Space Environ Med, 80(9), 815-819.

5. Medical Guidelines for Airline Travel, 2nd ed. (2003).Aviat Space Environ Med, 74(5 Suppl), A1-19.

6. Nicholson, T. T. and J. I. Sznajder (2014). "Fitness to fly in patients with lung disease." Ann Am Thorac Soc 11(10): 1614-1622.

7. Robson, A. G., & Innes, J. A. (2006). Problems of air travel for patients with lung disease: clinical criteria and regulations. Breathe, 3(2), 140-147. doi:10.1183/18106838.0302.140


Eskişehir Hava Hekimi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!