Venler dokularda kullanıldıktan sonra kirlenen kanı tekrar oksijenlenip temizlenmek üzere kalbe götüren damarlardır. Genellikle atardamarlarla yanyana seyrederler. Toplar damarlar atardamarların aksine oldukca zayıf bir duvar yapısına sahiptirler. Bunun en önemli nedeni gerektiği durumlarda bu damarların caplarının cok üstünde hacimlara genişleyebilmesidir. Bunun yanında zayıf duvar yapıları nedeniyle atardamarlar gibi kanı pompalayamazlar ve özellikle bacaklarda yerçekimi nedeniyle genişlemeye eyilimlidirler. Bu nedenle toplar damarların içinde belirli aralıklarla tek yönlü çalışan kapak sistemleri vardır. Bu kapakçıklar kanın sadece kalbe doğru akmasına izin verirler. Bu nedenle yerçekimine karşı kanın ayaklarımızda göllenmesine engel olurlar. Ayrıca yürüken bacaklardaki adeleler her kasıldığında bu damarlara adeta pompa etkisi yaparlar ve kanın kalbe dönüşünü kolaylaştırırlar.
Bacaklardaki toplar damarlar iki gruptur. Bir kısmı derinde adelelerin arasında kemik sistemine yakın ana damar sistemidir ki bunlara DERİN TOPLAR DAMARLAR denir. Diğerleri ise yüzeyde, cilde yakın seyreden Yüzeyel damarlardır. Yüzeyel damar sistemi çeşitli noktalarda derin damarlara dökülen dallar (perforan dallar) verir. Son olarak da kasık bölgesinde derin damarlara dökülür.
İleride ayrıntıları ile söz edeceğimiz bir çok nedenlerle yüzeyel veya derin toplar damarlarda pıhtı oluşabilir. Bu pıhtının derin damarlarda oluşması özellikle ciddi sorunlara yol açabilir. Pıhtının damardaki akımı engellemesine göre bacakta önemli şişlikler ortaya çıkar. Ancak en tehlikeli durum buradaki pıhtıdan kopabilecek bir parçanın akciğer damarlarında tıkanmaya yol açmasıdır. PULMONER EMBOLİ denilen bu durum hayati tehlike yaratabilir. Akciğer damarlarındaki pıhtı ne kadar büyük bir dalı tıkarsa o kadar ciddi bir tehlikeye yol açar. Ani ve şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı ve huzursuzluk pulmoner embolinin başlıca belirtileridir. Büyük embolilerde akciğer damarlarındaki ani basınç yükselmesi , akciğere kan gönderen kalbin sağ tarafında ani bozulmalara yol açar sağ ventriküldeki bu tablo çok ağır olabilir. Pıhtı temizlense bile hasta ani sağ kalp yetmezliği ile kaybedilebilir. Yüzeyel damarlardaki pıhtılar çok nadir pulmoner emboliye neden olur.
DERİN VENÖZ TROMBOZ ( DVT) nedenleri.
- Hareketsizlik: Uzun süren seyehatlerde sürekli oturur durumda hareketsiz kalınması, hastalık hallerinde ve ameliyat sonrasında uzun süreli yatışlar.
- Ayakların alışık olmadığı ağır egzersizlerin yapılması
- Bacaklara olan travmalar, cerrahi, trafik kazası veya ayağın alçıya alınması
- Gebelik: Gebelikteki hormonal değişiklikler , karında büyüyen bebeğin damarlara yaptığı baskı, çok kısa sürede alınan kilolar ve son dönemdeki hareket azalmaları ve özellikle gebelik öncesi dönemdeki varis mevcudiyeti DVT ihtimalini normal insanlara göre cok daha fazla arttırır. Doğum sonrasında da yaklaşık 1- 1,5 ay bu risk devam eder.
- Şişmanlık
- Kanın kolay pıhtılaşması ( hiperkoagulabilite) : Bazı insanlarda kan daha kolay pıhtılaşma eğilimindedir. Bazı kan hastalıkları, tümörler, bazı hormonlar, doğum kontrol ilaçları, sigara kullanımı, yetersiz su alımı, kan fazlalığı ( polisitemi) , bazı genetik faktörler derin venöz tromboz (DVT) oluşumuna zemin hazırlarlar.
DVT nin en önde gelen belirtisi bacakta ortaya çıkan şişmelerdir. Ciddi olgularda hasta ayağa kalktığı anda ayaktaki şişlik artar ve hatta yoğun göllenmeye bağlı bacakta morarma tarzında yaygın bir renk koyulaşması ortaya çıkabilir. Bu durum çoğunlukla hastalarda paniğe neden olur. Bunun dışında kızarma, sıcaklık, ağrı ve hassasiyet de görülebilir. Yüzeyel damarlarla ilgili benzeri sorunlarda kızarma ,ateş ve ağrı daha belirgin olarak görülmektedir.
Ayağın bilekten itibaren yukarı doğru hareket edilmesi veya baldırın sıkılması ciddi ağrı uyandırabilir. Bu bulgular çoğunlukla DVT için tipiktir.
DVT TANISI
Büyük bir doğruluk oranıyla DVT klinik muayene ile tanı koyulabilen bir hastalıktır. Bunun yanında Venöz doppler ultrasonografi ile tanı neredeyse kesinleşir. Bazı kan analizleri ile de tanı desteklenir. Ultrasonografi ile damarda pıhtı olup olmadığı, varsa boyutu ve kan akımına ne kadar engel olduğu, çok yeni mi yoksa daha eski mi olduğu rahatlıkla söylenebilir. CT,MR ve konvansiyonel Anjiyografik yöntemler artık rutin tanıda pek kullanılmamaktadır. Ancak özel bilgilerin gerektiği durumlarda, pulmoner emboli şüphesi varlığında veya bazı özel tedavilerin planlanmasında başvurulmaktadır.
DVT ve Yüzeyel tromboflebitlerde Tedavi
Yüzeyel tromboflebitlerin varlığında sıcak kompresler, ayak elevasyonu, istirahat, antiinflamatuar ilaçlar ve gerekli durumlarda pıhtılaşma önleyici ilaçlar ve bazen de antibiyotik uygulaması gerekebilir.
Derin venöz trombozlarda ayak elevasyonu ve pıhtılaşmanın diz üstü bir seviyede olması durumunda mutlaka pıhtılaşmayı engelleyici ilaçlar (antikoagulanlar) kullanılmaya başlanmalıdır. Ağızdan alınan pıhtı engelleyici ilaçların (coumadin) etkisi birkaç gün içinde başlayacağından bu süre zarfında etkisi hemen başlayan düşük molekül ağırlıklı heparinler veya intravenöz heparin kullanımı gerekebilir. Coumadin kullanılırken istenilen antikoagulasyon etkisi INR (PTZ) denilen test ile ölçülür. INR 2.0-3.0 arasında tutulacak şekilde doz ayarlaması yapılır. Başka bir neden yok ise coumadin tedavisine 6 ay kadar devam edilir. Koagulasyona eğilimi olan hastalarda coumadin tedavisine sürekli devam etmek gerekebilir.
Bazı nadir durumlarda cerrahi bir tedavi alternatifi olabilir. Çoğunlukla tıkanıklığın karın içindeki toplar damar bölümlerine de ulaştığı erken evrelerde , pulmoner emboli ihtimalinin arttığı veya PHLEGMASIA CERULAE DOLENS denilen ayağın ileri derecede şişerek neredeyse diğer damarlara baskı yaptığı durumlarda cerrahiden söz edilebilir.
Tekrarlayan akciğer embolilerinde veya akciğer embolisi olasılığı çok yüksek olan DVT li hastalarda ana toplar damar olan VENA KAVA İNFERİOR içine özel pıhtı tutucu filtreler yerleştirilerek akciğer embolisi olasılığı azaltılır.
PULMONER EMBOLİ
DVT sonrasında gelişebilen en önemli ve en tehlikeli komplikasyondur. Çoğunlukla ani başlayan göğüs ağrısı ve şiddetli nefes darlığı ile kendini gösterir. Pulmoner embolilerin neredeyse % 90 bacak toplar damarlarından kaynaklanır. Pulmoner embolide hem reaksiyonel olarak hem de pıhtının mekanik etkisiyle pulmoner arterde ani bir basınç yükselmesi olur. Pulmoner artere kan gönderen sağ karıncık bu ani basınç yükselmesine karşı kan pompalamakta çok zorlanır. Bazen ani sağ kalp yetmezliği ortaya çıkabilir ve bu tedavi edilmesi son derece zor bir durumdur. Adele yapısı sol karıncığa göre çok daha zayıf ve ince olan sağ karıncıkta ortaya çıkan bu ani yetmezlik , pulmoner arterdeki emboli ortadan kaldırıldıktan sonra bile düzelemeyebilir. Bu tür durumların ölümle sonuçlanma olasılığı oldukça yüksektir.
FLEBIT SONRASI SENDROMU ( postphlebitic syndrome)
Venlerde oluşan pıhtıların önemli bir kısmı zaman içinde gerek vücudun kendi pıhtı eritme sistemi gerekse ilaçlarla eriyebilir veya kan sertleşmiş pıhtı bloku içinden kendisine bir yol bularak yukarı doğru akabilir. Pıhtı tamamen eriyip bu damardan dolaşım yine aynı şekilde başlasa bile çoğunlukla damarın bu bölgesindeki kapaklar hasar görmüş olacığı için ilgili bacak hala şiş ve ağrılıdır. Tedbir alınmayan olgularda ayakta renk değişimleri ( koyu kahverengi) ve hatta ciltte ülser gelişimi olabilir.
DERIN VENOZ TROMBOZ (DVT) DAN KORUNULABİLİR Mİ?
DVT den korunmak için DVT için kimlerin risk altında olduğunu bir kez daha tekrarlamakta yarar var.
- Ortopedik sorunlar, hastalık, operasyon v.b. gecirererk uzun süre hareketsiz kalmak zorunda olanlar,
- Pıhtılaşma kolaylığı olanlar ( bazı kişilerin kanlarının bazı kan problemlerinden dolayı daha kolay pıhlışatığını belirtmiştik.
- Yaygın yüzeyel varisleri ve venöz yetmezliği olanlar
- Gebeler
- Sigara içenler
- Şişmanlar,
- Ayakta uzun süre durarak iş yapanlar
- Ayaklarında mantar v.b. nedeniyle enfeksiyoz bir durum yaşayanlar
- Alışmadıkları kadar ağır efor yapanlar
DVT ve PULMONER EMBOLİ TEDAVİSİNDE YENİLİKLER
Yukarıda söz edilen tedavi ve korunma yöntemleri bugün artık tartışılmaz ve tüm dünyada uygulanan yöntemlerdir. DVT tanıları koyulmaya başlandığı yıllardan beri tıkanmaya neden olan pıhtının eritilmesi çalışmalarına hep önem verilmiştir. Ancak gerek komplikasyon oranlarının yüksekliği gerekse başarı oranlarının düşüklüğü nedeniyle bu grup tedaviler standart tedavi grubuna girememiştir. Son yıllarda DVT lerde pıhtıyla tıkanan bölgeye kadar ilerletilen bir ultrasonik titreşimler veren kateter ile pıhtı eritici ilaçların verilmesi 2 yıla kadar olan DVT lerde % 80 lerde bir açılma sağlamıştır ki, rekanalize olamayan DVT lerde bu oldukça önemli bir başarıdır.
