Tiroid hastalıklarına (guatr a) yaklaşım

Tiroid Bezi ve Tiroid Nodüllerine Güncel Yaklaşım (Guatr)

Tiroid Bezi Nedir?

Soluk borusunu bir kalkan gibi saran, boynun ön kısmındaki salgı bezi tiroid bezi olarak adlandırılır. İsmini kalkana benzediği için Latince’den almıştır. Zayıf bedenlerde, ince / narin boyunlu insanlarda yutkunmakla hareketli olarak gözlenebilir.

Vücutta Tiroid Bezi ne iş görür?

Tiroid bezi, vücutta iyot maddesinin tek toplandığı ve iyottan vücut için gerekli hale getirilen hormonların üretildiği yer olup, salgıladığı hormonlar (T3- triiyodotironin ve T4-tiroksin) sayesinde vücuttaki metabolizmayı, daha açık ifade ile vücuttaki tüm hücrelerin çalışmasını düzenler. Bezin az çalışması ve az hormon üretmesi hücrelerin çalışma performansını azaltırken bunun tersi olan bezin çok çalışması yani aşırı hormon üretmesi de hücrelerin aşırı çalışmasına neden olur. Her iki durum da kişiyi hastalandırıcı özelliğe sahiptir ve ilaçla ve / veya cerrahi olarak hekim müdahalesini gerekli kılar.

Peki Guatr ne demektir?

Tiroid bezinin her türlü büyümesine “Guatr” adı verilir. Halk arasında da Guatr Hastalığı olarak adlandırılır. Hastalık tek isim altında toplanmış olsa da biz hekimler için guatr birçok durumu ifade eder ve bunların ayrıntılandırılması, hastalarımızın tedavisi için önem arz eder.

Guatr hastalığı, tiroid bezinin hormon üretmesine bağlı olarak az çalışan tiroidi ifade eden hipotiroidi veya çok çalıştığını ifade eden hipertiroidi ya da normal çalışan tiroid bezini ifade eden ötiroidi olarak üçe ayrılır. Bu ayrım fonksiyonel ayrım olarak da adlandırılır. Tiroid bezinin aşırı çalışması halk arasında zehirli guatr olarak da bilinir.

Guatr ayrıca nodul içermesine göre de ayrımlandırılır. Noduler veya yaygın (diffüz) guatr. Noduler guatrlar da kendi içlerinde tek nodul (soliter noduler guatr) veya birden fazla nodul (multinoduler guatr) şeklinde de ayrılırlar. Bu ayrımlar tedavi yaklaşımlarında farklılıklar olması nedeniyle önemlidir. Yapılan bu ayrımdaki her iki gruptaki durumlar birbirleri ile grift bir halde olabilirler. Örneğin; multinoduler (birden fazla nodülü olan) guatr salgıladığı hormonlar nedeniyle hipotiroidik, hipertiroidik veya ötiroidik olabilir. Dolayısıyla tiroid hastası değerlendirilirken bezin hem fonksiyonuna hem de nodül içerip içermediğine bakılması gerekir.

Guatr Hastaları Hekime nasıl gelirler?

Guatr hastaları hekime değişik şikayetlerle başvurabilir. Çarpıntı (istirahat halinde iken kalp atım hızınınnabzın- dakikada 100 ün üzerinde olması hali), aşırı sinirlilik hali (normalde sinirlenilmeyecek durum karşı- sında aşırı tepki verme), normal beslenmeye ve iştahlı olmaya rağmen kilo alamama ya da aşırı kilo verme halinin bulunması, sıcağa tahammülsüzlük (kışın ortasında pencereyi açıp oturma gibi), kadınlarda sık sık ve miktarı çok adet görme, zaman zaman ishal, nedensiz yere terleme ve ellerde titreme hallerinde biz hekimler tiroid bezinin fazla çalışmasından (hipertiroidi hali) şüpheleniriz. Bunun aksi durumunda hareketlerde ve duygulanmada yavaşlama, isteksizlik, ellerde kuruma, saçlarda donukluk, kolay kırılma ve dökülme, kadınlarda adetin arasındaki periyodun uzaması ve kısa sürmesi nedensiz kilo alma, ses tonunda kabalaşma, uykuya meyil (günde 10-12 saat uyuma ve hala daha uyku isteği) gibi durumlar da tiroid bezinin az çalıştığını telkin eder. Bu şikayetlerin her birinin tek tek olması kendi başlarına anlam ifade etmezken üçünün dördünün bir arada olması tiroid bezinin fonksiyonunun bozuk olduğunu telkin etmeye “Hipotiroidi tanısı koymaya” yeter.

Bu tür hastalara nasıl tanı konur?

Tüm bu durumların ortaya konması kandaki tiroid hormonlarının ölçülmesi ile mümkündür. Serum T3 ve T4 değerleri ile beyindeki hipotalamus denilen kısımdan salgılanan tiroid bezini uyaran hormon olan TSH ölçümleri ile tiroid bezinin fonksiyonu hakkında fikir elde edilir. Tiroid bezinin nodul içerip içermediği, kaç nodul olduğu ve nodüllerin şüpheli olup olmadığı hakkında ultrasonografi bize bilgi verir.

Şüpheli Nodül ne demek?

Burada bahsedilen şüphe, anlaşılabileceği gibi kanser şüphesidir. Her dokuda olduğu gibi tiroid dokusunda da kanser gelişme potansiyeli vardır. Radyasyona maruz kalma, beslenme, genetik faktörler, sigara gibi birçok faktör üzerinde durulsa da genel kanser kavramında olduğu gibi tiroid kanserlerini de ortaya çıkaran herhangi kesin bir neden halen bulunamamıştır. Burada kastedilen şüpheli nodül, tiroid dokusunun fonksiyonundan farklı bir dokunun mevcudiyetini telkin eder ve biz hekimler tarafından kanser olmadığının ispatlanmasını gerekli kılar.

Tiroid sintigrafisi nedir?

Mevcut olan nodüllerin veya tiroid bezinin fonksiyonunu gösteren bir başka test de tiroid sintigrafisidir. İyodun vücutta yalnızca tiroid bezi tarafından tutulması ve radyoaktif iyodun vücuda verilerek tiroid bezinde toplanması ve bunun görüntülenmesi esasına dayanan sintigrafi bize ultrasonografi ile tespit edilmiş olan nodul veya nodüllerin fonksiyonu hakkında bilgi verir. Kanser dokusu tiroidin orijinal dokusu gibi iyodu alıp işleyemediği için sintigrafide bu bölge iyodu tutmayacak ve nodul fonksiyonsuz (soğuk nodül) olarak değerlendirilecektir. Ancak bunun tersi olan fonksiyon görmeyen nodüller kanser demek değildir. Ancak daha derin araştırılmaya gerek olup kanser olmadığının gösterilmesi gerekir.

Guatr Hastalarına Nasıl Yaklaşalım?

Tüm bu bilgilerin ışığında, guatr nedeniyle gelen kişilerde doğru bir değerlendirme için hastalığın başlangıcı, şikayetlerin başlangıcı ve gidişatı öğrenildikten sonra iyi bir muayene sonrası tiroid fonksiyon testleri denilen serum T3, T4 ve TSH seviyelerine bakılarak tiroid bezinin fonksiyonu değerlendirilir. Tiroid ultrasonografisi yapılarak nodul olup olmadığı, tiroid dokusunun ultrasonografik özelliği, nodül varlığı durumunda da nodüllerin şüpheli durumlarının olup olmadığı değerlendirilir.

Yine tiroid sintigrafisi ile mevcut nodullerin fonksiyonlarının değerlendirilmesi gereklidir. Ultrasonografide şüpheli nodülün veya nodüllerin varlığında şüphenin giderilmesi adına, şüpheli bölgelerden ultrasonografi eşliğinde ince iğne ile biyopsi yapılmalıdır.

İnce iğne biyopsi sonucunda hala daha şüphe giderilememişse hastaya cerrahi tedavi önerilir ve ameliyatta şüpheli nodülün olduğu tiroid lobu ya tek başına ya da diğer lobla beraber çıkartılarak ameliyat sonlandırılır.

Guatrın ilaçla tedavisi mümkündür. Özellikle ülkemizde de bazı bölgelerde iyot eksikliğine bağlı gelişen guatrlarda tiroid bezi kozmetik açıdan aşırı boyutlara ulaşmadığı durumlarda iyot tedavisi ve hormon yerine koyma tedavisi verilerek tedavi edilebilir. Guatr ismi birçok hastalığı ve durumu içinde barındırdığı için her durumun tedavisi farklılık arzeder. Bunların ayrıntılarına burada girilmeyecektir.

Guatr ı olan kişiler kime başvurmalıdır?

Guatrı olan kişinin bu konuda deneyimli İç Hastalıkları Uzmanı veya Endokrinoloji Uzmanlarınca değerlendirilmesi en uygun yaklaşım olacaktır. Guatrın 10-15 yıl kadar önce cerrahi tedavisi revaçta iken, 2009 yılı sonunda Amerikan Tiroid Birliği’nce yayınlanan ve 2011 de revize edilen akış şemasına göre ancak şüpheli durumlarda cerrahi tedavi seçeneği gündeme getirilmesi gerektiği bildirilmektedir. Eğer cerrahi tedavi seçeneği kullanılacaksa da bezin tümünün alınması önerilmektedir. Çünkü geçtiğimiz yıllarda yoğun bir şekilde yapılmış olan ve “traşlama” “bir kısım tiroid bezinin bırakılması” gibi cerrahi tedavi yöntemleri nükslerinin yoğun yaşanması nedeniyle artık güncelliklerini kaybetmiştir. Çünkü bırakılan tiroid bezinde yeniden nodül gelişme potansiyeli literatürdeki bazı serilere göre %50 ye kadar çıkabilmektedir. Kimlerde yeniden nodül gelişeceği de önceden kestirilememektedir. Tiroid bezine yönelik ikincil / üçüncül ameliyatlar, ses tellerine giden sinirlerin bu bölgeden geçmesi ve ikincil / üçüncül ameliyatlarda bu sinirlerin ayırt edilip korunmasının güçlüğü hatta zaman zaman da imkansızlığı nedeniyle ameliyatı yapan cerrah için gece kabusu niteliğinde olup, iyi huylu bir durum için hastanın sesini kaybetmesi ve en kötü sonuç ses tellerinin hiç çalışamaması nedeniyle nefes alamama ve boynunda hayat boyu taşıyacağı soluk borusuna delik açılması (trakeostomi) gibi durumlarla karşı karşıya kalabilmesi nedeniyle risk taşımaktadır. Bu sebeplerden dolayı tiroid bezine yönelik gereksiz ameliyatlardan kaçınılmalı, eğer yapmak zaruri ise, kanser şüphesi varsa, ilk ameliyatta sorun çözülmeli, hasta ikincil / üçüncül ameliyatlara maruz bırakılmamalıdır. Hastaların da bu konuda bilinçlenerek iyi araştırma yapmaları ve deneyimli merkezlerce değerlendirilmelerinin yapılmasını talep etmeleri gerekmektedir. Aksi takdirde istenmeyen sonuçlara maruz kalınabilir. Biz de merkezimizde deneyimli ekibimizle guatr hastalarına yaklaşımı en güncel olan Amerikan Tiroid Birliği akış şemasına göre yapmaktayız.

Sağlıklı günler dileriz...