Stres
Kişinin ruhsal ve bedensel sınırlarının zorlanması ile ortaya çıkan bir durumdur. Bireyin çevresi ile olan etkileşiminde uyumunu bozan ve bireyin kapasitesini zorlayan talepler olarak tanımlanır. Stresin fiziksel ve zihinsel olarak olumsuz yanları olduğu kadar, bireyin kendisini keşfetmesine, potansiyelini görmesine ve gelişmesine yardımcı da olabilmektedir. Yapılacak işler ve onlara odaklanmak için hafif bir stres durumunun olmasında fayda olabilmektedir. Dolayısıyla bir miktar stres normal hayat işleyişimiz için gereklidir. Ancak yoğun olarak ve uzun süreli devam eden stresli durum, kişinin psikolojik ve fizyolojik açıdan zarara uğramasına yol açmaktadır.
Stresin etkilerine bakacak olursak;
Bireyin hayattan zevk almasını engelleyebilir.
Çeşitli konularda kararsızlık yaşatabilir.
Öfkeli ve kızgın bir ruh haline yol açabilir.
Bireyde değersizlik, güvensizlik duyguları oluşturabilir.
Stresli durumlarda bireylerde intihara eğilim, kendine zarar verme gibi durumlar ortaya çıkabilir. Yanı sıra stresli zamanlarda bireyler daha fazla yemek yemeye, daha fazla alkol almaya ya da sigara içmeye yönelebilmektedir. Birey, ilk başta kendisi için bunları bir çözüm olanağı olarak görse de ilerleyen zamanlarda baş gösterecek olan sağlık sorunları stres için tek başına bir kaynağa dönüşebilmektedir.
Yeme Davranışı
Yeme davranışı, bebeklik döneminden hayatın son zamanlarına kadar yaşam boyu devam etmekte ve bu süreçte çeşitli durumlardan etkilenmektedir. Yeme davranışı hayatta kalmak için elzem bir olaydır. Bireyin yeme tutumunu ve davranışını etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. İçinde bulunduğu duygusal durum, genetik, çevre, sosyodemografik özellikler, kültürel faktörler ve dini dogmalar, medya ve basın, iştah durumu, zayıflık ya da şişmanlık bu faktörlerden bazılarıdır.◦Yeme davranışı ve yeme işlevi bazı durumlarda yetersiz/aşırı beslenme ve yeme bozukluklarına kadar giden bazı sağlık sorunlarına da yol açabilir. Duygusal durum ile yeme davranışı arasında oldukça güçlü bir bağlantı bulunmaktadır. Bireyin içinde bulunduğu duygusal durum, o bireyin yeme alışkanlıklarını ve dolayısıyla ağırlık kontrolünü de değiştirmektedir. Uzun süreli devam eden stres ve bununla başa çıkamama, ardı ardına uygulanan yanlış diyetler bireyde yanlış beslenme alışkanlıklarının görülmesine sebep olmaktadır. Psikolojik durumun yeme davranışına olan etkisi yalnızca obez ya da fazla kilolu bireylerde değil, ideal vücut ağırlığına sahip bireylerde de görülmektedir.
Duygular ve Yeme Davranışı
Duygular ve yeme davranışına yönelik çeşitli teoriler bulunmaktadır. Bunlardan birincisi "psikosomatik teori"sidir. Bu teoriye göre, bireyler iştah ya da açlık-tokluk gibi uyaranlara karşı değil, duygusal durumlarına karşı yemek yeme eğilimi gösterirler. Bu kapsama giren bireyler ne açlık ne de tokluk hallerini anlayamamaktadırlar. Bu teoriyle benzerlik gösteren bir diğer teori "dışsal yeme teorisi"dir. Dışsal yeme teorisindeki kişiler psikosomatik teoride olduğu gibi içsel bir uyarandan bağımsız yeme davranışına sahiptirler. Dışsal yeme algısı kişiler besinle aynı ortamda iken mevcut olmaktadır. İki teori arasındaki farklılık burada ortaya çıkmaktadır. Dışsal yeme algısında, kişiler besinlerin görünüşü ve kokusu gibi özelliklerinden etkilenmekte ve aşırı yeme eğilimi göstermektedirler. Besinden uzak olduklarında herhangi bir yeme odaklı algıları olmamaktadır. "İçsel dışsal teori"ye göre, anksiyete ve korku gibi durumlar normal vücut ağırlığındaki kişilerde besin alımında azalmaya neden olurken, obezlerde böyle bir durum gerçekleşmediği söylenir. Çünkü obez bireylerde içsel uyaranlara karşı bir duyarsızlık söz konusudur. Kaplan’ın obezite teorisine göre, obez kişiler stresli ve gergin oldukları zamanlarda bu durumlarını bastırmak için aşırı besin tüketme yoluna gitmektedirler. Obezler, açlık hissi ile anksiyete arasındaki farkı ayırt edemedikleri için hem açlığa karşı hem de anksiyeteye karşı yeme eğilimi gösterirler. Lowe ve ark’ın ortaya attığı "kısıtlama teorisi"ne göre, besinlere karşı aşırı bir yeme arzusu ve buna karşılık yememek için gösterilen bilişsel bir çaba görülmektedir. Bu kapsama giren kişiler genellikle çok yediklerinden ya da şişman olduklarından yakınırlar ve bunun önüne geçmek için sürekli yeme davranışlarını kısıtlama yoluna gitmektedirler. Kısıtlama, ihtiyaç kadar değil, ihtiyacın da altında bir miktarda olmaktadır. Uzun süre devam eden aşırı kısıtlayıcı yeme davranışı, bu tutumun bırakılmasının ardından aşırı yeme ataklarına dönüşebilmektedir. Bu tip kısıtlamalar genellikle vücut ağırlığını korumak isteyen ve ağırlık kazanımından kaçınmak isteyen kişilerde görülmektedir. Günlük kaloride azalma sağlayarak kısıtlama yapmaktadırlar. Vücudun stres yanıtları, gerçekleşmesi beklenen ya da gerçekleşmiş olan tehlikelere karşı onlarla başa çıkacak kaynakları yönlendirmek için yüksek derecede adaptasyona uyumludur. Ancak oluşan stres kronik ya da aşırı düzeyde olursa, beklenen stres yanıtları daha uyumsuz şekilde oluşabilmektedir. Aşırı ya da kronik stres hali, beraberinde çok çeşitli hastalıkları ya da bozuklukları tetikleyebilmekte ve şiddetlendirebilmektedir. Travma sonrası stres bozuklukları, anksiyete, depresyon gibi duygudurum bozuklukları oluşabilecek rahatsızlıklardan birkaçıdır. Ya akut hafif seyreden stres ya da uzun süreli kronik stres iştah üzerinde etkili olabilmektedir. Dolayısıyla bu durum besin seçimlerini, besin tüketimini ve seçeceğimiz besin türlerini de etkileyebilmektedir.
Stresin İştah Üzerindeki Akut Etkileri
Canlılar, stres içeren bir olay ile karşılaştığı zaman, kaynakları uygun şekilde yönlendirmek ve sorunla başa çıkma mekanizmalarına en iyi şekilde yardımcı olabilmek için birkaç adım meydana gelmektedir. Akut dönemde iştah düzenlenmesinde, kortikotropin salgılatıcı hormon (CSH), strese yanıt olarak hipotalamusun paraventriküler çekirdeğinin medial parvoselüler bölgesinden sagılanmaktadır. Uyarılmış adrenokortikotropik hormon (ACTH) hipofiz bezinden salınır ve vücutta glukokortikoid salınımına yol açar. Kortikotropin salgılatıcı hormon nöropeptid-Y ve aguti ilişkili peptid nöropeptidlerini engellemek için ayrıca hipotalamusun arkuat çekirdeğinden salınmaktadır. Tüm bu hücresel popülasyon, enerji harcamasının bastırılmasından ve yeme davranışının uyarılmasından sorumludur. Bu nedenle akut stres sonrası salınan kortikotropik salgılatıcı hormon, iştahı engellemektedir. CSH ailesinden olan ürokortin gibi moleküller de iştahı baskılayıcı şekilde rol oynamaktadır. Bu konuda Tanaka ve ark.’ın yaptığı çalışmada CSH ve ürokortinlerin iştahı baskıladığı, besin alımını azalttığı ve özellikle ürokortin-1’in bu konuda daha etkili olduğu gösterilmiştir.
Stresin İştah Üzerindeki Kronik Etkileri
Stresin başlamasını takiben devam eden süreçte kan dolaşımında glukokortikoid seviyeleri yükselmektedir. Periferde, glukokortikoidler, adipoz dokudaki lipoprotein lipaz aktivitesini artırmakta ve vücut yağ depolarının artmasına neden olmaktadır. Lipoprotein lipaz aktivitesi özellikle viseral yağlanmaya neden olmaktadır. Bu sebeple kronik stres durumlarında yükselen glukokortikoid seviyeleri viseral yağ birikimine neden olmaktadır. Yeme davranışı açısından bakıldığında, glukokortikoidler, iştahı uyarmak için hipotalamus üzerinde de etkide bulunmaktadır. İnsanlarda CSH’ın periferik enjeksiyonun, 1 saat sonra besin alımının artışına yol açtığı ve enjeksiyona karşı verilen yanıtın büyüklüğü kadar besin miktarının tüketildiği belirtilmektedir. Glukokortikoidler, iştah düzenleyici birkaç mekanizma ile etkileşime girerek besin alımını uyarmaktadır. Sonucunda AMP ile aktive edilen protein kinaz sinyalizasyonu artar ve oreksijenik peptidlerin aktivitesi uyarılır. Glukokortikoidler, leptin fonksiyonları üzerine de etki etmektedir. Leptinler, normalde iştahı baskılayan ve tokluk oluşturan sinyalleri üretmekle sorumlu bir hormondur. Glukokortikoidler, adipoz dokudan leptin salınımını uyarmakta ancak, bu durum beynin leptine olan duyarlılığını azaltmakta; sonuç olarak leptin direnci gelişmektedir. Bu nedenle glukokortikoidlerin leptin hormonunun anoreksijenik etkilerini azalttığı bilinmektedir. İnsülin, glukokortikoidlerden etkilenen bir diğer düzenleyici hormondur. İnsülin hormonu, besin alımının azaltılması için hipotalamusta etkisini gösterir. Ayrıca glukokortikoidler, pankreastan insülin salınımını uyararak iştah baskılayıcı etki göstermektedir. Ancak kronik şekilde artmış glukokortikoid seviyeleri insülin direncine zemin hazırlamaktadır. Glukokortikoidler, hipotalamusun arkuat çekirdeğindeki nöropeptid-Y ve aguti ilişkili peptid nöronlarını inhibe etmek için insülinin etkinliğini azalmasına neden olur. Glukokortikoidlerin, artmış iştah ve insülin duyarlılığı arasındaki aracı rolü tipik olarak Cushing Sendromlu hastalarda gözlenmektedir. Bu hastalarda aşırı glukokortikoid artışı, iştahta artışa yol açmakta ve kilo alımı ve insülin direnci olabilmektedir. Glukokortikoidlerin stres döneminde iştahı etkileyebilmesini sağlayan diğer bir mekanizma ghrelin hormonuyla olan etkileşimi ile gerçekleşmektedir. Ghrelin hormonu, bağırsaklardan salınan peptid yapıda bir hormondur. Açlık sinyali olarak ve öğün öncesinde yeme eylemini uyarmak için salınmaktadır. Stres durumlarında dolaşımdaki ghrelin seviyeleri artış gösterir. Kronik ya da aşırı stres nedeniyle artan glukokortikoid seviyeleri, dolaşımda ghrelin seviyelerini artırmakta, sonuç olarak ghrelin aracılı NPY ve AGRP seviyelerinde artış görülmekte ve besin alımı artmaktadır. Kronik strese maruz kalmak bazı bireylerde ise tam tersi etki göstermektedir. Yani iştahı baskılamakta ve besin alımını azaltmaktadır. Bu kişiler, özellikle kendi isteğiyle vücut ağırlığını korumak için ölçülü besin tüketen bireylerin aksine, daha kontrolsüz ve ölçüsüz besin tüketen kişilerde gözlenmektedir. Depresyon genellikle iştah azalması ile ilişkilendirilir. Duygusal yiyiciler olarak tanımlanan kişilerin, duygusal olmayan yiyicilere göre daha düşük bazal ghrelin seviyelerine sahip olduğu belirtilmektedir. Düşük bazal ghrelin seviyeleri, duygusal yeme bozukluklarından olan tıkınırcasına yeme bozukluğu ile ilişkilendirilmektedir. Stres kaynaklı artan ghrelin seviyeleri duygusal yiyicilerde besin alımıyla miktarsal bir değişime uğramazken; duygusal olmayan yiyicilerde besin alımıyla hızlıca bazal seviyelere gelmektedir. Bu yüzden, duygusal yiyiciler, duygusal olmayan yiyicilere göre ghrelinin etkisinden dolayı daha lezzetli yiyecekleri tüketme eğilimindedirler.
HPA Ekseninin Gelişimi ve Yeme Davranışı Üzerine Etkileri
Hayat tecrübesi, yaşanan akut ya da kronik stresler, HPA ekseni ve yeme davranışı üzerinde etkili olmaktadır. HPA ekseni ve beslenmeyi düzenleyici yolaklar prenatal dönemde gelişmeye başlar. Rahimde bebeğin zayıf beslenmesi ya da strese maruz kalması, onun uzun dönemli olarak yeme davranışı üzerine ciddi etkilerde bulunmaktadır. Gebelik döneminde aşırı strese maruz kalmak bebeğin HPA ekseninde fonksiyonel bozukluğa yol açabilmektedir. Çocukta duygudurum bozukluklarına karşı duyarlılık, öğrenme ve bellekte bozukluklar, bağımlılık yapan davranışlara yol açan yolaklarda değişiklikler ve ayrıca obezite gibi problemler görülebilmektedir. Doğum öncesinde fetüs, stres etkenlerine karşı oldukça iyi bir şekilde korunmaktadır. Plasenta 11-β hidroksisteroid dehidrojenaz 2 (11βHSD2) olarak bilinen bir madde üretir ve bu madde ile annedeki aktif formdaki glukokortikoidler, inaktif forma dönüştürülür ve böylelikle glukokortikoidlerin fetal dolaşıma ulaşması engellenmiş olur. Aşırı fetal glukokortikoid, 43 kDa ağırlığında büyüme ile ilişkili protein gibi bazı proteinlerin seviyelerini azaltarak bebeğin normal beyin büyümesini ve gelişmesini bozmaktadır. Postnatal dönem için, aşırı glukokortikoid ve stresin etkilerinden koruyan birkaç mekanizma tanımlanmıştır. Annenin varlığı, strese aşırı duyarlı olunan dönemde, bu duyarlılığın hafifletilmesi adına önemlidir. Ancak bu dönemde yenidoğan bebeğin HPA ekseni oldukça savunmasızdır.
Yeme ve Duygular Arasındaki Nöropsikolojik Mekanizmalar-Hedonizm
Yeme davranışının kontrol edilmesi ve homeostazın sağlanması, hormonlar, nörotransmitterler ve hedonik sistem aracılığıyla gerçekleşmektedir. Hedonizm esas olarak hazzı temel almaktadır. Bu esasa göre kişi kendinde haz uyandıran ne varsa ona yönelmektedir. Hedonik yeme ise, kişide haz uyandıran ve yenilmesi zevk olan yiyeceklere karşı oluşan güçlü bir arzu sonucu onları yemesi şeklinde tanımlanabilir. Bu beslenme davranışına sahip kişilerin önceliği yedikleri besinin dengeli bir enerji ve besin öğesi içeriğine sahip olması değil, esas öncelikleri yedikleri yiyeceğin kendilerinde haz duygusunu uyandırmasıdır. Yedikleri besinler bu kişilerde haz duygusunu uyandırmalı, onların damak zevkine hitap etmeli ve mutluluk vermelidir. Davis ve ark.'nın yaptığı bir çalışmada, obez bireyler, beyinde azalmış dopamin düzeylerini telafi etmek amaçlı aşırı yeme davranışına yöneldikleri görülmektedir. Kişilerde dopamin yetersizliğinin mevcut olması, lezzetli yiyecekleri bağımlı derecesinde tüketme durumuna yol açmaktadır. Şeker ve yağ içeriği zengin yiyeceklerin tüketilmesi beyinde dopamin ve opioid salınımını artırdığı bilinmektedir.
Duyguların Yeme Davranışı Üzerine Etkileri
Duygusal durumun kişilerde yeme davranışını nasıl etkilediğine dair farklı görüşler mevcuttur. Bu konuda yapılmış bir çalışmaya göre, üzgün ve mutsuz duygu durumunun mutluluk ve sevinç gibi duygu durumlarına kıyasla yeme eylemini ve besin alımını daha çok tetiklediği görülmüştür. Normal vücut ağırlığına sahip kişiler üzerinde yapılan başka bir çalışmada ise, pozitif duygu durumlarının besin alımı üzerine etkide bulunduğu tespit edilmiştir. Mutluluk, sevinç, minnettarlık, coşku, iyimserlik, sağlıklı yaşam ve duyguları ifade edebilme gibi durumlar pozitif duygu kategorisine girmektedir. Hayal kırıklıkları, üzüntü, mutsuzluk, ihtiyaçların giderilememesi, cesaretsizlik, travmalar, tehlikeler, kayıplar, öfke, depresyon, endişe gibi durumlar ise negatif duygu kategorisine girmektedir.
Duygusal Yeme
Duygusal yeme, negatif duygulara karşılık gelişen ve aşırı yeme eğilimini anlatan bir yeme bozukluğudur. Negatif duygulara karşı gelişen bu aşırı yeme ataklarının obezlerde ve normal vücut ağırlığında olup diyet yapan kişilerde olduğu gösterilmiştir. Aynı zamanda duygusal yemenin daha çok kadınlarda gözlendiği bilinmekle beraber, bu kadınlar normal kilolu, fazla kilolu ya da zayıf olabilmektedir. Duygusal yeme, depresyon, anksiyete gibi duygu durumlarına karşılık oluşan ve genellikle normalden daha fazla yemek yeme ile ilişkilendirilen psikolojik boyutlu bir sorundur. Burada aslında ruh halinin kontrol edilmesi amaçlanır. Duygularımızın besin alımı ve iştah üzerine %30-48 oranında etkili olduğu bildirilmektedir. Yeme davranışı üzerinde duygular oldukça etkili olmasına karşın, bu duyguların beslenmeyi nasıl etkilediğini belirlemek oldukça güç olmaktadır. Duygusal yeme durumunda kişiler açlık sinyali gibi fizyolojik ipuçlarına yanıt olarak besin alımı yapabildikleri gibi, psikolojik stres durumlarına karşı da yeme eğilimi gösterebilmektedirler. Yemek yeme gereksinimi duyulduğunda bunun fizyolojik bir istek mi yoksa duygusal bir istek mi olduğunun belirlenmesi önemlidir. Duygusal yeme davranışına sahip kişiler yeme isteğinin fizyolojik ya da duygusal olduğunu ayırt edemezler. Olumsuz duygular fizyolojik mekanizmaları etkileyerek iştahı baskılar ve besin alımını azaltır. Duygusal yiyiciler ise bu olumsuz duygulara yiyerek cevap verirler. Duygusal yeme sorunu, yüksek kalorili ve yüksek yağlı besinleri tüketen, vücut ağırlığında artış görülen kişilerde ve obezlerde muhtemel olarak görülen bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Duygusal yemenin ana öğünlerden ziyade, ara öğünlerde ve gece saatlerinde ortaya çıktığı bulunmuştur. Yenilen yiyecek türleri incelendiğinde, pozitif duygulara sahip kişilerin pizza, biftek, güveç gibi yiyecekleri tercih ettiği; negatif duyguya sahip kişilerin ise daha çok kurabiye, tatlı ve dondurma gibi yiyecekleri yemeye meyilli oldukları görülmüştür.
Duygusal Yeme Mekanizmaları
Stres ya da bazı olumsuz duygu durumları kişilerin besin alımındaki öz kontrolleri üzerinde artırıcı ya da inhibe edici yönde etkide bulunabilir. Yetersiz beslenildiğinde, vücut bu durumu gerçek bir besin sıkıntısı mı yoksa kişinin kendisinin uyguladığı bir besin kısıtlaması mı olduğunu anlamakta güçlük çeker ve açlık modundaymış gibi etkide bulunur. Sonuç olarak oluşan yoksunluk duygusu, diyet yapan kişileri uyguladıkları diyetten vazgeçmelerine karşı daha savunmasız hale getirir. Bu durum özellikle stres dönemlerinde görülmektedir. Stres ya da negatif duygu durumlarının artması diyet yapan kişilerde, diyet yapmayan kişilere göre besin alımlarında daha fazla artışa yol açtığı görülmüştür. Bu yüzden diyet yapmanın duygusal yemenin gelişmesinde bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir. Duygusal yeme diyetten bağımsız olarak da görülmektedir. Ebeveyn uygulamaları çocukların psikolojik ve duygusal gelişimi üzerine etkide bulunur. Bu yolla doğal olmayan duygusal yeme sonradan kazanılmaktadır. Duyguların yeme işlevi üzerine olan etkilerini açıklayan “5 yönlü model” M. Macht tarafından oluşturulmuştur.
5 YÖNLÜ MODEL
1) Besinler tarafından uyarılan duygular, besin seçimini etkiler.
2) Yüksek yoğunluklu duygular, uyumsuz duygusal tepkiler nedeniyle yeme işlevini
bastırır.
3) Uyarılmış ya da yoğun duygular, yeme motivasyonuna bağlı olarak yeme işlevini
etkiler:
a) Kısıtlanmış yeme durumlarında, olumlu ve olumsuz duygular, bozulan bilişsel
kontrol nedeniyle besin alımını artırır.
b) Duygusal yemede olumsuz duygular, besin alımıyla düzenlenme eğiliminde
olduğu için, tatlı ve yüksek yağlı yiyeceklerin tüketiminde artış görülür.
c) Normal yemede, duygular, bilişsel ve motivasyonel özellikler ile uyumlu
olarak yeme işlevini etkiler.
Yeme Bozuklukları
Yeme bozuklukları hem bedensel hem de psikolojik boyutlarıyla zararlı ve yeme davranışının ciddi oranda bozulduğu bir klinik tablodur. Anoreksiya nervoza (AN) ve Bulimiya nervoza (BN) klinikte en sık rastlanan iki türüdür. Yeme bozuklukları özellikle adölesanlarda sık olarak görülmekte ve hayati tehlikeye varan boyutlara da gidebilmektedir. Anoreksiya nervoza, Bulimiya nervoza ve tıkınırcasına yeme bozukluğu ve besin alımından kaçınmacı ve kısıtlayıcı davranışlar içinde olmak önemli psikiyatrik rahatsızlıklar olarak bilinmektedir. DSM IV’e göre yeme bozuklukları nadiren tek başına seyretmekte, genel olarak bu rahatsızlığa psikiyatrik bozukluklar da eşlik etmektedir. Bu bozukluklarda anoreksiya nervozadan bulimiya nervozaya geçiş ya da subklinik sendromlara geçiş yaygın olarak görülmektedir. Adölesan dönemde yaşanan ruhsal, sosyal ve biyolojik değişimler yeme davranışlarının değişmesi için muhtemel ve yeme bozuklukları tablosu için oldukça kritik bir dönemdir. Obezite ve yeme bozuklukları adölesan çağda yaygın olarak görülebilen iki sorundur. Obezitenin tedavisine dair olan endişeler, yeme bozukluklarına davetiye çıkartmaktadır. Yeme bozukluğu gelişen birçok adölesanda obezite yokken, ağırlık kaybı yaşayan bazı gençlerde yeme bozukluğu gelişebilmektedir. Yeme bozukluğu, adölesanlarda obezite ve astımdan sonra en yaygın görülen üçüncü kronik rahatsızlık olarak bilinmektedir. Yeme bozukluğu olan birçok adölesan obez olmamasına karşın, “sağlıklı yemeyi ya da daha sağlıklı olmayı” yanlış yorumlayarak hatalı bazı davranışlara yönelmekte, moda diyetleri denemekte ve bunlar da beraberinde yeme bozukluğunu getirmektedir. Epidemiyolojik çalışmalar, adölesan popülasyonda bozulmuş yeme davranışının prevelansının %14-22 aralığında olduğunu söylerken; Anoreksiya nervoza, Bulimiya nervoza ve tıkınırcasına yeme bozukluğunun görülme yüzdelerini sırasıyla %0.3, %0.9 ve %1.6 olarak bildirmektedir. Kadınlarda %5.7, erkek adölesanlarda da görülme oranının %1.2 olduğu bilinmektedir. Araştırmalar ışığında edinilen bilgilere göre yeme ve kilo bozukluğuna sahip kişilerin, bu rahatsızlıklara sahip olmayanlarla karşılaştırıldığında yürütücü işlevsel bozukluklara sahip oldukları görülmektedir. Fiziksel ve psikolojik işlevlerde önemli derecede bozukluklarla tanımlanan yeme bozuklukları son derece karışık klinik durumlarla açıklanır. Anormal yeme davranışları, vücut şekli için endişeli olma hali ve anormal beden imajı algısı bunlara örnektir. Yeme bozuklukları sadece psikiyatrik bir sorun kaynaklı değildir; ayrıca bireysel faktörler, sosyokültürel faktörler de bu hastalıklar üzerine etkilidir.
Anoreksiya Nervoza ve Bulimiya Nervoza Etiyolojisi
AN patogenezinde sosyokültürel, genetik ve psikolojik birçok faktörün rol oynadığı bilinmektedir. Tüm yeme bozukluklarının etiyolojisinde aslında erken bebeklik döneminde bebek ile annenin ilişkisinin bozukluğundan söz edilmektedir. Genetik etmenler tüm yeme bozukluklarının gelişimine doğrudan ya da dolaylı olarak etki etmektedir. Bu konuda yapılmış aile ve ikiz çalışmaları genetiğin etkin rolünü ortaya koymaktadır. Kişilik özellikleri, duygudurum bozuklukları, kaygı bozuklukları, hipotalamik disfonksiyon gibi yeme bozukluğu riskini artıran durumlar dolaylı olarak etiyolojide rol oynamaktadır. Hastalığın biyolojik boyutuna bakılırsa, iştahı regüle eden mekanizmaların iyi anlaşılması gerekir. Burada 3 önemli sistem karşımıza çıkmaktadır. Beyin sapı ve hipotalamusta bulunan “hipotalamik sistem” gastrointestinal sistemden gelen metabolik belirteçlerle açlık, tokluk ve otonomik nöral aktiviteyi düzenlemekle görevlidir. İkinci sistem olan “drive sistem” ise mezolimbik korteks ve striatumda dağılan bir nöral devre konumundadır. Bu sistem yiyecek bulma ve yeme-ödül mekanizmasını düzenler. Self regulatuar sistem ise iştahın yaşamsal amacını ve değerini yukarıdan aşağıya (topdown) kontrol etmekle görevlidir. Dolayısıyla bu 3 sistemde meydana gelecek herhangi bir değişiklik yeme bozukluklarının gelişmesinde ve sürdürülmesinde rol alır. Öte yandan yeme davranışında meydana gelen bazı bozukluklar vücudu glikozdan yoksun bırakmakta ve beyin bu durumdan olumsuz etkilenmektedir. Özellikle ergenlik döneminde beyin yeniden bir yapılanma sürecinde olduğu için, bu zamanda gelişen bir yeme bozukluğu olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir. Nörokimyasal olarak, noradrenerjik, serotonerjik, dopaminerjik ve opioid nörotransmitter sistemlerle ve kortikotropin salıcı hormon (CTH) gibi nöromodülatör sistemlerle ilişkilidir. Epinefrin ve serotoninin iştahı azalttığı, norepinefrinin ise besin alımını artırdığı bilinmektedir. Yapılan ikiz araştırmalarında AN ve BN için %50-80 aralığında bir genetik yatkınlığın olduğu vurgulanmaktadır. Bu durum hastalığın psikososyal ve çevresel faktörlerinin yanı sıra biyolojik boyutuna da dikkat çekmektedir. Yeme bozukluklarının çok faktörlü olduğu, çoklu nörobiyolojik değişikliklerden etkilendiği belirtilmektedir. Bulimiyadaki tıkınırcasına yeme bozukluğu için serotonin sistemindeki bozukluklardan söz edilmektedir. Hastalıkların epidemiyolojik faktörleri, cinsiyet, yaş, geçmiş psikolojik durum, anne ve baba ile olan bağ, obsesif kompulsif bozukluk, erkenden ortaya çıkmış mükemmelliyetçi davranış tutumu, zayıf olmanın cinsel çekiciliğe atfedilmesi, aile ortamında yaşanan sorunlar, ergenlik yaşı ve kültürel özellikler şeklinde sıralanabilir. Bulimiyalı hastaların incelenmesi ile bu hastaların %30’unun çocuklukta cinsel istismara, %50’sinin ise fiziksel olarak kötüye kullanıma uğradığını saptanmıştır. Bu tür sorunların yaşamın ileriki dönemlerinde yaratacağı psikolojik problemler kaçınılmazdır. Başka bir araştırmada Bcl-1 (glukokortikoid reseptör polimorfizm geni) alelinin normalden düşük seviyelerde olduğunu ve çocukluk döneminde yaşanan cinsel istismar ve fiziksel kötüye kullanım ile ileriki yaşlarda bulimiyanın gelişme riskinin muhtemel olduğunu göstermiştir. Yeme bozuklukları için tek bir faktörden ziyade, çoklu faktörlerin bu hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştırdığı söylenmektedir. Anoreksiya nervoza için özellikle aşırı kaygılı ebeveynler, obsesif bozukluklar, çocukluk çağı beslenme ve uyku sorunlarının olması gibi faktörler etken olabilmektedir. Bulimiya nervoza için ise, çocukluk çağı obezitesi, erken ergenlik yaşı, aşırı alkol kullanımı, cinsellik ve reglden tiksinme, cinsel kötüye kullanım gibi faktörler etken olabilmektedir. Anoreksiya ve Bulimiya nervoza için en çok risk teşkil eden grup ergenler ve genç erişkin kızlardır. Yaş olarak 14-18 yaş aralığına dikkat edilmesi gerekir.
Bu Hastalar İçin Önerilen Tarama Soruları Şunlardır:
Geçen yıl kaç kez diyet uyguladın?
Görüntünden memnun musun? Kendini şişman görüyor musun?
Kilolu olman kendin hakkında nasıl düşündüğünü etkiler mi?
Kilonda bir değişim oldu mu?
Kilo vermek için ya da aşırı yemekten sonra hiç isteyerek kustun mu?
Müshil, idrar söktürücü ya da lavman kullandın mı?
Bu hastalar genellikle hastalığı kabul etmekte ya da bir sorun içinde olduklarını kabul etmezler. Bulimiyalı hastalarda diş kayıpları, orofarenks değişiklikleri, kendi kendini kusturma nedeniyle parmak boğumu aşınması, paratiroid ya da tükürük bezlerinin büyümesinden kaynaklanan şişkin yanaklar ya da serum potasyum düşüklüğü şüphe uyandırabilir.
Klinik Özellikler ve Laboratuvar Teknikleri
Anoreksiya ya da bulimiya nervoza’da; kilo kaybı, hastalığın şiddeti ve morbidite oranı gibi bilgilere ulaşabilmek için tam kan sayımı (anemi sıklıkla görülmektedir), elektrolitler, kan üre nitrojeni, kreatinin, TSH, serbest tiroksin, total protein, albumin, açlık kan şekeri, kusma varsa amilaz, serum fosfat ölçümleri ile EKG mutlaka yapılmalıdır. Her ne kadar anoreksiya hastalarının tipik laboratuvar değişiklikleri olmasa da hipokalemi, hiponatremi, karaciğer fonksiyon testleri yüksekliği, leptin, T3, FSH, LH ve östrojen düzeylerinin beklenen sınırların altında olması, ghrelin, pankreatik polipeptid, TNF-α ve kortizol düzeylerinde yükselme saptanmaktadır. Üç aydan uzun süredir amenore varsa kemik mineral yoğunluğuna bakılmalı, kilo kaybı olan erkeklerde testesteron düzeyi ölçülmelidir. Diüretik, laksatif veya emetikleri kötüye kullananlar için böbrek fonksiyon testleri mutlaka yapılmalıdır. Hastaya uygulanacak laboratuvar tetkikleri korkutmak amaçlı kullanılmamalı ve anormal test sonuçları açıkça anlatılmalıdır. Test sonuçlarının konuşulması hastalığın ciddiyetini küçümseyen, inkâr eden anoreksiya hastalarının durumunu gözden geçirmesi ve ciddiye almasına yardımcı olabilmektedir.
Genel Tedavi Yaklaşımı
Tüm yeme bozukluklarında asıl amaç normal, sağlıklı, kişiye özgü ve sabit bir vücut kilosu elde etmek, anormal yeme davranışlarını kontrol altına almak, dengeli ve sağlıklı bir bilişsel durum oluşturmak, eşlik eden hastalıkları tedavi etmek ve nüksleri kontrol altına almaktır.
Anoreksiya Nervoza
Anoreksiya nervoza, genel olarak besin alımının kısıtlanması, düşük vücut ağırlığı, kilo almaya dair aşırı bir korku hali ve beden imajı için tedirgin olma durumlarının gözlendiği klinik bir tablodur. Yunanca “iştah kaybı” anlamını taşır. Vücut ağırlığını kontrol etmek için, kendini kusturma, laksatif ya da diüretik kullanımı, aşırı egzersiz yapma gibi davranışlara yönelim olmaktadır. Anorektik hastaların temel klinik özelliği, yaşadıkları rahatsızlığı kabul etmemeleri ve tedaviye direnç göstermeleridir. Yemek için kullandıkları tabakları minimum boyutta tutmak, az miktarda yiyeceği tabağa koymak, kalori hesabı yapmak gibi çeşitli obsesif tavırlar içerisine girerler. Bu kişiler genel olarak canlı ve hareketli bir kişiliğe sahiptirler ve aynı zamanda zayıf olmakla beraber akranlarından daha küçük gösterme gibi bazı özellikleri de göze çarpar. Beden ağırlıkları olması gerekenden düşük ya da ağır vakalarda oldukça düşüktür. Düşük vücut ağırlığı (BKİ<17.5) anorektik yetişkinlerde görülmektedir. Anoreksiyanın başlangıç dönemleri genellikle adölesan çağda ya da genç erişkinlikte görülür. Bu rahatsızlık siyahi olan ve olmayan İspanyol popülasyonunda beyaz popülasyondan daha az ortaya çıkmakta ve küresel yaygınlığı Asya ve Orta Doğu bölgelerinde giderek artmaktadır. Anoreksiya iki türde görülür. Bunlardan birincisi, anoreksiyalı kişi tıkınırcasına yedikten sonra yediklerini çıkarır; ikincisi ise kişi burda sadece yemek yemeyi kısıtlamaktadır. Depresyon, anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk, travma kaynaklı bozukluklar ve madde kullanımı gibi birtakım eşlik eden psikiyatrik durumları mevcuttur. Kötüye madde kullanımı kısıtlayıcı alt türe sahip anorektik hastalarda daha az yaygın görülmektedir. Anoreksiyalı hastalar arasında intihara kalkışma riski oldukça yüksek tespit edilmiştir. Hastalığın uzun dönemli seyrinde, hastaların %30-60’ı tamamen iyileşme göstermekte, duygusal olarak gördükleri zararların ve diğer geriye kalan semptomlarının ise %20 oranında iyileştiği 20 yılı aşkın yapılan çalışmalarda belirtilmektedir. Tedavi sonrası hastalığın nüksetme oranı ise %9-52 aralığında değişmektedir. Birçok çalışmada bu oranın en az %25 olduğu bildirilmektedir. Anoreksiya nervozanın yüksek insidansla seyrettiği ve 10 yılda mortalite riskinin %5.6’ya yaklaştığı belirtilmektedir. Ağırlık kaybı, malnütrisyon ve aşırı yeme ile ilgili durumlar medikal komplikasyonlarıdır. Kendini kusturma davranışını gösteren hastalarda tükürük bezi hipertrofisi olabilir ve yüksek serum amilaz seviyeleri gözlenebilir. Hastalarda ayrıca postprandial dolgunluk ve şişkinlik, gastrik boşalmada gecikme görülebilir. Nadiren de olsa, tıkınırcasına yeme durumu bu hastalarda gastrik dilatasyon (genişleme) ile ilişkilendirilmektedir. Dilatasyon, rüptür ile; kusma ise özofagus rüptürü ile sonuçlanabilmektedir. Aralıklarla kabızlık sorunu ve daha nadir olarak ishal gibi durumlar görülmektedir. Bradikardi, hipotansiyon, aritmiler gibi birtakım kardiyak anormallikler de oluşabilmektedir. Tıkınırcasına yeme davranışı gösteren hastalarda özellikle glomerüler filtrasyon hızının zamanla azaldığı bildirilmektedir. 21 yıllık süreçte anoreksiyalı hastaların %5,2’sinde son dönem böbrek yetmezliğinin geliştiği bildirilmektedir. Kemik iliğinin atrofik hale gelmesinden ötürü hemoglobin seviyeleri ve beyaz kan hücrelerinin miktarı azalma eğilimi göstermektedir. Platelet hücre sayısı da düşüklük gösterebilir. Osteoporozis ve kemiklerin kırılmaya yatkınlığı hastaların yaklaşık üçte birinde gelişmektedir.
Ayırıcı Tanı
Diyabet, tiroid hastalıkları, kolitler, inflamatuvar bağırsak hastalıkları, Addison hastalığı, beyin tümörü, duygudurum bozuklukları ve şizofreni gibi durumlar AN ile karıştırılabileceğinden tıbbi muayenede bu hastalıklar dışlanmalıdır.
AN Tedavisi
Yeme bozukluklarının tedavisi multidisipliner bir çalışma ile yürütülmelidir. Bu süreçte psikiyatrist, gastroenterolog, psikolog, diyetisyen ve aile terapisti bu ekibin birer parçası olmalı ve hasta tıbbi, psikolojik, beslenme ve sosyal açıdan değerlendirilmelidir. Yapılacak olan bu değerlendirmede hastanın yararak mı yoksa ayaktan mı tedavi edileceği iyi ayırt edilmelidir. Derin hipotansiyonu ve dehidratasyonu olan, şiddetli elektrolit anormallikleri olan, aritmi ya da şiddetli bradikardisi olan ve intihar riski bulanan bazı hastalar acil yatış için endike olduğu belirtilmektedir. Beden kütle indeksi 15’in altında olanları da yatış yapılması gerektiği söylenmektedir. Yine de acil yatışı olan hastalar için yerleşik bir tedavi protokolü oluşturulmalıdır. AN hastalarının tedavi sonuçları değişkenlik gösterebilir. AN olgularında aile desteği, erken tanı ve tedavi iyi prognozla; kusma, ciddi kilo kaybı, bulimiya, obsesif kompulsif bozukluklar kötü prognozla ilişkilendirilir.
Bulimiya Nervoza
Bulimiya nervoza, aşırı miktarda yiyeceğin tüketilmesinin ardından kişinin kendini kusturarak, laksatif ya da diüretik kullanarak yediklerini çıkarması durumu olarak tanımlanmaktadır. Bulimiya nervoza terimi ilk kez 1979 yılında Russell tarafından kullanılmıştır. Bulimiya nervoza %2’lik görülme oranıyla en çok genç kadınları etkilemektedir. ◦Anorektik hastalarda olduğu gibi bulimiyalı hastalar da kendi vücut şekilleri ve vücut ağırlıkları konusunda aşırı bir endişe halindedirler. Çevresel ve psikolojik faktörler ile genetik faktörlerin etkisiyle yeme bozuklukları oluşmaktadır. Duygudurum bozuklukları bulimiyada yaygın olarak görülür ve madde kullanan bulimiyalı hastalar anorektik hastalardan daha fazladır. Bulimiya nervoza önemli mortalite ve morbidite riski taşıyan ciddi bir psikiyatrik bozukluktur. Bu hastalarda intihar kaynaklı mortalite riski de yüksek seyretmektedir.
Psikiyatrik Tedavi
Bulimiya nervozalı hastalar için en iyi tedavi seçenekleri, beslenme rehabilitasyonu, psikoterapi, komplikasyonları önlemeye yönelik tıbbi tedavi, psikiyatrik komorbiditelerin ve semptomların psikofarmakolojik yönetimi şeklindedir. Genel olarak hastalar ayakta ya da kısmi olarak hastanede tedavi edilmekle beraber; ciddi intihar şüphesi uyandıran ve kontrol edilemeyen kusma, laksatif kullanımıyla sonuçlanmış ağır elektrolit bozuklukları gibi durumlarda hastaneye yatış gerekli olabilmektedir. Hastalığın tedavisinde en ideali multidisipliner bir yaklaşım sergilemek olacaktır.
Bulimia Nervozalı Hastalar İçin Tedavi Hedefleri
Tıkınırcasına yeme davranışının ya da besin alımının kısıtlanmasının durdurulması
Kendini kusturma, aşırı egzersiz yapılması ve laksatif ya da diüretik kullanımının önüne geçilmesi
Eşlik eden psikolojik rahatsızlıkların tedavi edilmesi (depresyon, bipolar bozukluk, madde kullanımı, dikkat eksikliği, hiperaktivite bozukluğu gibi)
Tıbbi sorunların tedavisi (elektrolit bozukluğu, gastrointestinal problemler, diş sorunları gibi)
Beslenme tedavisi bu hastalar için temel hedef olmalıdır. Tıkınırcasına yeme ya da yediklerini çıkartma gibi oldukça hatalı yeme davranışlarının yerine; hastaya özgü planlı ve tutarlı bir diyet modeli oluşturulmalıdır. Hastalar yemek yemenin anlamını ve gerekliliğini normal bir psikolojik çerçevede tolere etmeyi ve yorumlamayı öğrenmelidir. Bilişsel davranışsal terapi, beslenme tedavisine destek olan ve bulimiya nervozalı hastalar için güçlü bir tedavi yaklaşımı olan bir seçenektir. Bulimiya nervozalı adölesan ve çocuklar genellikle özel aile terapisi yaklaşımından faydalanmaktadırlar. Bu terapi yaklaşık 6 ay boyunca sürer ve 18-20 seanslık görüşme gerektirir. Bulimiyalı hastalar için tek bir tedavi yaklaşımı genellikle önerilmemekte; psikoterapi ile beraber yapılan bir ilaç tedavisi en etkili tedavi yaklaşımı olarak görülmektedir.
Diğer Yeme Bozuklukları
Bulimiya nervozanın üçüncü bir alt tipi olarak geçen diğer grup hasta, tıkınırcasına yeme bozukluğu yaşamakta, ancak yediklerini çıkarma ya da telafi etme gibi davranışlara yönelmemektedir. Bu hastalar genelde fazla kilolu ya da obez ya da 30-50 yaş aralığındaki kişilerdir. Bu hastalar için kalori kısıtlaması ve egzersiz gereklidir. Kontrol altına alınamayan olgularda ise tıbbi gözetim şart koşulmakta ve gerekirse cerrahi girişim (bariatrik cerrahi, gastrik by-pass gibi) yapılmalıdır.
Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu
Tıkınırcasına yeme, Amerikan Psikiyatri Derneği tarafından "kısa sürede ve belirli şartlar altında, çoğu kişinin yiyebileceğinden çok daha fazlasını yemek" şeklinde tanımlanmıştır. Yeme eylemi esnasında kişi yemekten kendini alıkoyamaz, adeta kontrolünü kaybetmişçesine yemek yemeyi sürdürür. DSM-IV'e göre tanı konulabilmesi için, tıknırcasına yeme durumunun 6 aydır devam ediyor olması ve haftada en az 2 kez görülmesi gerekir. Tıkınırcasına yeme sendromu, Bulimiya nervozanın yanı sıra obezite ile de ilişkili görülmektedir. Çeşitli çalışmalarda obez hastaların yaklaşık %30'unda bu sendromun olduğu tespit edilmiştir. Obez ve normal kilolu kontrol gruplarıyla karşılaştırıldıklarında, depresyon, anksiyete, kızgınlık gibi psikiyatrik bozuklukların daha sık gözlendiği belirtilmektedir. Özellikle majör depresyon sık görülür.
Gece Yeme Sendromu
Gece yeme sendromu (GYS) ilk kez 1955 yılında Stunkard ve arkadaşları tarafından, ağırlık kaybına dirençli obez hasta gruplarında, obeziteye neden olduğu ya da katkıda bulunduğu düşünülerek, sabah anoreksisi, akşam hiperfajisi ve insomnia ile karakterize bir klinik rahatsızlık olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1999 yılında Birkedvedt ve arkadaşları tarafından “yemek için uykudan uyanma durumu” şeklinde kapsam olarak genişletilmiştir. Gece yeme sendromuna sahip kişiler genellikle gündüz anoreksisisi yaşarlar, kahvaltı öğünlerini atlarlar ve gün içerisinde de yeme istekleri minimum düzeyde seyreder. Ancak sabah öğününün atlanması bu sendrom için bir tanı olmasına karşın; sadece bu sendroma özgü olarak düşünülmemelidir. GYS'nin onlu yaşların sonlarından yirmili yaşların sonlarına kadar sürdüğü, erken yetişkinlik döneminde başladığı ve uzun süre devam ettiği belirtilmektedir. Gece yeme sendromuna sahip annelerin çocuklarıyla gece yeme sendromuna sahip olmayan annelerin çocukları karşılaştırıldığında; gece yeme sendromuna sahip olan annelerin çocuklarının anlamlı olarak diğer gruba göre sendromu taşımaya daha meyilli oldukları görülmüştür. Bu sendromu taşıyan kişiler, günlük alması gereken enerjinin büyük çoğunluğunu akşam saatinden sonra almaktadır ve bariz bir uyku problemi çekmektedirler. Tükettikleri besinler sandviç, ekmek ve şekerleme gibi daha çok karbonhidrat ağırlıklı olmaktadır.
Genel Tedavi Yaklaşımı
◦Genel olarak tedaviler farmakolojik ve farmakolojik olmayan şeklinde ayrılmaktadır.
◦Farmakolojik tedavi kapsamında seretonin geri alım inhibitörleri veya topiramatlar kullanılmaktadır.
◦İlaç tedavisinin etkinliğinin görülebilmesi için en az 1 yıl düzenli kullanımı gerekmektedir.
◦Bunun yanısıra gevşeme terapisi, fototerapi (ışık tedavisi) ve bilişsel davranışsal terapi gibi uygulamalar ile hastaların psikiyatrik klinik durumlarında olumlu gelişmeler gözlenmektedir.
