1. Giriş
Ses cerrahisi “fonocerrahi” terimi, Von Leden tarafından ilk ortaya atıldığından itibaren laringeal patolojilerin ortadan kaldırılarak sesin normalleştirilmesini veya iyileştirilmesini tanımlamaktadır[i]^,[ii]. Patolojinin ortadan kaldırılması ile elde edilen ses normal veya normale yakın olsa da, normal bir sesin toplum veya kişi tarafından kabul edilirliği sorgulanabilir. Sesin “estetik” cerrahisi bu durum dışındaki ses değişimlerini tanımlamaktadır. Hedefi istenen, arzulanan veya güzel kabul edilen sesi elde etmek ya da ulaşmaktır.
Seste estetik terimi ütopik bir isimlendirme gibi algılanabilir ancak varolan cerrahi tekniklerle günümüzde normal sesler değiştirilebilmekte, hedefe uygun veya yakın sesler bu teknik veya bu tekniklerin kombinasyonları ile elde edilebilmektedir. Bu yazı ses güzelliğinin neyi ifade ettiği, tıbbi verilerin bu bakış açısı ile anlamı, cerrahi tekniklerin özellikleri ve başarısını gözden geçirmek üzere hazırlanmıştır.

1.1 Estetik olgusu
Estetik terimi tanım olarak güzelliğin filozofisidir[iii]. Ancak içerisinde karmaşık algısal, psişik ve sosyal dinamikleri de barındırmaktadır. Doğada güzellik ve çekicilik eş seçimi ile ilişkilendirilmekte, türün devamlılığı açısında önemi vurgulanmaktadır[iv]^,[v]. Yazarın 1999 yılında orta yaş grubunda eğitimli 300 birey üzerinde yaptığı yayınlanmamış bir anket çalışması ses ve güzellik arasında dikkate değer veriler sunmuştur. Bireylerin % 95.7 ‘ si sesin güzellik veya çirkinliğinden bahsedilebileceğini belirtmiştir.
Henüz sesin estetiği veya güzelliği ile ilgili geniş bir literatürler dağarcığı mevcut değildir ancak varolan birkaç yazı ve ankete verilen yanıtlar seste estetiğe verilen önemini ortaya koymaktadır[vi]^,[vii]. Kişilerin % 57,3' ü konuşma sesini normal olarak tanımlar iken, % 42.7' si güzel, % 7.3 çirkin, % 2' si çekici bulmakta. Şarkı söyleme sesi sözkonusu olduğunda % 35,3 ‘ü normal, %36' sı güzel, %52.3' ü çirkin, % 14 ü çekici bulduklarından sözetmişlerdir. Konuşma ve şarkı seslerin arasında algısal olarak güzellik ve çirkinlik ve çekicilik kavramlarında anlamlı bir farklılık ortaya çıkmaktadır.
Cinsiyetler açısından tercih edilen sesler arasında da belirgin tanımlar ve farklar bulunmaktadır. Sesin estetiğinden bahseden ilk ve tek literatür çalışması, ses perdesi ile çekicilik arasında doğrudan ilişki olduğunu göstermiştir; özellikle erkekler, bayanlarda ortalama üstü perdelerdeki üretilmiş ses kalitesini tercih etmişlerdir[viii]. Erkek ve kadınların % 80' i kadınlarda melodik bir sesi çekici bulurken; kadınların % 80'i erkeklerin de % 40' ı nefesli ses özelliklerini çekici bulmuştur. Bunların yanında kadınların, %60'ı ince % 40 ı ise kalın sesi kadınlarda çekici bulmuştur. Çekici erkek ses özellikleri incelendiğinde erkeklerin % 80' i kalın sesi beğenirken, kadınların % 64' ü kalın, %32'si tınılı bir sesi tercih etmişlerdir. Olguların % 36,4'ü seslerinin daha farklı olmasını istediklerini belirtmişlerdir.

1.2 Tarihçe
İlk ses düzeltme cerrahisi 1911 yılında, rekürren laringeal sinir paralizisine bağlı disfonide Brunnings' in tanımladığı enjeksiyon teknikleri ile başlamaktadır[ix]. 1915 yılında Payr yine paralitik disfonide ilk laringeal çatı cerrahisini, medializasyon tekniğini tanımlamıştır[x]. Hastalığı tedavi etmenin dışında sesi düzeltme, değiştirme kavramı ve teknikleri Isshiki' den sonra başlamaktadır. Isshiki ses değişimini vokal kordların üç tabakalı yapısını koruyarak larinks çatısı üzerinde yaptığı işlemleri içeren laringoplasti tekniklerini “tiroplasti” adıyla tanımlamış, bu tekniklerin mekanik ve akustik sonuçlarını ve etkinliğini yazdığı kitap ve litatürlerde ispatlamıştır [xi] [xii]. Günümüzde teknikler çeşitli kişisel modifikasyonlarla birlikte standartlarını koruyarak uygulanmaktadır[xiii]^,[xiv],[xv].

Laringeal çatı cerrahisi ELS' ye göre aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır:

Aproksimasyon Laringoplasti

Medializasyon tiroplasti, aritenoid addüksiyonu.

Ekspansiyon Laringoplasti

Lateralizasyon tiroplasti, vocal kord abdüksiyonu

Gevşetme Laringoplasti

Kısaltıcı tiroplasti

Germe Laringoplasti

Krikotiroid yaklaştırma, uzatıcı tiroplasti

Tiroplasti tekniklerinden tip 1, 2 ve 3, organik patolojilerde sesi düzeltmek için kullanılırken, sadece tip 4 gerdirme laringoplasti, diğerlerinden farklı olarak sağlıklı vokal kordları olan olgularda, örneğin transseksüellerde estetik amaçlı olarak sesi inceltip feminizasyon elde etmek amacıyla uygulanmaktadır. Isshiki 1998 yılında bazı profesyonel şarkıcıların, laringeal çatı cerrahisine aday olabileceğine inandığını belirtmiştir[xvi]. 2001 yılında Avrupa Laringoloji Derneği Fonocerrahi Komitesi tarafından ses cerrahisi tekniklerinin, patolojik sesi düzeltme dışında, sesin özelliklerini değiştirme açısından da seçenekler sunabildiği bildirilmiştir³¹. Laringeal çatı cerrahisini destekleyen, ya da yetersizliklerini ortadan kaldıran cerrahi teknikler ile lazer ile ses değiştirme tekniklerinin de literatürde yer aldığı görülmektedir [xvii]^,[xviii].
Varolan teknikler, ses değişimini larinks dokusunun mekaniği üzerinde sağlarken, nadir tanımlanmış teknikler ör. Hyoidoplasti, hava sütunu (akustik tüp) üzerinde cerrahi uygulamalar ile ses kalitesi değişimi sağlamaktadır[xix]. Henüz deneysel aşamada da olsa “akustik ses cerrahisi” düşüncesi şekillenme aşamasındadır.

2. Hasta Seçimi
Hastaların çoğunun seslerinde kısıklık, çatlama ve boğukluk şikayetleriyle başvurduğu gözlenmektedir. Bu yakınmaların dışında ses inceliği veya kalınlığı, yanlış algılanma, tarzla uyuşmayan ses, iş değişikliği – otoriter özellikler taşımama, yakınlarının sesinden şikayet etmesi, kendi sesini farklı hissetmesi, başka bir sese sahip olmak gibi yakınmalara da rastlanmaktadır. Başvuran olgularda organik, fonksiyonel ve psikiyatrik patoloji araştırılmalıdır. Bu araştırmaların yapıldığı olguların çoğunda kişisel deneyimler bu üç alanda da primer bir bozukluk olmadığını göstermiştir.

Başvuran hastalarda ses kalitesi parametreleri tek tek değerlendirilmelidir:

Çatallı ses kalitesi: Diplofonik ses özelliklerini tanımlamaktadır. Diplofonik ses, vokal kordlarda ikiye bölünme sonucunda oluşmaktadır. Bu bölünme, (1) koronal düzlemde midglottik hipertrofik bir patolojinin orta hatta takılı kalarak kordları ön ve arka segmentlere ayırması ile (2) sagital düzlemde temas oluşturmadan sağ ve sol vokal kordların birbirlerinden bağımsız olarak iki farklı vibrasyon oluştutmas ile ortaya çıkmaktadır. Diplofoni, fonasyonun başlangıcında ve fonasyon süresince belirli bir oranında oluşur. Ölçümlerde perdede çiftlemeler, dar band spektrogramlarda subharmonik sinyaller olarak izlenebilmektedir. Diplofonik ses dinleyiciler tarafından kolaylıkla algılanabilen ve hastalık belirtisi özelliği taşıyan bir sestir. Diplofonik ses genel olarak çirkin kabul edilen bir ses özelliğidir.
Zayıf ses, nefesli ton, yumuşak ses: Ses sinyali ve glottik vibrasyonda düzenli sinüzoidale yakın dalga paterni ve spektrogramlarda 1800 Hz üzerindeki harmonik sinyallerde azalma gözlenmektedir. Glottik aralık arttıkça ses nefesliliği ve yumuşaklığı da artmaktadır.
Tam ses, kararlı ton: Tam ses normal seslerde olması gereken bir özelliktir. Glottik kapanma tam olduğu zaman ortaya çıkar, spektrogramlarda ise 1800 Hz. üzerinde yeterli sinyalde harmonikler gözlenir. Tam ses glottik aralığın kapatılması, Reinke boşluğunun ideal sınırlarda ve morfolojide doldurulması ile sağlanmaktadır. Profesyonel bir sanatçının sahne performans başarısı için tam sesi rahatlıkla oluşturabiliyor olması gerekmektedir. Böylece sesini dinleyiciye odaklayabilir.
Melodik ses: Yüksek intonasyon becerisi ve prozodik kullanımı tanımlar. Bayan ve erkeklerde tercih edilen bir ses özelliğidir. Daha çok ses terapisi teknikleri ile elde edilebilirken, ses aralığının ve tam ses özelliklerinin cerrahi teknikler ile geliştirilmesi melodik özellikleri arttırır.
Tınılı ses: Glottik vibrasyonun etkinliği ve kapanma kalitesi arttıkça, karşı taraftaki dinleyici tarafından algılanırlığı da artar. Buna sesin kulağa yakınlığı da denebilir. Ses daha iyi duyulur ve hissedilir. Maksiller ve mandibüler pozisyonlamalar ile hyoid bölgesindeki hava yolu değişiklikleri, hem temel frekans hem de ses spektrumunda anlamlı değişikliklere neden olmaktadır. Bu da karşı taraftan sesi algılayan kişiye, duyduğu sesin sahibinin cinsiyet ve beden ebatına dair özellikler sunar. Uzun, geniş ve açık hava kolonu daha kalın spektrumlarda belirgin sinyal özellikleri gösterirken, algılayan için yapılı insan ve erkek cinsiyeti hissini arttırmaktadır. Hava yolunun kısalması (larinks elevasyonu, maksillomandibüler retrüzyon), larinks çıkışında daralma (hyoid küçültme) gibi teknikler ses spektrumunda yüksek frekanslarda kuvvetlenme ve kalın frekanslarda sönme yarattığı için seste çocuksuluk veya dişilik algısını arttırmaktadır.
Ses kalitesinde bozukluğa neden olan en önemli faktör sesin pürüzlülüğü ve güçsüzlüğüdür. Amplitüd pertürbasyon indekslerinde bozulma, çoğunlukla nefes kontrolü ve şiddet stabilizasyon bozukluğu ile ilişkilidir. Bozukluk daha çok terapi teknikleri ile düzeltilebilmektedir. Ancak, glottik inkompetansa bağlı olan pertürbasyon bozulmalarında vibratuar kapanmayı arttıran medializasyon teknikleri tercih edilebilmektedir.

Tedavi erişkinlerde uygulanmaktadır. Cerrahi işlemlerin çoğu geri dönüşümsüz teknikler olduğu için, olguların vokal kord gelişimini tamamlamış olması gerekmektedir.
Hasta ile hekim arasında ortak karar sağlanmalıdır. Hastanın ses problemini ayrıntılı ve anlaşılır biçimde anlatması, bazen benzer sesleri örnek göstermesi veya analojilerden yararlanması istenir. Hastanın istekleri ve hedefleri net olarak algılanmalıdır. Örneğin otoriter bir ses özelliği isteyen kişinin aslında ses kalınlığı isteyip istemediği anlatılmalı veya örneklenmelidir. Hastanın yakınları var ise onların algıları da paylaşılmalı ve varolan ve planlanan ses üzerinde konsensus sağlanmalıdır.
Akustik analizler, stroboskopik inceleme, aerodinamik analizler varolan ses özelliğini oluşturan ve tanımlayan parametrelerin çıkartılması için gereklidir. Tedavi planında bu veriler hasta ile paylaşılmalıdır. Hastanın kendi algısı ve hedeflediği ses özellikleri bu bulgularda anlatılmalı ve tedaviyi şekillendirecek bu tıbbi parametreler ör. temel frekans, diplofoni vb., üzerinde hasta ile birlikte çalışılmalı ve hastanın hedefe gerçekçi bir biçimde bakması sağlanmalıdır. Bazı durumlarda ses kayıtları üzerinde yapılan değişiklikler kişiye simülasyon programları ile dinletilebilir. Ardından yakınmasının hangi parametre bozukluğu ile ilgili olduğu veya hangi parametrenin değiştirilmesi ile istediği sesin oluşabileceği anlatılır ve değişikliğin ne boyutta olabileceği tanımlanır. Bu konuda da anlaşma sağlanır ise tedavi aşaması planlanmalıdır.

3. Cerrahi Öncesi Hazırlık
Cerrahi tekniğin genel ve kişiye özel olabilecek limitleri tanımlanır ve kişiye karar vermesi için bir süre tanınır. Hastaların bu dönemde ani karar vermesi tercih edilmemektedir, hatta karar aşamasında sık ziyaretler ve muayeneler ile kişinin istekliliği ve uzlaşılırlığı, psikolojik olarak buna hazır olup olmadığı sorgulanabilir.
Ses cerrahisi öncesinde doğal sesin elde edilmesi önemlidir. Bu nedenle rahat kullanımın elde edilmesi ve fonksiyonel disfoninin ya da kas gerilim disfonisinin ortadan kaldırılması istenen sonucu daha da netleştirecektir. Bu da ses terapisi ya da manevralarla elde edilir.
Toplumda laringeal davranış kusurları sıklıkla gözlenebilmektedir[xx]. Tedaviye başvuran hastalarda bu davranış kusurlarına daha sık rastlanmaktadır. Bu hastalar seslerinden beklentileri olduğu için seslerini değiştirmeye çalışıp laringeal davranış kusuru edinmektedir. Çeşitli vokal manevralar ile muayene sırasında doğal modal ses kalitesi elde edilebilir. Özellikle ölçümlerde incelenecek sesler bu manevralar ile elde edilmelidir. Temel frekans belirlenirken olguların belirli bir kısmı sürtone kullanım nedeniyle ince ton üretebilir bu da planlanan tedaviyi olumsuz etkileyebilir. Bu olgularda cerrahi öncesinde doğal, modal temel frekansın elde edilmesi sağlanmalıdır. Sanatçılarda cerrahi işlem öncesinde alt ve üst ses sınırları belirlenmelidir.

4. Cerrahi Teknikler

4.1 Vokal kord epiteli ve bazal zarda uygulanan cerrahi işlemler
Vokal kord epiteli ve altındaki bazal zar tabakası vokal kord vibrasyonu ve akustik dinamikler açısından önemlidir. Her iki tabaka gevşek ve düşük visköz özellikteki Reinke tabakasını örtmekte ve sınırlandırmaktadır. Bazal zar Reinke dokusunu mekanik olarak sıkılaştıran temel tabaka özelliği taşımaktadır. Bu tabakanın kalınlaşması, homojenitenin kaybı ya da gevşemesi heterojeniteye neden olarak vibrasyon kalitesini, dolayısıyla sesi belirgin derecede etkilemekte ve bozmaktadır. Kalınlaşma, homojenite kaybı veya gevşeme vokal kord ortasında yer aldığında, vibrasyon sırasında koronal ayrışmaya neden olarak diplofonik ses kalitesinin oluşumuna neden olmaktadır. Tabakadaki heterojenitenin cerrahi işlemle çıkartılması sesteki pürüzlülüğü ve diplofonik ses özelliğini ortadan kaldırmaktadır. Standard mikrolaringoskopi ile eksizyon teknikleri bu tedavide etkilidir.

4.2 Kordotomi tekniği ile germe
Reinke tabakası da vokal kord patolojisine eşlik ediyor ise bu teknik uygulanır. Kordotomi vokal kordun orta uzun eksenine paralel, medial 1/3 lateralinden yapılır. Epitel dokusu bazal zar ile birlikte kesilir ve medial ya da lateral traksiyon ile kordun medial vibratuar segmenti gerginleştirilir. İstenen gerginlik elde edildikten sonra Reinke dokusuna dokunulmadan veya Reinke dokusu da redükte edilerek yapıştırma veya sütür stabilizasyonu sağlanır. Kullanılan sütür materyalleri yuvarlak iğneli, absorbe olabilen malzemelerden tercih edilmelidir. Ses pürüzlülüğünü azaltmada, diplofonik ses özelliğini ortadan kaldırmada ve 10 Hz. altındaki ses inceltmelerinde uygulanmaktadır.

4.3 Lazer germe
Epitelin yüzey tabakasında hafif derecede deformasyonu olan ve perde yükselmesi gereken olgularda uygulanmaktadır. CO2 lazer ile geniş nokta kullanılarak 1-4 watt ile bilateral kordların laringeal inlete bakan epitel tabakası soyulur. Bu işlem dermabrazyon tekniğine benzemektedir. Ardından doz değiştirilmeden epitel tabakası altında ortaya çıkan bazal zar tabakası lazer ile yüzeyel geçilir. İşlem sırasında kolajen büzüşmesi izlenir. Sonra epitel tabakası sekonder iyileşmeye bırakılır. İlk 10 günde doku üzerinde fibrin tabakası oluşumu gözlenir. Onuncu günde ses kullanımı başlatılır.
Bu cerrahi 7-12 hz arasında perde yükselmesi yapmaktadır. Doku esnekliği azaldığı için subglottik basınç bir miktar artarak vibrasyonu oluşturmakta ve bu da sesin parlaklığını ve tınısını arttırmaktadır. Sese metalik ve mikrofonik özellik kazandırmaktadır. Teknik, subepitelyal fibrosisi arttırdığı için deformasyon sürecini yavaşlattığı düşünülmektedir. İşlem erkeklerde daha başarılı sonuçlar vermektedir. İşlemin sık gözlenen yan etkisi sık vokal kordlar üzerinde ara ara ses kalitesinde geçci pürüzlülük yaratan katar oluşumudur. Bol hidrasyon ile bu problemin önüne geçilmektedir.

4.4 Reinke Augmentasyonu
Reinke doku augmentasyonu, Reinke dokusunun kalınlığını arttırarak temel frekansı düşürme ve fibrasyon genliğini arttırmak için uygulanan bir tekniktir. Augmentasyon; injeksiyon (1) ve implantasyon (2) yöntemi ile uygulanmaktadır. Doku içerisine kollagen, hyaluronik asit gibi doku uyumluluğu yüksek materyaller enjekte edilir. Enjekte edilen madde absorbisyon oranı gözününe alınarak geride enjtekte edilen maddeden gereği kadar kalacak miktarda doku içine verilir. Enjeksiyon tekniği homojene yakın bir Reinke augmentasyonu sağlamaktadır.
Enjeksiyon materyallerinin emiliminin yüksek olması nedeniyle fasya implantasyonu özellikle tercih edilir hale gelmektedir [xxi]^, [xxii]. Fasya implantasyonunun glottik yetmezliğe neden olan sulkus vokalis gibi atrofik patolojilerde etkili olduğu gözlenmektedir. Ses kalitesi açısından değerlendirildiğinde, nefesli ses kalitesini tam sese döndürme, kordlarda simetriyi sağlayarak diplofonik ses kalitesini düzeltmede etkilidir. Tam ses oluşumu ile temel frekans düşmekte ve yüksek harmonik dalgalarda enerji artışı sağlamakta bu da dinleyicinin kulağına yakın, parlak bir ses oluşumunu sağlamaktadır. Özellikle sulkus disfonisinde etkili sonuçlar bildirilmektedir.
Reinke dokusunun kalınlığı arttıran bir diğer teknik de aşağıda anlatılan gevşetme laringoplasti teknikleridir. Vokal kord boyunun kısalması Reinke dokusunun kalınlaşmasını da sağlamaktadır. Böylece örtü tabakası esneklik kazanmış olur ve tam ses üretimi kolaylaşır.

4.5 İntralaringeal kas vektörü ve tonus ayarlama teknikleri:
İntralaringeal kaslarda uygulanan girişimler, uygulanan kaslara göre vektör kontrolü, gerilim ve glottik kapanma değişiklikleri yapmaktadır. Miyotomi ve kas veya sinir ablasyon teknikleri, uygulanan kas veya gruplarının gücünün azaltılması ve intralaringeal dengenin istenen ölçüde ayarlanması ile sağlanabilmektedir. Krikotiroid kaslarının denervasyonu veya Botox ile yaratılan kas güçsüzlüğü seste yumuşama, ve intonasyon kaybı sağlamaktadır. Tekniğin kontrolsüz register atlamaları yaşayan ve dinleyici tarafından komik bulunabilen bir sesi tedavi etmede ve modal tonu yerleştirmede etkili olduğu gözlenmektedir.
İzole kas gruplarına yapılan denervasyonlar veya miyotomiler glottik tonus ve vibrasyonu farklı biçimlerde etkilemektedir. Lateral krikoaritenoid kasların izole denervasyonu sert glottal atakların ortadan kalkmasını sağlamakta, bununla birlikte posteriorda, interkartilajinöz bölgede artan glottik aralık sese nefesli – havalı bir ton eklemektedir. Özellikle sert ses özelliğinde erkek hastalarda sesi yumuşatmak amacıyla kullanılabilir. Vokalis kasına uygulanan girişimler gerilim ve taşıyıcı kitle kontrolü sağlamaktadır. Vibrasyona giren örtü tabakasının tabanında gevşeme ve vibratuar kapanma gücünde azalma, kapalılık oranında düşüşe neden olur. Bunun sonucunda seste yumuşaklık, hafif nefeslilik ortaya çıkar. Bu sonucu elde etmek için Botox enjeksiyonları yapılır. Doğrudan vokalis kasına 1 IU Botox enjeksiyonu ile bu sonuç elde edilebilmektedir. Elde edilen sonuç geçicidir ve tekrar gerektirir.

4.6 Larinks çatı cerrahisi
Laringeal çatı cerrahisinde intralaringeal dokular özellikle vokal kordların 3 tabakalı örtü – gövde yapısı korunarak vokal kordların pozisyon ve gerginliği değiştirilir. Larinks çatı cerrahisi teknikleri arasında bu amaçla temel frekans değişimi sağlayan teknikler “anterior laringoplasti” veya “anterior komissür” teknikleri olarak tanımlanmaktadır. Bu tekniklerle vokal kord gerginliğini bozan patolojilerin ortadan kaldırılması, vibrasyona katılan dokuların gerginlik ve esnekliğinin düzeltilmesi, ve ses kalitesinin iyileştirilmesi hedeflenmektedir. Estetik amaçlı en sık uygulanan teknikler temel frekans üzerinde yapılan işlemlerdir. Temel frekans yani sesin inceliği ve kalınlığı ses algısı için en önemli parametrelerdendir. Sesin kadın, erkek, çocuksu özelliklerini yansıttığı kadar kişinin vücut imajının büyüklüğü algısında da önemli bir parametredir.
Temel frekans değişimlerinde cinsiyet algısı en önemli sonuçtur. Bir sesin kadın olarak algılanabilmesi için ortalama temel frekansın 180 Hz üzerinde olması yeterlidir. Sesin erkek algılanabilmesi içinse 140 Hz.' in altında olması yeterlidir[xxiii]^,[xxiv]. Cerrahi tedavi öncesinde kişinin temel frekansı belirlenerek bozuk kullanım var ise terapi ile düzeltilir.

4.6.1 Germe Laringoplasti
Krikotiroid yaklaştırma (Isshiki tip 4 tiroplasti), temel frekansta ortalama 60 Hz' lik yükseltme yapmaktadır. Başarının temel kriteri telefonda sesin bayan algılanması veya kişinin kendisini bayan olarak hissetmesidir. Yazarın tecrübesine göre ses feminizasyonu için gerekli en alt sınır 180 Hz olmalıdır, tatminkar seviye 205 Hz. üzerinde elde edilebilmektedir. Krikotiroid yaklaştırma, lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir. Etkili ve yüksek perde elevasyonu için genel anestezi tercih edilmelidir. Teknik olarak midalar insizyon yapılır, tiroid ala ve krikoid ekspozisyonu sağlanır, ardından krikoid ve tiroid kartilajlar birbirlerine yaklaştırılır. Stabilizasyonda 1/0 absorbe olmayan sütür materyalleri ya da miniplaklar uygulanmaktadır. Tek sütürle uygulanan Lee modifikasyonu küçük bir insizyondan işlemin uygulanmasını sağlar. Daha fazla frekans değişimi elde etmek için tiroid ala inferiorundan 3 mm. lik kıkırdak çıkartılarak hiperaproksimasyon sağlanabilir. Teknik yeterli bir inceltme ve feminen bir tını sağlayamadığı zaman bir yıl sonra mikrolaringoskopi altında lazer glottoplasti tekniği uygulanabilir.

4.6.2 Gevşetme laringoplasti
Gevşetme laringoplasti (Isshiki tip 3) ve modifikasyonu olan pencere anterior komissür gevşetme laringoplasti (PAL) tekniğinde hedef, sesi muskulen hale getirmektir. Ses perdesinde ortalama 64 Hz.' lik düşüş sağlamaktadır. Teknik, lokal sedasyon anestezisi altında intraoperatif ses monitorizasyonu ile yapılır. Tiroid kartilaj seviyesinde 3-4 cm. lik horizontal cilt insizyonu ile tiroid kıkırdağa ulaşılır, anterior komissür yeri belirlendikten sonra romboid şekilli bir pencere açılarak anteiror komissür kıkırdak kompleks ile birlikte posteriora gevşetilir. PAL tekniği ile komplikasyon riskini azaltmak ve daha yüksek stabilizasyon sağlamak mümkündür. Bu teknikte, Isshiki' nin standart tekniğinin aksine tiroid kartilaj stabilite problemi yoktur. Sulkus vokalis gibi asimetrik gerilim yaratan patolojilerde güvenle uygulanmaktadır.

4.6.3 Hyoidoplasti
Hyoidoplasti henüz deneysel aşamada bir tekniktir. Hyoid kemik anteriordan rezeke edilerek hava yolu larinks çıkışında daraltılır. Hyoid seviyesinde hava yolunda daralma sağlamaktadır.Diğer tekniklerden farklı olarak değişiklik harmonik komponentlerde oluşmaktadır. Laringeal hava kolon stimülasyonu ile spektral verilerden yola çıkılarak yapılan ölçümler, laringeal hava kolonu ve çevre dokuların fonasyon sırasındaki temel frekansı belirlemede rol oynadığını göstermektedir.
Temel frekans değerinde ortalama 19 Hz. ve ilk formant frekansında (F1) belirgin artış oluşturmaktadır. Beraberinde tüm formant değerlerinde yükselme yapmaktadır. Bu da glottiste üretilen sesin daha ince frekans spektrumunda yükseltilmesi ve karşı taraftan sesin daha ince tınıda algılanmasını sağlamaktadır.

5. Tartışma
İnsanlar yaşadıkları çevre veya toplumdan izole edilemezler. Kişinin ortam içersindeki kişilik ve fiziksel çekiciliğinin, kazanacağı özgüven ve mutluluğu açısından önemli hatta kaçınılmazdır. Tedavilerin başarısında da bu durumun dikkate alınmasının gerekliliği vurgulanmaktadır[xxv]^{,[xxvi],[xxvii]}. Bu durumun olumsuz en uç noktasını sakatlık veya organ kayıpları oluşturmaktadır. KBB literatüründe tanımlanmış ve halen güncelliğini koruyan ve estetik kaygısı belirgin örnek total larinjektomili hastalardır. Birçok tedavi, örneğin organ koruma, parsiyel larinjektomi, adjuvan tedaviler estetik kaygıların yarattığı motivasyonla ortaya çıkmıştır[xxviii]^,[xxix]. Bu durum görsel bir fiziksel yapıyı anlatmaktadır, ancak duruma akustik boyutundan bakıldığında durum biraz daha farklıdır.
Sesin Estetiği, genel laringoloji uygulamalarında alışılmış bir terim değildir. Hatta laringoplastik cerrahi tekniklerini tamnımlayan ve sınıflayan Isshiki N.'nın bir plastik cerrah olmasına bile “estetik” ile “ses” terimlerini birleştirmemiştir [xxx]. Şu anda ses hastalıkların tedavisine yönelik cerrahi bölge veya işlemleri tanımlayan terimler tercih edilmektedir örneğin, tiroplasti, larigoplasti, fonocerrahi vb. Bunlar arasında fonocerrahi terimi ses cerrahisinin tüm tekniklerini içermektedir[xxxi]. Ancak işlemler ve terminolojiler hastalıklı seslerin düzeltilmesini ya da tedavisini hedefleyip tanımlar iken, sesinden memnun olmayan ya da daha güzel bir ses beklentisi olan kişilerde açıklayıcı olamayabilmektedir. Zira teknikler hastalıkların düzeltilmesini hedef almakta ve çoğunlukla larinksin en önemli mekanik dokusu olan vokal kordların kapanma kalitesi, gerilim ve pozisyonunu düzeltici işlemleri içermektedir. Her ne kadar bu teknikler ses üzerinde belirgin değişiklikler yapmakta ise de özellikle belirli ses özelliklerini değiştirecek hatta bunları normal dokular üzerinde de uygulanabilirliğini sağlayabilecek yani “saf akustik hedef”leri içeren özellikler taşımamaktadır. Bununla birlikte normal veya normalleştirilmiş bir sesin güzelliği tartışılmamıştır.
“Sesin güzel” liği fikir olarak tıbbi profesyonel camiada oluşmamışsa da toplumda bu imaj zaten mevcut halde durmaktadır. Özellikle Türk toplumunda gündelik yaşamda sesin güzelliğinden sıklıkla bahsedilmektedir. Herhangi bir durum sıfat olarak “güzelliği” beraberinde barındırdığında “güzelliğin filozofisi” olan “estetik” terimini kendiliğinden ortaya çıkartmaktadır. “Seste estetik” terimi kullanılmaya başlandığında tanımın toplumda birçok şeyi ifade ettiği gözlenmektedir.
Normal yapıdaki vokal kordlar, infra ve supraglottik sistemler her ne kadar ideal bir morfolojide ve olsa bile her zaman aynı sesi üretmeyebilir. Bu kullanım tarzları ile de değişebilmektedir. Kişilerin davranış farkları hatta kullandıkları dil özelliklerinde bile sistemin davranışı değişebilmekte dolayısıyla mekanik-aerodinamik özellikler değişmekte bu da farklılaşabilen ya da edinilmiş bir ses olarak karşımızı çıkmaktadır. Ses kişilik özellikleri ve anlık duygusal verileri de taşımaktadır[xxxii].
Tıbbi anlamda güzel ses normal ses ile bütünleştirilmektedir. Zira normal çalışan bir sistemden oluşan ses kalitesi düzenli parlak, rahat özellikler taşımaktadır. Genellikle toplumun genelinde beğeni kazanan elit perfomans gösteren sanatçılarda yapılan incelemeler tüm sistemin normal ve ideal kullanımını tanımlar iken bu sistemi bozan şeyler problem olarak tanımlanmaktadır. Bu durum sağlıklı bir ses teline ve bunu harekete geçiren fizyolojik sınırlarda çalışan solunum sistemine ve genel ortalama boyutlarında rezonans sistemi ve rahat kullanım sonucunda ergonomi problemi olmadan çalışan bir sesten bahsedilmektedir. Aslında sağlıklı bir sistem normal bir ses üretir ve bu da sağlıklıdır: Ancak temel sorun bu ses gerçekten güzel midir ?
Kişilerin kendi algısı ile ses profesyonellerinin ölçüm ve algıları arasında farklar ortaya konmaya başlamıştır. Subjektif ses algısı ile profesyonel ortamlardaki ölçümler arasında farkların berligin olduğu farkedilmiştir.[xxxiii]
Kliniklere ses değişikliği ile başvuran olguların güzel ses ile ilgili taleplerin daha çok idealize edilmiş tanınmış bir kişinin ses özelliklerini kazanma yönünde olduğu gözlemlendi. Bu sanatçılar toplumda belirgin sembolleri de taşıyan sanatçılardı. Bunun yanında tanınmış kişiler dışında bazı ses özelliklerinin toplumda yerleştiği, sıfatlaştırılıdığı da gözlenen bulgular arasında idi. Örneğin sesin Davudiliği, maçoluğu, yatak odası ses özelliği vb. Toplumnda bu seslere karşılık kişiler de oldukça net tanımlanabilmekte idi. Davudi ses örneğinde Hasan Mutlucan (kahramanlık türkülerinin nadir icracılarından), yatak odası sesi daha çok laringeal izometerisi ve nefeslik ses kalitesi olan bayan ses sanatlarınından buna en güzel örnek nodülü veya laringeal izometrisi olan sanatçılar (ör. Hülya Avşar). Maço ise düşük projeksiyonlu, pürüzlü monotona yakın ancak sert kullanımı içeren kgd ti 2 a özelliği olan ses özellikleri, mafya sesi ise buna ek olarak kgd tip 2 b, tarzında ventriküler özelikte sesleri tanımlamakta idi.
Sinema ve görsel medyada mafya ses taklitlerinde ventriküler kullanılarak mafya sesi taklit edilmekte, kaygılı bir kişinin sesi taklit edildiğinde ses güçsüzleştirilmekte ve nefesliliği arttırılmaktadır. Kendinen emin bir ses, patron sesi ise parlak projeksiyonu yüksek, düzgün artikülasyonlu iken, kötü işlere bulaşmış bir patronda ise projeksiyon düşürülerek kgd tip 3 tarzında kullanım özellikleri taklit edilmektedir.
Benzer tarzı sadece yerel algılarımızda değil, dışarıda laringoloji ile uğraşan meslektaşlarımızın yazılarında da görmekteyiz. Nitekim Koufman J 1988 tarihli fonksiyonel disfoniyi tanımlayan yazısında KGD tip 3 tarzında kullanıma örneği Humphrey Bogart ve Lauren Bacall' ın ses kalitelerini örnek göstermiş hatta Bunu Bogart Bacall sendromu olarak ta tanımlamıştır[xxxiv].
Vokal sistemler tüm dokular normal olsa bile herkeste aynı ve ideal şekilde çalışmamaktadır, yani farklı kullanım tazrları ortaya çıkmaktadır. Laringoloji uygulamlarında bu durum oldukça net bir şekilde tanımlanmıştır ve laringeal kullanım tarzları ve oluşturduğu ses özelikleri özellikler organic vokal kord hastalıkları ile olan ilişkisi net bir şekilde ortaya konmuştur[xxxv]

Ancak toplumda normal ses diye tanımlanmış insanlarda da bu kullanım tarzlarının olabileceği ispatlanmıştır. Bu durum normal bir insanın farklı sesleri nasıl taklit edebileceği, hatta herhangi bir farklı kullanımı erken yaşlarda benimseyerek hayatı byounca tercih edip kullanmabileceğini de göstermektedir. Bu durum organik patoloji doğurmadan normal bir ses olarak toplumda da algılanmaya devam edebileceği gibi.
Yazılı basınımızda ise ses ile ilgili sıfatlar inanılmaz boyuttadır. Bir sesin ifade ettiği duyguyu tanımlamak için eklenen sıfatlar çok fazladır (Tablo 1) ancak kişilerde aynı özellikleri ifade edip ettmediği, hatta akustik objekitf farklılıkları olup olmadığı bilinmemtektedir. Hatta bazen talepler sıfatların da üstüne çıkmakta ve belirli bir kişinin sesi gibi olsun gibi.
Seslerin kişi ve toplumda nasıl algılandığı, hissedildiği veya neyi ifade ettiği henüz araştırılmış bir konu olmasa da bazı ses özellikleri coğrafyamızda kişiler tarafından şekillerde tanımlanmakta.
Ses her şekilde değiştirilebilir ve bunun belirgin verisel bir karşılığı da vardır. Ancak algısal anlamda bunun gerçek karşılığı değişkenlik göstermektedir. Dolayısıyla kişiler arasındaki tercihler fazlasıyla göreceli ve değişkenlik içermektedir. Ses estetiğinde temel hedef kişinin sağlığını ve yaşam kalitesini bozmadan temel parametreler üzerinde anlaşarak elde edilebilecek sonuçların paylaşılması ve kişinin öngürdüğü doğrultuda işlemin gerçekleştirilmesidir. Vazgeçme ihtimali nedeniyle önceliği geri dönülebilir cerrahi tedavilerle yapmak (ör: botoks, CTA), işlemleri gerektiğinde uzun süreli aşamalandırmak, aşırıya kaçmadan ve dokuların fazlasıyla korunduğu tedaviler öncelikle tercih edilmelidir.
Tedavi sürecini algılar belirleyeceği için cerrahın akustik konusunda eğitimli ve ses özelliklerini iyi tanımlayabilir olması önemlidir. Kişiye gerektiğinde elde edilebilecek sesi dinleteceği yazılımları kullanabilir. Bu amaçla üretilmiş nadir yazılım mevcuttur. Halen geliştirme aşamasında olsa da laringeal çatı cerrahisinin frekans değişimi tekniklerinde sağladığı veriler başarılıdır.
Ses toplumda “sanat” ve “iç güzellik” gibi derin kavramları da barındırabilmektedir[xxxvi].
Sanat ve iç güzellik gibi yargılar multifaktöryel ve değişkenlik içeren kavramlardır. Zaman ve toplumun değişen değer yargılarından etkilenebilmektedir. Tedavi sözkonusu olduğunda kişinin doğru ve olumlu iletişimini kendi ortamında oluşturabilmesini sağlayacak yöntemler önem kazanma meyilinde olacaktır. Kişinin multluluğu ve beklentilerini doğru tahmin etmek ve algılamak, ve kişiyi yönlendirmek bir hekimin genel tedavi kapsamını zaten oluşturmaktadır. Ancak toplumun veya kendi beklentileri ile yola çıkarak bir tedavi belirlenmesi ve hatta uygulanması bu kişiyi mutsuz edecek ise ciddi bir problem olarak karşımıza çıkacaktır.
N Isskiki' nin de öngördüğü gibi ses cerrahisi artık normal vokal kordlarda ve profesyonellerde uygulanmakta ve henüz sınırlı da olsa etkili bir biçimde kişinin tercihlerini karşılayabilmektedir.Daha az riskli ve komplikasyonu düşük teknikler ve teknolojinin gelişimi ile birlikte normal kabul edilen kişilere ve hatta profesyonellere ses değiştirme operasyonu yapılabilir hale getirebilir. Değiştirilmiş sesler zaman içerisinde popülarize olabilir ve yeni tarzları belirleyebilir.Yeni teknikler, yöntemler ve bilinçlendirme ile ses cerrahisinde akustik ve estetik ses cerrahisi kavramlarının gelişebileceği ve tercih edileceği kanısını korumaktayım.