Ses Terapisi
Prof. Dr. İsmail KOÇAK
12 Haziran 20121508 görüntülenme
SES TERAPİSİNDE ŞAN EGZERSİZLERİNİN KULLANIMI: PERDE YÜKLEME VE TAŞIMA EGZERSİZLERİ
ÖZET
Disfoninin tedavisinde uygulanan ses terapisi teknikleri oldukça başarılı sonuçlar vermekte ancak bu başarı, kişilerin konuşma performansları sınırında kalmaktadır. Şan eğitim sisteminde ise sesin perde kalitesi üzerinde yoğunlaşılmakta ancak disfoninin tedavisinde kullanılmamaktadır. Aslında her iki teknik de vokal performans üzerinde yoğunlaşmakta ve “şarkı söyleme veya şan terapisi” adı altında belirli kliniklerde uygulamalardan bahsedilmesine rağmen literatürde terapinin tekniği ve başarısı ile ilgili birkaç örnek dışında yazı bulunmamaktadır. Bu yazıda şan terapis tekniğini metodolojik olarak sunulmakta ve klinikte tercih edildiği gibi “Perde Taşıma Egzersizleri” olarak isimlendirilmektedir. Paralitik disfoni ve vokal kord nodüllerinin tedavisinde Perde Taşıma Tekniği oldukça başarılı sonuçlar vermektedir.
Anahtlar kelimeler: Ses terapisi, şan eğitimi, disfoni.
GİRİŞ
Ses terapisi hem fonksiyonel hem de birçok organik ses bozukluklarının tedavisinde kullanılan en etkili yöntemlerinden birisidir1,2. Ses terapisinde kullanılan birçok teknik laringeal, supra, infra ve ekstra laringeal kas gruplarının ergonomik ve koordine kullanımını sağlamaktadır, böylece ses ve konuşma organlarının davranış kusurları, motor eksiklikleri veya hiperfonksiyonel durumlarında etkili bir tedavi seçeneği sunmaktadır3. Tarihi süreçte endoskopik ve radyolojik görüntüleme teknikleri ile fonksiyonel patolojilerdeki davranış sınıflamaları, ses ve konuşma rehabilitasyonu sağlayabilecek genel ve spesifik teknikler hem hastalık hem de teknik sınıflamalar bazında artmıştır 4.
Dünyada dil ve konuşma terapisi ile uğraşan birçok terapist, eğitmen ve okul bu teknikleri standartların dışına çıkmadan uygulamakta ve öğretmektedir. Bu süreç içerisinde dil ve konuşma terapistleri toplumda mesleki açıdan önemli bir yer edinmiştir. Dil ve konuşma terapistinin dışında bu organların davranışı ile uğraşan ve yoğun çalışan bir diğer grup ise şan eğitmenleridir. Bu grupta ise davranış modifikasyonları, ses ve artikülasyonun güçlendirilmesi ve dünyanın zengin literatüründeki repertuara uygulanması ve uyarlanması yönünde gelişmesine rağmen, dikkatle incelendiğinde dil ve konuşma terapistlerinin kullandığı tekniklerle benzerliği, sağlıklı vokal kord gereksinimi, teknik ergonomi beklentileri açısından birebir örtüşmektedir. Ancak taşınması gereken bilgi birikiminin farklılığı ve çokluğu, mesleki jargonların tarihsel süreçte uyumsuzluğu, müzikteki notasyon sistemi ve Uluslararası Fonetik Alfabe (UFA) gibi ek bilgi ve tecrübe gerektiren standartların varlığı iki grubun da ortak çalışmasını zorlaştırmaktadır. Ses kullanımı teknik gereksinimleri ile tıbbi profesyonellik anlamında geniş bir dağarcığı gerektirmektedir. Bir ses profesyonelinin günlük hayatta doğal ses kullanımının yanında profesyonel olmayan normal hayattaki bir kullanıcının profesyonele yakın vokal uğraş ve talepleri toplumda önemli bir kesişim bölgesi oluşturmaktadır. Bu nedenle standart kinestetik terapi tekniklerinin ve dile özgü fonetik yapının şan eğitimi öğretileriyle birleştirilmesi mümkündür. Buna yönelik arayışlar ve beklentiler yavaş yavaş literatürde yerini almakta, ilgi çekmekte; ancak beklenen standardizasyon seviyesine ulaşmamaktadır 5. Bu arayış içerisinde kliniğimizde uygulanan şan bazlı kinestetik ses terapileri metodolojik olarak sınıflandırılmış ve perde taşıma egzersizleri adı altında sunulmuştur.
Teknikler
1. Genel-spesifik relaksasyon teknikleri
Kinestetik ses terapisinin en temel tekniklerindendir. Hedef vücuttaki tüm büyük kas gruplarının gevşetilerek, kişinin kaslarını kasma dışındaki aktivitelerinde de kontrol etmesini sağlamak, aşırı gerilim altında fonksiyonu engellenen kas ve kas gruplarının doğal fizyolojik gerilimini sağlamaktır. Relaksasyon genel vücut, boyun ve vokal sistem kaslarında; endoskopik, elektrofizyolojik veya radyolojik görüntüleme altında lokal spesifik bölgelerdeki kas gruplarının hasta tarafından kontrol edilmesiyle sağlanır. Bazen terapistin eksternal manipülasyonları, relaksasyonun hasta tarafında algılanmasını ve kontrolünü kolaylaştırmaktadır6. Perde taşıma egzersizlerinde tüm register ve notalarda relaksasyonu sağlamak gerekmektedir; şayet relaksasyon sağlanamaz ise ses yerleştirmede zorluk kaçınılmaz hale gelir. Zorluk kişiye tanıtılmalı ve buna yönelik stratejiler geliştirilmelidir.
Spesifik relaksasyon bölgeleri, laringeal postürü etkileyen kas gruplarıdır. Masseter, supra ve infrahyoid kaslar, sternokleidomastoid, strep, interkostal, dil ve faringeal kas gruplarıdır7. Relaksasyon, gerilimleri azaltmanın yanında tüm organların nötral pozisyonlarının elde edilmesini sağlar ki bu perde taşıma sisteminin temel baslangıç pozisyonlarını oluşturmaktadır.
2. Akımsız (non-pulmonik) artikulasyon egzersizleri
Nefesin kullanılmadığı, sadece artikülasyon bölgelerinin kuvvetli aktivitesi ile oluşan seslerdir. Bu egzersizlerde hedef artikülasyonun belirginliğini arttırmak, bunun yanı sıra nötr pozisyona geri dönüşü sağlamaktır. Teknik, intraoral basınç kontrolünü ve gücünü sağlamaktadır. Özellikle intraoral basınçta rolü olan perioral mimik kasları, dil ve velar kasların algı ve kullanımını kolaylaştırmaktadır. Perde taşıma sisteminde ritmik kullanım uygulamaları artikülasyon becerikliliği sağlamaktadır.
3. Nefes egzersizleri, pulmonik artikulasyon egzersizleri, frikasyon
Nefes egzersizleri, perde taşıma sisteminde standart kinestetik tekniklerle kıyaslandığında daha geniş bir yer kaplamaktadır. Kinestetik tekniklerde abdominal solunum çoğunlukla yeterli görülmesine karşı perde taşıma egzersizlerinde torakal stabilite ve segmenter abdominal solunum teknikleri kullanılmaktadır. Hem torakal stabiliteyi sağlamak hem de abdominal segmentasyona hazırlık için inspirasyon tarzı da egzersizlere eklenmektedir.
3.1. Nefes-inspirasyon egzersizleri: Burundan ve ağızdan alınan olmak üzere iki tipi vardır. Burun inspirasyonunda yavaş ve uzun süreli bir inspirasyon yapılır. Yüz mimikleri mümkün olduğunca gevşetildikten sonra, küçük koklama tarzında nefesler boyun kaslarında bir gerilime sebep olmadan toraks bazal kısımlarına yerleştirilir. Abdominal genişleme kontrol edilir ve sternokleidomastoid kasında gerilim oluşmamasına çalışılır. Alınan nefes bir süre tutulur. Hedef ince perdelerde vokal kord vibrasyonunda ihtiyaç olacak yüksek enerjiyi taşıyacak akışkanı, yani nefesi akciğerde yüksek hacimde tutabilmektir. Oral inspirasyonda hedef ağız açıldığında oluşan supralaringeal gerilimi azaltarak akciğere nefes sağlamaktır. Bu nedenle esner pozisyonda hızla nefes alınır ve serbest bırakılır. Perde taşıma sisteminde nazal inspirasyon uzun ritmik egzersizler olarak belirlenmekte, ancak oral inspirasyon gerilim riski nedeniyle tek veya kısa süreli uygulanmaktadır. Yeni başlayanlar ve amatörlerde perde falsettoya kadar yükseldikçe nefes ihtiyacı artar; yeterli nefes gücüne elde edemez ise sfinkterik kompanzasyon gelişir, intra ve ekstralaringeal kas gerilimi başlar. Pessagio kullanım elde edildiğinde ise tam tersine ses perdesi düştükçe nefes desteğine ihtiyaç artmaktadır. Nihayi olarak kararlı ton tutma ve konuşma tonlarında da nefes desteğinin yüksekliği sağlanmalıdır.
3.2. Nefes-ekspiryum egzersizleri: Fonasyon kalitesi ekspiryum kontrolü ile ilişkilidir. Toraksta yerleşmiş havanın abdominal kaslarla sıkıştırılarak vokal hava yollarından çıkartılması teknik olarak birçok vasyasyon yaratmaktadır. Ekspiryum sırasında hareketlenen abdominal bölge üçe ayrılabilir. Üst rektus (1), alt rektus (2) ve lateral abdominal kaslar (3). Her bölgenin hareketi farklı bir ses kalitesinin elde edilmesini sağlamaktadır. Perde taşıma egzersizlerinde ilk aşamada tüm bölgeler, ileriki aşamalarda ikinci ve üçüncü bölgelerin davranışlandırılmasına çalışılır. Teknik uygulamada her bölge için ritmik egzersizler ve özel bir notasyon sistemi mevcuttur.
3.3. Ekspiryum frikasyon: Hava akımının daraldığı anatomik bölgelerde türbülansın yarattığı bir sestir. Daralmanın olduğu bölgenin, elde edebileceği en gerilimsiz pozisyonda frikatif sesin başlangıç ve devamlılığı sağlanır. Fonetik sistem içinde en kaudal frikasyon bölgesi laringeal artikülasyonun oluşturduğu /h/ sesidir. Egzersizler, tüm frikasyon bölgelerinin ekspiryum desteği ile gerilim yaratmaksızın uzatılması ve ritmik kontrolünü içermektedir. Ritmik kontrolde terapiye özgün notasyon sistemleri yol gösterici olarak kullanılmaktadır.
4. Kombine egzersizler (nazal konsonant ve titreşim-thrill egzersizleri)
Standart terapi tekniklerinde, hava akımının üzerine laringeal vibrasyonun eklenmesi ile elde edilen seslerle yapılan egzersizlerdir (6). Ekspiryum sırasında sağlanan hava akımının laringeal kontrol ile ötümlü hale getirilmesidir. En sık tercih edilen egzersizler. Dudak, Dil ve Velar Titreştirme (DDVT) egzersizleri ve Vokal Siren egzersizlerinden oluşmaktadır.
DDVT egzersizlerinde laringeal rahatlık ve nefes desteğinin otomatik kontrolü sağlanmaktadır, bu nedenle ilk perde ve ton bu egzersizler ile başlatılmaktadır. DDVT egzersizlerinde kişinin fonetogram aralığı içinde ton tutması ya da ince perdelere taşıması sağlanır. Teknikte bir ölçü hastanın nefes desteği kadardır. Stakkato egzersizler tercih edilmez. Perde yükseltme kolaylıkla sağlanabilmekte ve falsetto register oynamaları risksiz bir şekilde kolaylıkla yapılabilmektedir. Bu egzersizler sırasında hastanın nefes desteğini bilinçli bir şekilde arttırarak resonans ve ses yerleştirmesi ile her tonda sesini büyütebileceği, kolaylıkla enerjize edebileceği gösterilmektedir. Bu egzersiz ideal bir ısıtma egzersizidir.
5. İnspirasyon fonasyon egzersizleri
İnspirasyon sırasında glottik vibrasyonu elde eden standart teknikler ses terapistleri tarafından “Yawn Sigh” (İç çekme-esneme) egzersizleri olarak sıklıkla kullanılırken, şan eğitmenleri tarafından nadiren tercih edilmektedir. Her iki grupta da hedef vokal aktivite sırasında supralaringeal aktivitenin minimize veya yok edilmesidir. Yawn sigh tekniği supralaringeal ve supraglottik aktiviteyi düşüren en etkili tekniklerden birisidir (6). İnspirasyon fonasyon egzersizleri “Yawn Sigh” egzersizlerinden türetilmiştir ve perde taşıma sisteminde önemli bir yeri vardır. Ağız açık (oral), ağız kapalı (nazal) olmak üzere iki farklı tarzada uygulanmaktadır. Bu iki tip arasında sesin yerleştirilmesi ve ekspiryumdaki normal tona aktarımları arasında önemli farklar bulunmaktadır. Egzersizlerde hedef legato skalalar içinde inspiratuar kapasite sınırlarında oral inspirasyon fonasyondan başlayarak, nazal kullanıma geçmek ve kişinin kendi perde aralığı içindeki her bir nota ve seste ideal rezonans ve yerleştirme bölgelerini tanımasını ve kullanmasını sağlamaktır.
6. Nazal konsonant egzersizleri
Nazal inspiratuar fonasyon ile yerleştirilen ses, ekspiryum sırasında nazal konsonant egzersizlerine çevirilir. Elde edilen ergonomik rezonans ses önce 2 sonra 3, 5 ve arpeggio skalalarda perde üzerine yerleştirilir. Ölçüyü her bir nefesteki ekspiratuar kapasite belirler. Yüksek perdelerde kapasiteyi arttırmak için torakal nefes tutuş ve abdominal itiş arttırılır ya da yüksek perdeden düşüğe geçen skalalar kullanılır. Kişinin doğal dil yapısına göre ya da oral motor kontrolü geliştirmek için UFA' da ki tüm nazal konsonant sesleri kullanılabilir.
7. Nötral ses [schwa]
Terapinin en önemli aşaması hastanın ilk gerilimsiz sesliyi üretmesidir. Fonetik alfabede “schwa” vokal sistemin gerilimsiz, dinlenme anında çıkarttığı bir sestir (8). Hastanın doğal temel frekansında ses elde edildikten sonra masseter, submental-suprahyoid, infrahyoid kas gruplarının gerilimsizliği ve nötr laringeal pozisyon sağlanır. İlk önce ikili semitonlar ile, sonra nota skalasında, terapinin süreci içinde 2, 3, 5' li aralıklarla “schwa” sesi ve izlenen bölgelerdeki gerilimsizlik her bir perdeye taşınır. Taşıma sırasında özellikle yüksek perdelerde nefes desteği ihtiyacı artar, bu da ekstra laringeal gerilimi ve laringeal pozisyon ve stabiliteyi bozar bu nedenle gerilimler oluşmaya başladıkça abdominal kas gruplarının daha performanslı kullanımı ile nefes desteği arttırılır ve her bir perdede gerilim çözülür ve laringeal stabilite sağlanır.
8. Sesli modifikasyon egzersizleri
Seslilerin oluşumu hava yolunun özellikle de dil kökünün hareket ve pozisyonunu gerektirir; bu da laringeal stabilite ve pozisyonu dolayısıyla davranışını kolaylıkla etkilemekte veya değiştirmektedir. Fonetik sıralamada dil kökü gerilimi /i/ sesinden /u/ sesine doğru gittikçe artmaktadır. Fonetik şablonda köşe sesliler olarak kabul edilen /i/, /a/, /u/ seslerinin terapi sisteminde geçişleri önemlidir. “schwa” sesinden başlayarak gerilimsizliği /i/ den /u/ ya ya da tam tersi yönde uygulayarak yerleşimi sağlamak ve habilitasyonu sesli modifikasyonu olarak tanımlanmaktadır. Hedef akustik açıdan /o/ ve /u/ gibi yüksek harmonikleri yetersiz ve düşük projeksiyonlu seslerin /i/ ve /e/ gibi yüksek projeksiyonlu sesler kullanılarak enerjize edilmesidir. Terapistin bu teknikte oldukça tecrübeli olması gerekmektedir çünkü istenen sesi çok iyi tanıması ve ek pozisyonel manipülasyonlar yapması gerekebilmektedir.
9. Kayış (gliding), yerlestirme, odaklama ve projeksiyon egzersizleri
Kayıcı “gliding” sesler yüksek frekans harmonikleri güçlendirerek seslinin parlaklığını ve algılayana yakınlığını arttırmada etkilidir. Kayıcı sesler /y/ ve /w/ sesleridir. Bu sesleri takiben öncelikli olarak /i/ sonra sırası ile /e/, /a/, /o/ ve /u/ ile sesli modifikasyonu seslerine bağlanır. Nefes desteği abdominal güç ile arttırılarak sesin parlaklığı ve projeksiyonu arttırılır. Birçok patolojide sert glottal atakların hakimiyeti seslilerin kolay akışını engelleyebilmekte, bu da perde geçişlerinde özellikle yüksek perdelerde laringeal gerilime neden olmaktadır. Bunu önlemek için önce sesli akışının arttırılması gerekir; bunun için seslilerin başına nefes veya /h/ sesi eklenerek sert başlangıç problemi ortadan kaldırılır. Böylece sesin dinleyiciye odağı ve projeksiyonu sağlanabilir hale gelmektedir. Seslilerin başına /h/ sesinin eklenmesi ile repetetif sesli kombinasyonları elde edilebilir. Ör: hi-hi, hi-he, he-he-hi vb. böylece kesik kesik abdominal nefesin büyük bir hacmi, her bir hecede kullanılarak seslinin kuvveti ve projeksyionu arttırılabilir. Bu vurgu tekniği ile desteklenerek de devam ettirilebilir.
10. Patlayıcı, stakkato, ajilite egzersizleri
Patlayıcı sesler laringeal davranışı indirekt olarak etkilemektedir. İntraoral ve alveolar basınç eşit oranda artar ve bir anda artikülasyon seviyesinde boşalır ve basınç düşer. Laringeal vibrasyon oluşmadığı için vokal kord mukozasında bir etkilenme olmaz; ancak patlayıcı seslerin ardından gelen seslilere postür ve büyük hacmini kaybetmiş ancak hızla geçen bir hava akımı bırakır. Bu da seslilerde istenen bir ses projeksiyonu sağlar. Patlayıcı seslerin varlığı legato egzersizlerin stakkatoya geçişini sağlar. Stakkato egzersizlerde ise tüm plosifler ve bunların ötümlü seslerinde (/b/, /d/, /g/) kısa süreli projeksiyon becerisini sağlar. Stakkato seslerin 2, 3 ve 5' li notasyon sistemi içinde kullanılması ajilite egzersizlerine geçişi sağlar.
11. Rejister tanıma egzersizleri
Tüm perde taşıma egzersizlerinde alt sınır en düşük register olan “fry”, en üst sınır ise hastanın ulaşabileceği en yüksek falsetto sesi olarak belirlenir. Kişinin bu registerleri tanıması sağlanmalıdır. Tüm egzersizler bu aralık içinde yapılır; egzersizler schwa frekansı veya orta tonlardan aşağı ve yukarı geliştirilerek üst ve alt sınırlar gerilimi yok edecek biçimde genişletilir.
12. Perde yerleştirme egzersizleri
Perde taşıma tüm sesliler için geçerli bir egzersiz tipidir. Hedeflenen rahat ergonomik ve rezonan vokal davranış hastanın özellikle modal vibrasyon aralığında tek tek veya 2, 3, 5 ve 7' li nota aralıklarında çalıştırılır.
13. Pessagio ve ton tutma egzersizleri
Pessagio, modal ile falsettonun karışımı gibi görünen ve iki register arasındaki keskinliği yumuşatan bir ara register olarak tanımlanabilir. Perde taşıma egzersizlerinde amatör kullanıcılar için pessagio register kullanımı uygulanmayabilir ancak profesyonel hastaların pessagio çalışması hem teknik kalitelerini arttırmak hem de laringeal vibrasyon gerilimini azaltarak vokal kord mukozasını dayanıklı kılmak için gereklidir. Modal sesle üst perdelerde falsetto sınırına ulaşınca hastanın nefes desteği arttırılarak üst rezonans bölgelerde sesi hissetmesi ve bu bölgelerde her bir notada elde ettiği tonu tutması sağlanır. Bu ton daha sonra perde düşürürken değiştirilmeden modal aralığa ve alt sınır olan “fry” rejistere taşınır. Böylece yumuşak geçişli ve oldukça rahat bir ses aralığı ve davranış elde edilmiş olur.
14. Konuşmaya geçiş ve ulama egzersizleri
Dil içindeki tüm sesler doğru yerleşim ve rezonans kaliteleri sağlandıktan sonra sesler kombine edilerek heceler, daha sonra kelime ve cümlelere geçiş sağlanır. Sesin akışını kelimeler arasında bozmamak için ulama egzersizlerinden destek alınır.
15. Spesifik teknikler
Bahsedilen teknik normal bir sesin enerjilenmesi ve kalitesinin arttırılması dışında birçok fonksiyonel hastalıkta da başarılı olmaktadır; ancak spesifik patolojilerde perde taşıma egzersizleri probleme bağlı olarak plan değişimi yaptırabilmektedir.
15.1.Vokal kord paralizisinde perde taşıma tekniğinin uygulaması
Hastanın çıkarabildiği en kalın tonda ses üretmesi sağlanır. Doğru ton yakalanana kadar klasik terapi tekniklerinden (itme-çekme, sert glottal atak, larinks manüplasyonu) yararlanılır. Kalın tonlarda laringeal vibrasyon ve ses elde edildikten sonra larinks pozisyonunu stabitlenir. Bu sırada ekstralaringeal kas gerilimleri azaltılır ve abdominal nefes kulanımı hastaya öğretilir. Böylece hastanın nefesi iterek ses çıkarması engellenir. Doğru nefes desteğinin sağlanması ve laringeal stabilizasyonun elde edilmesi fonasyonda doğru tonun yakalanmasını ve devam ettirilmesini kolaylaştırır. Hastanı çıkardığı kalın ses abdominal nefes desteği ile kuvvetlendirilir. Bu çalışmalar sırasında hastanın kendi davranışını kontrol edebilmesi amacıyla ayna yardımıyla hastaya geribildirim sağlanır. Daha sonra yakalanan kalın tonu hastanın sürdürmesine çalışılır ve sesin süresi uzatılır. Hasta çıkardığı sesin rezonansına odaklandırılır. Bulunan ton rezonan bir kaliteye ulaştıktan sonra 2 saniye süreyle hastanın bu tonu tutması sağlanır. Ardından piyano yardımıyla elde edilen ton birer semiton kalınlaştırılarak ve inceleştirilerek genişletilir. Tonu ince ve kalın tonlara taşırken aynı rezonans hissi korunmaya çalışılır. Çalışmaya önce /m/ sesi ile başlanır daha sonra çalışma ünlü seslerle sürdürülür.
Terapinin ikinci aşamasında aynı işlemler bu kez ince tonlar için yapılır. Hastadan çıkarabildiği en ince tonda ses çıkarması istenir. Çıkan ses larengeal stabilizasyon bozulmadan abdominal nefes desteği ile kuvvetlendirilir ve hasta çıkardığı ince sesin rezonansına odaklandırılır. Hastadan bu ince ve rezonan sesi sürdürmesi istenir. Daha sonra bu ses yine piyano eşliğinde birer semiton kalınlaştırılır ve inceleştirilir. Kalın ve ince semitonlarda ayrı ayrı çalıştıktan sonra her iki tondaki sesler piyanoyla birbirlerine yaklaştırılır. Çalışmalarda düz seslilerden başlanarak yuvarlak seslilere doğru sesli modifikasyonu yapılır.
Terapinin üçüncü aşamasında kalın ve ince tonlar birleştirilir en kalından an inceye, en inceden en kalına perde taşıma egzersizleri yapılır. Legato skalalarla perde taşınır, daha sonra bu ses günlük kullanıma aktarılır.
15.2.Vokal kord nodüllerinde perde taşıma tekniğinin uygulanması
Hedef bayanlarda görülen ve vibrasyona bağlı intrinsik travma sonucunda mukoza hasarına sebep olan laringeal izometri ve glottisteki aralığı kapatarak nodüllerin oluşumunu engellemektir (3). Hastanın çıkartabileceği en kalın perdeden ses üretmesi istenir ve nötr bir laringeal pozisyon belirlenir. Elde edilen ses nazal konsonant ve kombine egzersizlerle pekiştirildikten sonra laringeal stabilite ve rezonan ses yerleşimi korunarak orta tonlara doğru perde taşıma egzersizleri uygulanır ve düşük perdelere ve “fry” rejistere geri dönülür. İkinci safhada laringeal stabilite yine korunarak rezonans yerleşimi daha da yüksek seviyelere taşınarak falsetto sınıra kadar ulaşılır. Birçok hastada falsetto sınır F ve F diyez notalarda elde edilir. Bu bölgede hastanın odağı tamamen rezonans hissi ve yerleştirme üzerine yoğunlaştırılır ve pessagio rejistere geçiş sağlanır. Pessagio ton kalitesi, pozisyon ve rezonans yerleşimi düşük perdede tüm notalara standart legato, stakkato sesli egzersizleri ile taşınarak sesli yerleşimleri tamamlanır. Daha sonra sesli modifikasyonu, artikülasyon kombinasyonları, hece, kelime, ulama ve günlük hayata geçiş egzersizleri ile terapi tamamlanır.
Laringeal izometrinin tedavisi sırasında hastaya akustik tanımlamalar biofeedback yöntemlerle yapılabilir. Taktil, stroboskopi ile görsel, ses analiz cihazları ile görsel akustik ger bildirimlerde bulunulur. Terapi altı seansta tamamlanabilir ve iki yıl süren üç ay aralıklarla ek birer seans etkinleştirici terapiler uygulanır.
ÖZET
Disfoninin tedavisinde uygulanan ses terapisi teknikleri oldukça başarılı sonuçlar vermekte ancak bu başarı, kişilerin konuşma performansları sınırında kalmaktadır. Şan eğitim sisteminde ise sesin perde kalitesi üzerinde yoğunlaşılmakta ancak disfoninin tedavisinde kullanılmamaktadır. Aslında her iki teknik de vokal performans üzerinde yoğunlaşmakta ve “şarkı söyleme veya şan terapisi” adı altında belirli kliniklerde uygulamalardan bahsedilmesine rağmen literatürde terapinin tekniği ve başarısı ile ilgili birkaç örnek dışında yazı bulunmamaktadır. Bu yazıda şan terapis tekniğini metodolojik olarak sunulmakta ve klinikte tercih edildiği gibi “Perde Taşıma Egzersizleri” olarak isimlendirilmektedir. Paralitik disfoni ve vokal kord nodüllerinin tedavisinde Perde Taşıma Tekniği oldukça başarılı sonuçlar vermektedir.
Anahtlar kelimeler: Ses terapisi, şan eğitimi, disfoni.
GİRİŞ
Ses terapisi hem fonksiyonel hem de birçok organik ses bozukluklarının tedavisinde kullanılan en etkili yöntemlerinden birisidir1,2. Ses terapisinde kullanılan birçok teknik laringeal, supra, infra ve ekstra laringeal kas gruplarının ergonomik ve koordine kullanımını sağlamaktadır, böylece ses ve konuşma organlarının davranış kusurları, motor eksiklikleri veya hiperfonksiyonel durumlarında etkili bir tedavi seçeneği sunmaktadır3. Tarihi süreçte endoskopik ve radyolojik görüntüleme teknikleri ile fonksiyonel patolojilerdeki davranış sınıflamaları, ses ve konuşma rehabilitasyonu sağlayabilecek genel ve spesifik teknikler hem hastalık hem de teknik sınıflamalar bazında artmıştır 4.
Dünyada dil ve konuşma terapisi ile uğraşan birçok terapist, eğitmen ve okul bu teknikleri standartların dışına çıkmadan uygulamakta ve öğretmektedir. Bu süreç içerisinde dil ve konuşma terapistleri toplumda mesleki açıdan önemli bir yer edinmiştir. Dil ve konuşma terapistinin dışında bu organların davranışı ile uğraşan ve yoğun çalışan bir diğer grup ise şan eğitmenleridir. Bu grupta ise davranış modifikasyonları, ses ve artikülasyonun güçlendirilmesi ve dünyanın zengin literatüründeki repertuara uygulanması ve uyarlanması yönünde gelişmesine rağmen, dikkatle incelendiğinde dil ve konuşma terapistlerinin kullandığı tekniklerle benzerliği, sağlıklı vokal kord gereksinimi, teknik ergonomi beklentileri açısından birebir örtüşmektedir. Ancak taşınması gereken bilgi birikiminin farklılığı ve çokluğu, mesleki jargonların tarihsel süreçte uyumsuzluğu, müzikteki notasyon sistemi ve Uluslararası Fonetik Alfabe (UFA) gibi ek bilgi ve tecrübe gerektiren standartların varlığı iki grubun da ortak çalışmasını zorlaştırmaktadır. Ses kullanımı teknik gereksinimleri ile tıbbi profesyonellik anlamında geniş bir dağarcığı gerektirmektedir. Bir ses profesyonelinin günlük hayatta doğal ses kullanımının yanında profesyonel olmayan normal hayattaki bir kullanıcının profesyonele yakın vokal uğraş ve talepleri toplumda önemli bir kesişim bölgesi oluşturmaktadır. Bu nedenle standart kinestetik terapi tekniklerinin ve dile özgü fonetik yapının şan eğitimi öğretileriyle birleştirilmesi mümkündür. Buna yönelik arayışlar ve beklentiler yavaş yavaş literatürde yerini almakta, ilgi çekmekte; ancak beklenen standardizasyon seviyesine ulaşmamaktadır 5. Bu arayış içerisinde kliniğimizde uygulanan şan bazlı kinestetik ses terapileri metodolojik olarak sınıflandırılmış ve perde taşıma egzersizleri adı altında sunulmuştur.
Teknikler
1. Genel-spesifik relaksasyon teknikleri
Kinestetik ses terapisinin en temel tekniklerindendir. Hedef vücuttaki tüm büyük kas gruplarının gevşetilerek, kişinin kaslarını kasma dışındaki aktivitelerinde de kontrol etmesini sağlamak, aşırı gerilim altında fonksiyonu engellenen kas ve kas gruplarının doğal fizyolojik gerilimini sağlamaktır. Relaksasyon genel vücut, boyun ve vokal sistem kaslarında; endoskopik, elektrofizyolojik veya radyolojik görüntüleme altında lokal spesifik bölgelerdeki kas gruplarının hasta tarafından kontrol edilmesiyle sağlanır. Bazen terapistin eksternal manipülasyonları, relaksasyonun hasta tarafında algılanmasını ve kontrolünü kolaylaştırmaktadır6. Perde taşıma egzersizlerinde tüm register ve notalarda relaksasyonu sağlamak gerekmektedir; şayet relaksasyon sağlanamaz ise ses yerleştirmede zorluk kaçınılmaz hale gelir. Zorluk kişiye tanıtılmalı ve buna yönelik stratejiler geliştirilmelidir.
Spesifik relaksasyon bölgeleri, laringeal postürü etkileyen kas gruplarıdır. Masseter, supra ve infrahyoid kaslar, sternokleidomastoid, strep, interkostal, dil ve faringeal kas gruplarıdır7. Relaksasyon, gerilimleri azaltmanın yanında tüm organların nötral pozisyonlarının elde edilmesini sağlar ki bu perde taşıma sisteminin temel baslangıç pozisyonlarını oluşturmaktadır.
2. Akımsız (non-pulmonik) artikulasyon egzersizleri
Nefesin kullanılmadığı, sadece artikülasyon bölgelerinin kuvvetli aktivitesi ile oluşan seslerdir. Bu egzersizlerde hedef artikülasyonun belirginliğini arttırmak, bunun yanı sıra nötr pozisyona geri dönüşü sağlamaktır. Teknik, intraoral basınç kontrolünü ve gücünü sağlamaktadır. Özellikle intraoral basınçta rolü olan perioral mimik kasları, dil ve velar kasların algı ve kullanımını kolaylaştırmaktadır. Perde taşıma sisteminde ritmik kullanım uygulamaları artikülasyon becerikliliği sağlamaktadır.
3. Nefes egzersizleri, pulmonik artikulasyon egzersizleri, frikasyon
Nefes egzersizleri, perde taşıma sisteminde standart kinestetik tekniklerle kıyaslandığında daha geniş bir yer kaplamaktadır. Kinestetik tekniklerde abdominal solunum çoğunlukla yeterli görülmesine karşı perde taşıma egzersizlerinde torakal stabilite ve segmenter abdominal solunum teknikleri kullanılmaktadır. Hem torakal stabiliteyi sağlamak hem de abdominal segmentasyona hazırlık için inspirasyon tarzı da egzersizlere eklenmektedir.
3.1. Nefes-inspirasyon egzersizleri: Burundan ve ağızdan alınan olmak üzere iki tipi vardır. Burun inspirasyonunda yavaş ve uzun süreli bir inspirasyon yapılır. Yüz mimikleri mümkün olduğunca gevşetildikten sonra, küçük koklama tarzında nefesler boyun kaslarında bir gerilime sebep olmadan toraks bazal kısımlarına yerleştirilir. Abdominal genişleme kontrol edilir ve sternokleidomastoid kasında gerilim oluşmamasına çalışılır. Alınan nefes bir süre tutulur. Hedef ince perdelerde vokal kord vibrasyonunda ihtiyaç olacak yüksek enerjiyi taşıyacak akışkanı, yani nefesi akciğerde yüksek hacimde tutabilmektir. Oral inspirasyonda hedef ağız açıldığında oluşan supralaringeal gerilimi azaltarak akciğere nefes sağlamaktır. Bu nedenle esner pozisyonda hızla nefes alınır ve serbest bırakılır. Perde taşıma sisteminde nazal inspirasyon uzun ritmik egzersizler olarak belirlenmekte, ancak oral inspirasyon gerilim riski nedeniyle tek veya kısa süreli uygulanmaktadır. Yeni başlayanlar ve amatörlerde perde falsettoya kadar yükseldikçe nefes ihtiyacı artar; yeterli nefes gücüne elde edemez ise sfinkterik kompanzasyon gelişir, intra ve ekstralaringeal kas gerilimi başlar. Pessagio kullanım elde edildiğinde ise tam tersine ses perdesi düştükçe nefes desteğine ihtiyaç artmaktadır. Nihayi olarak kararlı ton tutma ve konuşma tonlarında da nefes desteğinin yüksekliği sağlanmalıdır.
3.3. Ekspiryum frikasyon: Hava akımının daraldığı anatomik bölgelerde türbülansın yarattığı bir sestir. Daralmanın olduğu bölgenin, elde edebileceği en gerilimsiz pozisyonda frikatif sesin başlangıç ve devamlılığı sağlanır. Fonetik sistem içinde en kaudal frikasyon bölgesi laringeal artikülasyonun oluşturduğu /h/ sesidir. Egzersizler, tüm frikasyon bölgelerinin ekspiryum desteği ile gerilim yaratmaksızın uzatılması ve ritmik kontrolünü içermektedir. Ritmik kontrolde terapiye özgün notasyon sistemleri yol gösterici olarak kullanılmaktadır.
4. Kombine egzersizler (nazal konsonant ve titreşim-thrill egzersizleri)
Standart terapi tekniklerinde, hava akımının üzerine laringeal vibrasyonun eklenmesi ile elde edilen seslerle yapılan egzersizlerdir (6). Ekspiryum sırasında sağlanan hava akımının laringeal kontrol ile ötümlü hale getirilmesidir. En sık tercih edilen egzersizler. Dudak, Dil ve Velar Titreştirme (DDVT) egzersizleri ve Vokal Siren egzersizlerinden oluşmaktadır.
DDVT egzersizlerinde laringeal rahatlık ve nefes desteğinin otomatik kontrolü sağlanmaktadır, bu nedenle ilk perde ve ton bu egzersizler ile başlatılmaktadır. DDVT egzersizlerinde kişinin fonetogram aralığı içinde ton tutması ya da ince perdelere taşıması sağlanır. Teknikte bir ölçü hastanın nefes desteği kadardır. Stakkato egzersizler tercih edilmez. Perde yükseltme kolaylıkla sağlanabilmekte ve falsetto register oynamaları risksiz bir şekilde kolaylıkla yapılabilmektedir. Bu egzersizler sırasında hastanın nefes desteğini bilinçli bir şekilde arttırarak resonans ve ses yerleştirmesi ile her tonda sesini büyütebileceği, kolaylıkla enerjize edebileceği gösterilmektedir. Bu egzersiz ideal bir ısıtma egzersizidir.
5. İnspirasyon fonasyon egzersizleri
İnspirasyon sırasında glottik vibrasyonu elde eden standart teknikler ses terapistleri tarafından “Yawn Sigh” (İç çekme-esneme) egzersizleri olarak sıklıkla kullanılırken, şan eğitmenleri tarafından nadiren tercih edilmektedir. Her iki grupta da hedef vokal aktivite sırasında supralaringeal aktivitenin minimize veya yok edilmesidir. Yawn sigh tekniği supralaringeal ve supraglottik aktiviteyi düşüren en etkili tekniklerden birisidir (6). İnspirasyon fonasyon egzersizleri “Yawn Sigh” egzersizlerinden türetilmiştir ve perde taşıma sisteminde önemli bir yeri vardır. Ağız açık (oral), ağız kapalı (nazal) olmak üzere iki farklı tarzada uygulanmaktadır. Bu iki tip arasında sesin yerleştirilmesi ve ekspiryumdaki normal tona aktarımları arasında önemli farklar bulunmaktadır. Egzersizlerde hedef legato skalalar içinde inspiratuar kapasite sınırlarında oral inspirasyon fonasyondan başlayarak, nazal kullanıma geçmek ve kişinin kendi perde aralığı içindeki her bir nota ve seste ideal rezonans ve yerleştirme bölgelerini tanımasını ve kullanmasını sağlamaktır.
6. Nazal konsonant egzersizleri
Nazal inspiratuar fonasyon ile yerleştirilen ses, ekspiryum sırasında nazal konsonant egzersizlerine çevirilir. Elde edilen ergonomik rezonans ses önce 2 sonra 3, 5 ve arpeggio skalalarda perde üzerine yerleştirilir. Ölçüyü her bir nefesteki ekspiratuar kapasite belirler. Yüksek perdelerde kapasiteyi arttırmak için torakal nefes tutuş ve abdominal itiş arttırılır ya da yüksek perdeden düşüğe geçen skalalar kullanılır. Kişinin doğal dil yapısına göre ya da oral motor kontrolü geliştirmek için UFA' da ki tüm nazal konsonant sesleri kullanılabilir.
7. Nötral ses [schwa]
Terapinin en önemli aşaması hastanın ilk gerilimsiz sesliyi üretmesidir. Fonetik alfabede “schwa” vokal sistemin gerilimsiz, dinlenme anında çıkarttığı bir sestir (8). Hastanın doğal temel frekansında ses elde edildikten sonra masseter, submental-suprahyoid, infrahyoid kas gruplarının gerilimsizliği ve nötr laringeal pozisyon sağlanır. İlk önce ikili semitonlar ile, sonra nota skalasında, terapinin süreci içinde 2, 3, 5' li aralıklarla “schwa” sesi ve izlenen bölgelerdeki gerilimsizlik her bir perdeye taşınır. Taşıma sırasında özellikle yüksek perdelerde nefes desteği ihtiyacı artar, bu da ekstra laringeal gerilimi ve laringeal pozisyon ve stabiliteyi bozar bu nedenle gerilimler oluşmaya başladıkça abdominal kas gruplarının daha performanslı kullanımı ile nefes desteği arttırılır ve her bir perdede gerilim çözülür ve laringeal stabilite sağlanır.
8. Sesli modifikasyon egzersizleri
Seslilerin oluşumu hava yolunun özellikle de dil kökünün hareket ve pozisyonunu gerektirir; bu da laringeal stabilite ve pozisyonu dolayısıyla davranışını kolaylıkla etkilemekte veya değiştirmektedir. Fonetik sıralamada dil kökü gerilimi /i/ sesinden /u/ sesine doğru gittikçe artmaktadır. Fonetik şablonda köşe sesliler olarak kabul edilen /i/, /a/, /u/ seslerinin terapi sisteminde geçişleri önemlidir. “schwa” sesinden başlayarak gerilimsizliği /i/ den /u/ ya ya da tam tersi yönde uygulayarak yerleşimi sağlamak ve habilitasyonu sesli modifikasyonu olarak tanımlanmaktadır. Hedef akustik açıdan /o/ ve /u/ gibi yüksek harmonikleri yetersiz ve düşük projeksiyonlu seslerin /i/ ve /e/ gibi yüksek projeksiyonlu sesler kullanılarak enerjize edilmesidir. Terapistin bu teknikte oldukça tecrübeli olması gerekmektedir çünkü istenen sesi çok iyi tanıması ve ek pozisyonel manipülasyonlar yapması gerekebilmektedir.
9. Kayış (gliding), yerlestirme, odaklama ve projeksiyon egzersizleri
Kayıcı “gliding” sesler yüksek frekans harmonikleri güçlendirerek seslinin parlaklığını ve algılayana yakınlığını arttırmada etkilidir. Kayıcı sesler /y/ ve /w/ sesleridir. Bu sesleri takiben öncelikli olarak /i/ sonra sırası ile /e/, /a/, /o/ ve /u/ ile sesli modifikasyonu seslerine bağlanır. Nefes desteği abdominal güç ile arttırılarak sesin parlaklığı ve projeksiyonu arttırılır. Birçok patolojide sert glottal atakların hakimiyeti seslilerin kolay akışını engelleyebilmekte, bu da perde geçişlerinde özellikle yüksek perdelerde laringeal gerilime neden olmaktadır. Bunu önlemek için önce sesli akışının arttırılması gerekir; bunun için seslilerin başına nefes veya /h/ sesi eklenerek sert başlangıç problemi ortadan kaldırılır. Böylece sesin dinleyiciye odağı ve projeksiyonu sağlanabilir hale gelmektedir. Seslilerin başına /h/ sesinin eklenmesi ile repetetif sesli kombinasyonları elde edilebilir. Ör: hi-hi, hi-he, he-he-hi vb. böylece kesik kesik abdominal nefesin büyük bir hacmi, her bir hecede kullanılarak seslinin kuvveti ve projeksyionu arttırılabilir. Bu vurgu tekniği ile desteklenerek de devam ettirilebilir.
10. Patlayıcı, stakkato, ajilite egzersizleri
Patlayıcı sesler laringeal davranışı indirekt olarak etkilemektedir. İntraoral ve alveolar basınç eşit oranda artar ve bir anda artikülasyon seviyesinde boşalır ve basınç düşer. Laringeal vibrasyon oluşmadığı için vokal kord mukozasında bir etkilenme olmaz; ancak patlayıcı seslerin ardından gelen seslilere postür ve büyük hacmini kaybetmiş ancak hızla geçen bir hava akımı bırakır. Bu da seslilerde istenen bir ses projeksiyonu sağlar. Patlayıcı seslerin varlığı legato egzersizlerin stakkatoya geçişini sağlar. Stakkato egzersizlerde ise tüm plosifler ve bunların ötümlü seslerinde (/b/, /d/, /g/) kısa süreli projeksiyon becerisini sağlar. Stakkato seslerin 2, 3 ve 5' li notasyon sistemi içinde kullanılması ajilite egzersizlerine geçişi sağlar.
11. Rejister tanıma egzersizleri
Tüm perde taşıma egzersizlerinde alt sınır en düşük register olan “fry”, en üst sınır ise hastanın ulaşabileceği en yüksek falsetto sesi olarak belirlenir. Kişinin bu registerleri tanıması sağlanmalıdır. Tüm egzersizler bu aralık içinde yapılır; egzersizler schwa frekansı veya orta tonlardan aşağı ve yukarı geliştirilerek üst ve alt sınırlar gerilimi yok edecek biçimde genişletilir.
12. Perde yerleştirme egzersizleri
Perde taşıma tüm sesliler için geçerli bir egzersiz tipidir. Hedeflenen rahat ergonomik ve rezonan vokal davranış hastanın özellikle modal vibrasyon aralığında tek tek veya 2, 3, 5 ve 7' li nota aralıklarında çalıştırılır.
13. Pessagio ve ton tutma egzersizleri
Pessagio, modal ile falsettonun karışımı gibi görünen ve iki register arasındaki keskinliği yumuşatan bir ara register olarak tanımlanabilir. Perde taşıma egzersizlerinde amatör kullanıcılar için pessagio register kullanımı uygulanmayabilir ancak profesyonel hastaların pessagio çalışması hem teknik kalitelerini arttırmak hem de laringeal vibrasyon gerilimini azaltarak vokal kord mukozasını dayanıklı kılmak için gereklidir. Modal sesle üst perdelerde falsetto sınırına ulaşınca hastanın nefes desteği arttırılarak üst rezonans bölgelerde sesi hissetmesi ve bu bölgelerde her bir notada elde ettiği tonu tutması sağlanır. Bu ton daha sonra perde düşürürken değiştirilmeden modal aralığa ve alt sınır olan “fry” rejistere taşınır. Böylece yumuşak geçişli ve oldukça rahat bir ses aralığı ve davranış elde edilmiş olur.
14. Konuşmaya geçiş ve ulama egzersizleri
Dil içindeki tüm sesler doğru yerleşim ve rezonans kaliteleri sağlandıktan sonra sesler kombine edilerek heceler, daha sonra kelime ve cümlelere geçiş sağlanır. Sesin akışını kelimeler arasında bozmamak için ulama egzersizlerinden destek alınır.
15. Spesifik teknikler
Bahsedilen teknik normal bir sesin enerjilenmesi ve kalitesinin arttırılması dışında birçok fonksiyonel hastalıkta da başarılı olmaktadır; ancak spesifik patolojilerde perde taşıma egzersizleri probleme bağlı olarak plan değişimi yaptırabilmektedir.
15.1.Vokal kord paralizisinde perde taşıma tekniğinin uygulaması
Hastanın çıkarabildiği en kalın tonda ses üretmesi sağlanır. Doğru ton yakalanana kadar klasik terapi tekniklerinden (itme-çekme, sert glottal atak, larinks manüplasyonu) yararlanılır. Kalın tonlarda laringeal vibrasyon ve ses elde edildikten sonra larinks pozisyonunu stabitlenir. Bu sırada ekstralaringeal kas gerilimleri azaltılır ve abdominal nefes kulanımı hastaya öğretilir. Böylece hastanın nefesi iterek ses çıkarması engellenir. Doğru nefes desteğinin sağlanması ve laringeal stabilizasyonun elde edilmesi fonasyonda doğru tonun yakalanmasını ve devam ettirilmesini kolaylaştırır. Hastanı çıkardığı kalın ses abdominal nefes desteği ile kuvvetlendirilir. Bu çalışmalar sırasında hastanın kendi davranışını kontrol edebilmesi amacıyla ayna yardımıyla hastaya geribildirim sağlanır. Daha sonra yakalanan kalın tonu hastanın sürdürmesine çalışılır ve sesin süresi uzatılır. Hasta çıkardığı sesin rezonansına odaklandırılır. Bulunan ton rezonan bir kaliteye ulaştıktan sonra 2 saniye süreyle hastanın bu tonu tutması sağlanır. Ardından piyano yardımıyla elde edilen ton birer semiton kalınlaştırılarak ve inceleştirilerek genişletilir. Tonu ince ve kalın tonlara taşırken aynı rezonans hissi korunmaya çalışılır. Çalışmaya önce /m/ sesi ile başlanır daha sonra çalışma ünlü seslerle sürdürülür.
Terapinin ikinci aşamasında aynı işlemler bu kez ince tonlar için yapılır. Hastadan çıkarabildiği en ince tonda ses çıkarması istenir. Çıkan ses larengeal stabilizasyon bozulmadan abdominal nefes desteği ile kuvvetlendirilir ve hasta çıkardığı ince sesin rezonansına odaklandırılır. Hastadan bu ince ve rezonan sesi sürdürmesi istenir. Daha sonra bu ses yine piyano eşliğinde birer semiton kalınlaştırılır ve inceleştirilir. Kalın ve ince semitonlarda ayrı ayrı çalıştıktan sonra her iki tondaki sesler piyanoyla birbirlerine yaklaştırılır. Çalışmalarda düz seslilerden başlanarak yuvarlak seslilere doğru sesli modifikasyonu yapılır.
Terapinin üçüncü aşamasında kalın ve ince tonlar birleştirilir en kalından an inceye, en inceden en kalına perde taşıma egzersizleri yapılır. Legato skalalarla perde taşınır, daha sonra bu ses günlük kullanıma aktarılır.
15.2.Vokal kord nodüllerinde perde taşıma tekniğinin uygulanması
Hedef bayanlarda görülen ve vibrasyona bağlı intrinsik travma sonucunda mukoza hasarına sebep olan laringeal izometri ve glottisteki aralığı kapatarak nodüllerin oluşumunu engellemektir (3). Hastanın çıkartabileceği en kalın perdeden ses üretmesi istenir ve nötr bir laringeal pozisyon belirlenir. Elde edilen ses nazal konsonant ve kombine egzersizlerle pekiştirildikten sonra laringeal stabilite ve rezonan ses yerleşimi korunarak orta tonlara doğru perde taşıma egzersizleri uygulanır ve düşük perdelere ve “fry” rejistere geri dönülür. İkinci safhada laringeal stabilite yine korunarak rezonans yerleşimi daha da yüksek seviyelere taşınarak falsetto sınıra kadar ulaşılır. Birçok hastada falsetto sınır F ve F diyez notalarda elde edilir. Bu bölgede hastanın odağı tamamen rezonans hissi ve yerleştirme üzerine yoğunlaştırılır ve pessagio rejistere geçiş sağlanır. Pessagio ton kalitesi, pozisyon ve rezonans yerleşimi düşük perdede tüm notalara standart legato, stakkato sesli egzersizleri ile taşınarak sesli yerleşimleri tamamlanır. Daha sonra sesli modifikasyonu, artikülasyon kombinasyonları, hece, kelime, ulama ve günlük hayata geçiş egzersizleri ile terapi tamamlanır.
Laringeal izometrinin tedavisi sırasında hastaya akustik tanımlamalar biofeedback yöntemlerle yapılabilir. Taktil, stroboskopi ile görsel, ses analiz cihazları ile görsel akustik ger bildirimlerde bulunulur. Terapi altı seansta tamamlanabilir ve iki yıl süren üç ay aralıklarla ek birer seans etkinleştirici terapiler uygulanır.
