(Yaralanılan kaynak: Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 2009. 5th edition)
Serviks (Rahim ağzı) kanseri dünyada kadınlarda meme kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen bir kanserdir. Gelişmiş ülkelerde daha az görülürken, kanser taramalarının düzenli yapılamadığı yoksul ülkelerde daha sık görülmektedir. Sağlık Bakanlığının verilerine göre ise serviks kanseri, Türkiye’de uterus (rahim) kanseri ve over (yumurtalık) kanserinden sonra üçüncü sıklıkta görülmektedir (http://www.kanser.gov.tr/index.php?cat=11). Türkiye’deki oranlar gelişmiş ülklerdeki oranlara yakındır. Serviks kanseri Pap testi (smear) ile taranmaktadır. Pap testi taramasının iyi organize edildiği ülkelerde serviks kanseri ve kanserden ölümler azalmıştır.
Risk faktörler ve Etyoloji
Servikal kanser cinsel yolla bulaşan insan papillom virüsünün (HPV) kanserojenik tiplerinin neden olduğu bir enfeksiyon sonrası gelişen bir hastalıktır. Servikal kanser risk faktörleri şunlardır:
Erken yaşta (14-15 yaş) cinsel aktivitenin başlaması,
Gebelik sayısının fazla olması,
Uzun süreli doğum kontrol haplarının kullanılması
Diğer cinsel yolla geçen enfeksiyonlar (clamidya, herpes simpleks virüs)
İmmünosüprese durumlar (renal transplant gibi)
Birden çok cinsel partner
Sigara
HIV enfeksiyonu
HPV
HPV çift sarmallı bir DNA virüsü. 30 tane onkojenik tipi, 70 üzerinde onkojenik olmayan tipi vardır. Onkojenik tiplerin görülme sırasında göre: 16, 18, 45, 31, 33, 58, 52, 35, 59, 6, 51, 68, 39, 82, 73, 66 ve 70.
HPV 16 ve 18 serviks kanserlerinin %70’ini oluşturmaktadır.
Kadınların yaklaşık %50’si cinsel aktivite başladıktan sonra 4 yıl içinde HPV virüsü ile enfekte olacaklardır. HPV’nin yüksek prevelansına rağmen sadece %5-15’inde servikal displazi gelişecektir.
HPV’nin yaş spesifik prevelansı temasın en fazla olduğu 25-35 yaşları arasında pik yapar. Genç yaşlarda yüksek oranda görülen HPV enfeksiyonu 2 yıl içinde %90 üzerinde kaybolur, sadece %5 kadarında sitolojik bir anormallik görülür.
Serviks anatomisi
Kadın pelvisinin tam ortasında bulunan uterus (rahim) fundus, corpus, istmus ve serviks bölümlerinden oluşur. Serviks fibröz bir organdır squamoz (çok katlı yassı epitelyum) ve columnar epitelyum ile örtülüdür. Bu iki epitelyumin birleşim yerine squamocolumnar bileşke denir. Yeni oluşan ve orijinal squamocolumnar bileşke arasındaki bölgeye ise transformasyon zonu denmekte olup, kanser öncüsü lezyonlar ve kanser buradan gelişmektedir.
Doğal Seyir
Preinvazif hastalık
Servikal kanser gelişmeden önce epitelyumde displastik değişikliklerin olduğu bir zaman aralığı vardır ve bu değişikliklere servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) denmektedir ve kansere ilerleyebilirler. Düşük dereceli olanlar epitelyumin bazal 1/3 kısmını tutarken, yüksek dereceli olanlar üçte ikisini tutmaktadır. Tam kat tuttuğunda ise “carcinoma insitu” adını almaktadır. Servikal sitolojik tarama gelişmiş ülkelerde serviks kanseri görülme sıklığını %90’ların üzerinde azaltmıştır. Pap smear genellikle Bethesda sistemi (2001) göre değerlendirilmektedir:
2001 Bethesda Sistemi
|
ALINAN ÖRNEĞİN UYGUNLUĞU Değerlendirme için yeterlidir Değerlendirme için yetersiz Örnek kabul edilmedi Örnek kabul edildi, ancak epitelyumyal anomalilerin değerlendirilmesi için yeterli değil
|
|
GENEL KATEGORİZASYON (OPSİYONEL) İntraepitelyal lezyon ya da malignensi için negatif Epitelyumyal hücre anomalisi Diğer |
|
YORUMLAR/SONUÇ
|
|
İntranepitelyal lezyon ya da Malignensi için negatif Organizmalar Trichomonas vaginalis Morfolojik olarak fungal organizmalar, Candida türleri ile uyumlu Flora bakteriyel vajinozisi düşündürmektedir Morfolojik olarak Actinomyces türleri ile uyumlu Herpes simplex virüsü ile uyumlu hücresel değişiklikler Diğer neoplastik olmayan durumlar İnflamasyon ile ilişkili reaktif hücresel değişiklikler Radyasyon Rahim içi araç Posthisterektomi glandüler yapılar Atrofi
|
|
EPİTELYAL HÜCRE ANOMALİLERİ
|
|
Squamöz hücreler Atipik squamöz hücre (ASC) Önemi saptanamamış (ASC-US) HSIL dışlanamaz (ASC-H) Düşük dereceli squamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) Yüksek dereceli squamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) Squamöz hücreli karsinom |
|
Glandüler hücreler Atipik glandüler hücreler (AGC) (spesifik endoservikal, endometrial ya da diğer spesifiye edilemeyen) Atipik glandüler hücreler, neoplaziyi düşündüren (spesifik endoservikal veya diğer spesifiye edilemeyen) Endoservikal adenokarsinoma insitu (AIS) Adenokarsinoma
|
|
Diğer 40 yaş ve üzerindeki kadınlarda endometrial hücreler
|
Terminolojide LSIL olanlar CIN 1, HSIL olanlar ise CIN2,3 olarak kullanılmaktadır.
Smearlerin %5-7 si anormaldir. Büyük bir kısmı da önemi saptanamamış atipik squamöz hücre anomalileridir (ASCUS). 2 yıl içinde ASCUS’un yüksek dereceli bir displaziye ilerleme oranı %7, düşük dereceli olanların ise %21’dir. ASCUS’un kansere ilerleme oranı ise %0.25, düşük dereceli olanın ise %0.15, yüksek dereceli lezyonlarda ise %1.4’dir. Bu lezyonların gerileme olasılıkları daha fazladır. ASCUS’un %68, LSIL’in %47, HSIL’in ise %35’dir. CIS’in invazif kansere ilerleme oranı %12-22 arasıdır. CIS (karsinoma insitu) nun invazif kansere ilerlemesi, başlangıç tedavi sonrası anormal sitoloji devam ediyorsa normal sitolojisi olanlara göre yaklaşık 25 kat daha fazladır.
Düşük dereceli displazilerin çoğu yaklaşık 24 ay içinde normale gerileyecektir. Bunlarda dikkatli takip yeterli iken, yüksek dereceli lezyonlarda ya da CIS olgularında kansere ilerleme olasılığı yüksek olduğu için daha iyi değerlendirip tedavi etmek gerekir.
ASCUS veya ASC-H li kadınların yaklaşık %10-20’sinin altında CIN 2 ya da 3 olduğu, 1000 de 1 oranında ise invazif kanser olduğu bilinmektedir. ASC-H tanısı tüm ASCUS’ların %5-10 olarak beklenmektedir. AGC, ASCUS ile karşılaştırıldığında daha yüksek dereceli hastalığa sahiptir.
ASCCP (Amerika Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Derneği) sıvı bazlı sitoloji ile saptanan ASCUS’lu smear için HPV testini önermektedir.
Serviks kanseri tanısı
Serviks kanserinin tanısı biyopsi ile konmaktadır. Biyopsi servikste gözle görülebilen bir lezyon varsa direkt alınabilir. Ancak servikal kanser biyopsileri çoğunlukla smearde anormal sonuçları değerlendirilmesi sonucunda alınmaktadır. Biyopsi alınacak yeri daha doğru saptamak için lezyonların tam olarak belirlenmesi gerekir ve bunun için de kolposkopi denilen büyüteç sistemi kullanılmaktadır.
Serviks biyopsileri, dört kadran biyopsi, kon biyopsi, LEEP biyopsisi şeklinde alınabilir.
Evreleme
Tüm kanserlerde olduğu gibi serviks kanserlerinin tanısı konduğunda yapılacak ilk iş bu kanserin yaygınlığının saptanmasıdır. Buna evreleme denilir. Doğru bir evreleme hastalığın tedavi başarısını ve yaşam sürelerini artırmaktadır.
Serviks kanserinin evrelemesi klinik olarak yapılır. Hastanın muayenesi, görüntüleme teknikleri (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans) kullanılarak yapılır. Dört evrede incelenir.
Yayılım Şekli
Servikal kanser endoservikse, alt uterin segmente, parametrium, vajina ve daha az sıklıkla mesane ve/veya rektuma direkt uzanım yoluyla yayılmaktadır. Aynı zamanda lenfatik yolla parametrial, obturator, internal, external ve common iliak lenf nodlarına yayılır. İnferiyor ve superior gluteal, süperior rektal, presakral ve para-aortik lenf nodlarına da yayılabilir. Kan yoluyla yayılım en sık akciğer, mediasten, kemik ve karaciğerdir. Diğer bölgeler ise dalak, beyin ve adrenaldir.
Rekürrenslerin çoğu ilk 24 ay içinde oluşur (ortanca 17 ay).
Tedavi
Serviks kanserlerinde tedavisinde en belirleyici etken tümörün evresidir. Tümör servikse sınırlı olduğunda ilk tedavi seçeneği olarak cerrahi yapılabilir. Serviks dışına yayılan bir tümör olduğunda ise ilk tedavi olarak radyoterapi uygulanmaktadır.
Cerrahi tedaviler doğurganlığını tamamlamış olan ileri yaştaki kadınlarda histerektomi (rahim alma) ve lenf nodlarının çıkarılması şeklindedir. Hasta genç ve çocuk isteği olan bir hasta ise daha konservatif tedaviler uygulanabilir.
