Genel olarak son bir yılın bilimsel verilerine bakıldığında, romatizma hastalarının Covid-19 virüse yakalanma oranı toplumla benzer orandadır. Ancak bilindiği gibi, bazı iltihaplı romatizma ve otoimmün hastalığı olan hastaların durumunun daha riskli olduğu aşikardır; Özellikle bu hastaların aynı zamanda kronik hastalıkları da (komorbiteleri de) varsa ve bağışıklık sistemlerini etkiliyen ilaç (veya ilaçlar) kullanıyorlarsa (bilhassa 10mg veya üzerinde kortizon), Covid-19 virüs enfeksiyonunu kaptıklarında klinik seyirleri de ağır geçebilir, hastanede yatmaları, hatta şiddetli akciğer ventilasyon ve oksijen yetmezsizliğinden dolayı havayolu yöntemi entübe edilip solunum cihazına bağlanmaları gerekebilir. Bu vakaların büyük bir kısmı ölüm ile sonuçlanmıştır. Bu yüzden dünya tıp otoritelerinin çoğunluğu romatizma hastalarına Covid-19 aşısının yararlı olacağını düşünmektedirler ve her ne kadar aşının bilinmeyen riskleri olsa bile faydalarının çok daha fazla olacağını öngörmektedirler.
-Bu doğrultuda, Dünya Sağlık Örgütü tüm "iltihaplı romatizma" hasta grubuna SARS COV-2 (Covid-19) Korona aşını yapılmasını önermektedirler. Ancak, bugüne kadar, dünyada çıkan tüm Korona Covid-19 virüs aşıların iltihaplı romatizma hastaları üzerinde nasıl bir etki yaratacağıyla ilgili bilimsel veriler yoktur.
-Dünyada Ocak 2021 itibariyle SARS Covid-19 yeni tip Korona virüse karşı 5 aşı geliştirilmiştir. Bunlar Pfizer/BioNTech, Moderna, Oxford/Astrazenneca, Sputnik ve Sinovac olarak bilinmektedir.
-Ayrıca, geliştirme sürecinde olan dünyada 170'in üzerinde Korona aşısı bulunmaktadır. Ülkemizde şu anda, Çin'den gelen Sinovac aşısı uygulanmaktadır .
İltihaplı romatizma hastalığı veya oto-immün olarak adlandırdığımız “iltihabi” romatizmal hastalığı olan vatandaşlarımız, özellikle bağışıklık sistemini zayıflatabilen “immünosuppresif” romatizma ilaç kullanmış olanlar veya halen aktif olarak kullanların Covid-19 virüs aşısı hakkında birçok önemli soruları ve kaygıları vardır. Bu genel endişelerin birincisi, Covid-19 aşısının romatizma hastalığını alevlendirip alevdirmiyeceğidir. Bilinmek istenen ikinci husus da romatizma ilacı kullanan iltihaplı romatizma hastalarının ne zaman aşı olmalarıdır. Ayrıca ilaçlarına önceden ara verilip verilmeyeceği ve ara verilmesi gerekiyorsa ne kadar bir süre bekleneceğidir. Çok şükür ki, en azından bu soruları artık konuşabilmemiz ve bir yılın ardından bu safhaya gelebilmemiz bile tıp camiası için büyük bir umut verici unsurdur. Ayrıca, dünya açısından da ileride Pandemiğin kontrol altına alınacağının belki de ilk belirtisidir.
-Genelde aşıların çoğu, tasarlandığı enfeksiyona karşı ya eksik bağışıklık sağlar veya %100 koruma sağlayamaz. Yüksek olasılıkla, Covid-19 aşıların çoğu da benzer bir şekilde sadece kısmi korunma sağlayacaktır.
-Ancak hem bir birey hem de toplumun geneli için ister kısmi ister parçalı koruma olsun hiç korunmamaktan daha faydalıdır.
-Uzmanlara göre, aşının yarattığı kısmi koruma bile o enfeksiyonun insana yapacağı zararı azaltır hem de bu enfeksiyonun topluma yansıtacağı olumsuz sonuçları düşürür.
-Aşıdan elde ettiğimiz bağışıklık, bir enfeksiyon geçirdikten sonra (antikor oluşumu aracılığıyla) elde edilen doğal bağışıklıktan daha etkili ve uzun olduğu bilinmektedir ve Covid-19 aşıları için de bu düşünülmektedir.
- Şu an halen Covid-19 virüs hakkında çok bilinmeyen hususlar vardır. Bunların içinde önemli bir tanesi, bu virüsü geçirdikten ve "doğal bağışıklık" kazandıktan sonra tekrar yeni bir enfeksiyon geçirip geçirmeme süresidir. Bu sürenin ne kadar olduğu tam olarak bilinmemektedir. Ancak bilimsel verilere göre 90 gün içinde ikinci defa Covid-19 virüsünü kapmanın olağandışı olacağı düşünülmüştür. A.B.D.'de bulunan Mayo Clinic Hastane grubu enfeksiyon hastalıkları uzmanları , yakın geçmişte Covid-19 virüs geçiren bireylerin SARS COV-2 aşısını 90 gün içinde almamalarını önermişlerdir. Bazı tıp otoriteleri de aşının getireceği hücresel ve antikor bağışıklığının 6-8 ay süreye kadar çıkabileceğini düşünmektedirler, hatta bu bağışıklığın 1-2 yıla kadar çıkması konusunda çalışmaların yapıldığı bilinmektedir.
-Covid -19 aşısı yapıldıktan sonra kazanılacak bağışıklığın bir insanı ne kadar bir süre koruyacağı net olarak bilinmemektedir. Şu var ki, ana hedef toplumun %70'ini bir an önce aşılayabilmektir. Bu %70 "Herd immunity" (sürünün bağışıklığı fenomeni olarak bilinen) orana ulaşıldığında toplum içersinde bir virüsün yayılma hızı önemli derecede azalmaktadır. Bu kavramdaki asıl amaç, %30’ı aşılanmamış olsa bile toplumun bütününü korumaktır. Dolayısıyla , biz Romatologlar da, tüm romatizma hastalarımıza, diğer aşılar gibi Covid -19 aşısını öneriyoruz. Çünkü aşının ana hedefi Covid-19 virüs enfeksiyonunu önleme, bulaşma olsa bile virüsün vücutta yaptığı etkiyi minimize etme ve şiddetli, ağır vaka durumlarını önlemektir. Şu an Covid-19 virüs aşılarının Romatizma hastalığını, tetikleyip tetiklemiyeceği, romatizma ilacı kullanım esnasında aşının tutup tutmayacağı ve yeteri derecede bağışıklık kazandırıp kazandırmayacağı net olarak bilinmemektedir. Zaman geçtikçe bu veriler ortaya çıkacaktır. Ancak bu safhada, her ne kadar birçok bilinmeyenler olsa da, Covid-19 aşısının Romatizma hastalarında, özellikle immünosupresif ilaç kullanması gereken hastalarda, aşının faydaları vereceği potansiyel risklerden çok daha fazladır.
Pandemi esnasında, birçok iltihaplı romatizma hastası (dünyada %35’i tahmin edilmektedir) kullandıkları romatizmal ilaçlarının bağışıklık sistemleri üzerinde yaratabileceği potansiyel olumsuzlukları dolayısıyla ve Covid-19 virüs enfeksiyonunu kapma riski teşkil edebileceği düşüncesiyle romatizma ilaç tedavisine ara vermiştir. Bu hastaların en az %50’sinde 6 ay içinde iltihaplı romatizma alevlenmesinden dolayı ana hastalıkları nüks etmiştir. Neyse ki, son 1 sene içinde alınan bilimsel çalışmaların verilerine göre , yüksek doz kortizon dışında birçok romatizma ilacın, özellikle “Biyolojik ajan” olarak adlandırdığımız ilaçları Covid-19 virüs kapma riskini arttırmadığını göstermiştir. Bunun yanı sıra, bazı Biyolojik ajanların Covid-19’da ölüme yol açan “sitokin fırtınası” olarak adlandırılan aşırı immün sistem iltihaplı yanıtını da olumlu bir şekilde baskıladığını ve bunların yoğun bakım hastalarında kullanıldığı ve hala yeni Biyolojik ajanların da test edildiği bilinmektedir. Dolayısıyla, geçen yıl Pandemi başlangıcında bilinmeyen verilerden dolayı ve hastalar tarafından tedbir amaçlı “tüm romatizma ilaçlarımı bırakayım çünkü bağışıklık sistemini baskılar ve Covid-19 virüs kapma riskimi arttırır” sözünün artık geçerli olmadığı anlaşılmıştır. Covid-19 virüsün bariz bir enfeksiyona bağlı zatüreden ziyade akciğerde istenmeyen iltihabı arttırdığı için ölüme sebebiyet verdiği görünmektedir ve hatta bu yüzden bazı “Biyolojik ajan” romatizma ilaçlarının yoğun bakım hastalarında kullanıldığı bilinmektedir.
Genelde her bir yeni virüs çıktığında , iltihaplı romatizma ve oto-immün hastalığı olan hastalar doğal olarak daha tereddütlü veya isteksiz olurlar çünkü bir bir aşının “tutması için” ve etkili olarak tanımlanması için vücudun immün sistemi hedeflediği o bulaşıcı ajana karşı antikor üretmesi gerekir fakat bu durum halihazırda düzensiz çalışan bağışıklık sistemini daha da değişken veya istikrarsız kılabilir. Bu durum iltihaplı romatizma ve oto-immün hastalarında iki temel endişe yaratır. 1) Aşı tehlikeli bir şekilde bağışıklık sistemini daha da mı canlandırır? 2) Kullandığı romatizma ilaçları aşının etkinliğini geçersiz mi kılar?
Açıkcası, Ocak 2021 itibariyle Covid-19 aşıların (ülkemizde şu an bulunan Sinovac aşısı dahil) , iltihaplı romatizma ve otoimmün hastalarında olan etkileri hakkında net bir bilimsel demeç verilemez çünkü genelde bu tip hastalar kullandıkları ilaçlardan dolayı aşının geliştirme çalışmalarında klinik araştırmalarda dahil edilmemektedir. Bu sadece Covid-19 aşılarına mahsus bir durum değildir, tüm aşılar genelde geliştirildiğinde önce kronik hastalığı olmayan sağlıklı insanlarda test edilir. İmmün sistemini etkileyen iltihaplı romatizma veya kanser hastaları Faz 3 aşı çalışmaların dışında tutulur. Bu hastalarda olabilen bilimsel klinik bilgiler ancak aşının piyasada olduktan sonra Faz 4 veya “Post-marketing surveillance” olarak adlandırdığımız “pazarlama sonrası gözetim sürecinde” ortaya çıkar. Her ne kadar bilimsel çalışmalar olmasa da Covid-19 aşısının romatizma hastalarında, eksikliği otomatik “tehlikelidir” anlamına gelmemektedir.
Romatizma hastaları ve Covid-19 aşısı hakkında en sık sorulan sualler içersinde şunlar bulunmaktadır:
Soru: Türkiye’ye gelen ilk Çin Sinovac Covid-19 aşısı romatizma hastaların immün sistemini tehlikeli bir şekilde canlandırabilir mi, Sinovac aşısı canlı aşımıdır, ne tip yan etkileri bekleyebiliriz?
Cevap: Genelde bir canlı aşı içersinde canlı mikroorganizma veya parçacıkları içerir. İltihaplı romatizma veya otoimmün hastaları bağışıklık sistemini baskılayan ilaç kullanıyorsa canlı aşı kullanması risklidir çünkü o enfeksiyona kapma riskini kat kat artırabilir. Ülkemizde kullanılan verem (BCG), kızamık-kızamıkçık-kabakulak (KKK), oral polyo aşısı (OPA) ve Herpes Zoster canlı aşılardır. Bu tip aşılar hiçbir zaman bağışıklık sistemi baskılanmış romatizma hastalarında kullanılmamaktadır. Ayrıca, taşıdığı riskten dolayı şuan dünyada farklı ülkelerde bulunan hiçbir Korona virüs Covid-19 SARS-2 aşıdır canlı değildir. Çin’den gelen Sinovac da ölü virüs aşısıdır bu yüzden romatizma hastalarındaki canlı virüs riskini taşımamaktadır. Şuana kadar aşının yan etkileri hafif olarak görünmüştür, en sık yan etkileri içersinde aşı olunan kolda ağrı, halsizlik, baş ağrısı, erken yorulma, kas ağrıları /krampları , ateş ve eklem ağrıları dikkat çekmiştir.
Soru: Hangi iltihaplı romatizma veya oto-immün hastalığı olan hastalar Covid-19 aşısı olmalı?
Cevap: Genelleme yapıldığında hepsi. Ancak hastalığı kontrol etmek gereği bu tip romatizma hastaları 10 mg veya üstünde kortizon kullanıyorsa , özellikle kortizonun yanında da ek immünosuppresif bağışıklı sistemini baskılayan romatizma ilacı da kullanıyorsa bu hastalar Covid-19 virüs enfeksiyon açısından en yüksek riskte ve öncellik kılınması gerekir aşılanmada.
Soru: Bağışıklık sistemini baskılayan romatizma ilacı (veya iğnesini) kullanıyorsam, Covid-19 Sinovac aşısını olabilir miyim, etkisi olur mu , bir zamanlaması var mı , önceden veya sonradan romatizma ilacı mı bırakmam gerekir mi ?
Cevap: Öncelikle EVET, romatizma ilacı kullanıyorsanız dahi , Covid-19 aşısını yaptırmamız önemlidir ve gereklidir. Zamanlamasına gelince, açıkçası Covid-19 aşısının romatizma ilaçlarında olan etkisi hakkında daha net bilgimiz yok, ancak diğer aşılanmalardan elde edilen tecrübelerimize istinaden bazı makul önerilerim var. Genelde, aşı etkili olması için (immün sistemi o mikroorganizmaya olumlu immün yanıt vermiştir diyebilmemiz için) ve “tutsun” diye bazı immün/bağışıklık sistemini baskılayan romatizma ilaçlarını geçici olarak aşı vurulmadan önce ara veririz ve tekrar başlanmasını da kasten bekletiriz. Örneğin, dünyada en sık kullanılan romatizma ilacı Metotreksat, grip veya zature aşılarından 2 hafta önceden durdurulur ve aşı olduktan 2 hafta sonra tekrar başlanır. Genelde Metotreksat, Rituksimab, Abatasept ve JAK inhibitör etken maddesi olan ilaçlar (ülkemizde sırasıyla Metoart/Metoject/Meksratu/Emthexate/Methotrexate, Mabthera, Orencia ve Xeljanz marka isimleri olarak bilinen) ilaçlar aşılardan istenen immün yanıtını daha fazla azaltır ve bu ilaçları aşı öncesi ara verilmesi (en azından 2 hafta bir süre) daha mantıklı görünmekte. Oysa, bazı diğer ilaçlar , özellikle bazı diğer Biyolojik ajanlar, anti-tnf olarak adlandıran Adalimumab, Golimumab, Sertolizumab, İnfliksimab ve Etanersept (ülkemizde sırasıyla Humira/Amgevita, Simponi, Cimzia, Remicade/Remsima ve Enbrel marka isimleriyle bilinen) ilaçlar ve diğer Biyolojik ajanları Tosilizumab (Actemra) ve Ustekinumab (Stelara) ilaçların immün yanıtı konusunda daha az etkisi vardır ve aşının başarılı tutmasında daha az olumsuz etkisi görünmüştür. Ama bilinmeyenlerden dolayı şu safhada genel romatizma hastalığın tedavisine 2 hafta ara verilip aşı öyle vurulursa daha mantıklı olabileceği düşünülmekte.
Yeni teşhisi konmuş bir iltihaplı romatizma hastası için, genel romatizma hastalığı çok şiddetli değilse ve iç organlarına tehlikeli bir durum risk teşkil etmiyorsa , mümkünse önce Covid-19 aşısı olunup daha sonra bir ileri tarihe romatizma ilacın başlanması önerilir.
Benzer bir şekilde, daha önceden tanısı konmuş bir iltihaplı romatizma hastası ancak Pandemik’ten dolayı romatizma ilaçlarına ara vermiş, durumu çok kötü değilse (romatizması çok şiddetli alevlenmemişse/ iç organlarına risk taşımıyorsa ve romatoloğu bir olması yakın felaket öngörmüyorsa), önce Covid-19 aşısı olup, romatizma ilaç tedavisinin tehir edilmesi akla uygun görünmektedir.
Soru: Tüm romatizma ilaçları bağışıklık sistemini bir şekilde etkilemiyor mu zaten, ben en iyisi tedbir amaçlı ilaçlarımı bıraksam daha mantıklı değil mi ? “Eklem ağrıları çekerim, hiç olmazsa Korona Covid-19 virüs’ten ölmekten daha iyidir” doğru değil mi hocam?
Cevap: Maalesef birçok romatizma hastası bu düşünceyle Pandemik esnasında ilaçlarını kullanmamıştır. Tüm romatizma ilaçları aynı değildir bazıları bağışıklık sistemini baskılamadan anti-enflamatuvar veya iltihap giderici etkisi vardır sadece. Bazı ilaçlar da kullanılan dozuna göre risk teşkil etmektir. Örneğin Kortizon (ülkemizde Deltacortril, Precort, Flantadine ve Prednol) olarak bilinen ilaçlar 10mg ve üzerinde bir doz kullanıldığında en azından Covid-19 virüs kapma oranını 5-10 kat arttıdığı görünmüştür. Kortizon ilaçları bağışıklık sistemini daha geniş ve kapsamlı biçimde baskılar, oysa Biyolojik ajan olarak adlandırdığı bazı ilaçlar (örneği anti-TNF ilaçları) daha seçici ve selektif olarak immün sistemin bir kısmını daha dikkatlice baskıları. Bu yüzden bazı Biyolojik ajan kullanan romatizma hastaların daha fazla Covid-19 virüs kapma oranını görmüyoruz. Görmemekle beraber, ilaç kullanımı esnasında Covid-19 virüs kapanların topluma nazaran daha yüksek hastane veya yoğun bakım yatış oranları görünmediği gibi , bazı Biyolojik ajanların sitokin fırtınası olarak adlandırılan aşırı immün salgılamasını karşı da koruyabileceği görünmüştür.
Ayrıca, hatırlatmak gerekir ki, romatizma ilaçları bilinçsiz bir şekilde doktorla görüşmeden bırakılırsa, temeldeki yatan iltihap dengeleri bozulabilir. Bu durum iltihaplı eklem romatizmayı tetiklemekle birlikte, iç organ iltihaplarına da yol açabilir. Sonuç itibariyle vücutta iltihap yükselirse enfeksiyona daha maruz kalabiliriz ve bu da Covid-19 enfeksiyon kapma riskini arttırabilir. Dolayısıyla iki ucu keskin bıçak gibidir. Gereksiz ilaç veya yüksek doz bağışıklık sistemini baskılanması da tehlikelidir, hiç ilaç kullanmayıp , iltihaplı romatizma (ve/veya otoimmün) hastalığın kontrolsüz gitmesi de Covid-19 virüs kapmasında risk teşkil edebilir. Bu dengeyi en iyi uzman Romatoloji hekiminiz sağlayacaktır. Ancak sağlaması için de romatoloji muayenelerinizi ve kontrollerinizi ötelememek gerekir.
Soru: Sinovac Covid-19 aşısı olduktan sonra ben artık maskesiz gezebilir miyim?
Cevap: Hayır, Covid-19 aşısı oldunuz diye koruyucu tedbirlerimizde gevşeme olmaması lazım. Maske takma, sosyal mesafe koruma ve el yıkama gibi koruyucu alışkanlıklara devam etmeliyiz.
Sonuç itibariyle, iltihaplı romatizma ve otoimmün hastaların Covid-19 Pandemik esnasında ilaç kullanımı ve aşılanma konuları zor görünebilir çünkü hastalıktan hastalığa, ilaçtan ilaca ve kişiden kişiye parametre değişebilir. Ancak her ne kadar komplike ve çetrefilli görünse de, genel olarak Covid-19 virüse karşı aşılanmanın faydaları , hastalığı önleme veya şiddetini azaltma ve topluma bulaştırma oranını düşürme açısından potansiyel risklerinde çok daha fazla görünmektedir. Tabi romatizma tedavinizin ve aşılanmanın zamanlamasını, uzman Romatoloji hekiminizle görüşmeniz en doğru seçenektir ve bu konunun hasta ve doktorun ortakça karar vermesi de en uygunudur.
