Kısırlık Polikistik over sendromu
Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur (PCOS). Esasında PCOS, sadece kadın hastalıkları kapsamında değil, vücuttaki tüm organ sistemleri kapsamında en sık görülen hormon bozukluğudur, nedeni tam olarak bilinmemekle; teoriler hastalığıdır. Genetik yatkınlık gösteren bir yumurtalık hastalığı olarak düşünülmektedir. Sendrom tipik olarak genç kızlarda ve genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar.

Metabolik Korunma:

Polikistik over sendromunun tipik özellikleri ilk adet tarihinden itibaren (genellikle 13-15 yaş; menarş) seyrek adet (yılda 9 veya daha az) ve androjen fazlalığı bulgularıdır (kanda testosteron yüksekliği ve/veya tüylenmede artma, yağlı cilt, sivilce, saç dökülmesi). %50 olguda kilo fazlalığı veya şişmanlık görülür; PCOS'nin kilo almaya biyolojik yatkınlık yapması tartışmalı bir konu olsa da kilo fazlalığının tablonun tüm özelliklerini olumsuz etkilediği bir gerçektir. Hacettepe Tıp Fakültesi Dönem 4 dersinde öğrencilere bu dersi anlatır iken şöyle bir cümle kurarım: “Hepimiz kilo fazlalığı ile mücadele etmeliyiz; her iki cinste kilo fazlalığı bütün organ sistemlerini olumsuz etkilemektedir. Yalnız PCOS'li olgular aşırı kilo almamaya çok daha fazla özen göstermelidirler; çünkü kilo fazlalığı PCOS'de tüm şikayetleri ve bulguları, yani adet düzensizliği, tüylenmede artma, gebe kalmada sıkıntı ve metabolik riskleri olumsuz etkileyen bağımsız bir risk faktörüdür.” Bazı teorilere göre anne karnında başlayıp, ölüme kadar devam eden, hayatın farklı dönemlerinde, kendini farklı bulgularla ortaya koyan bir hastalıktır. Nedenini tam olarak bilmediğimiz ve genetik faktörlerin de rol oynayabileceğini düşündüğümüz için nedene yönelik bir tedavisi, maalesef yoktur. Tedavi belirtilere yöneliktir. Hastanın tedavisindeki en önemli ve birinci basamak kilonun kontrol altına alınması ve kilo verdirilmesidir. Maalesef, pratik hayatta kilo verilmesinde çoğu zaman başarı sınırlı olabilmektedir. Kilo verilmesinde başarı anahtarı, hastanın tam uyum içinde olma isteği, bir diyet uzmanından profesyonel destek alınması ve uygun egzersiz programı uygulanmasıdır. Bunlara uyulduğunda, elbette kolaylıkla kilo verilebilinir.

Kadınlardaki kilo alımı ve yağlanmayı biz ikiye ayırabiliriz. Bunlardan ilki “erkek tipi” olarak tabir edilen kilo alımının karın çevresi ve üst gövdede olması, bacakların ve kalçaların ise ince olması durumudur. İkinci tür kilo alımı tipi ise “bayan tipi” olarak tabir edilen kalçalarda ve bacaklarda olan şişmanlıktır; gövde incedir. Kozmetik olarak bakıldığı zaman erkek tipi şiişmanlığın gizlenmesi daha basit olmasına rağmen, beraberinde getirdiği sağlık sorunları açısından daha kötüdür. Çünkü erkek tipi olan bu yağlanma yüksek kolesterol oranları ve artmış metabolik riskler (şeker hastalığı riski artması vs) ile seyreder. Polikistik over sendromlu kadınlarda kilo alımı erkek tipindedir. Hangi tip şişmanlığı anlamak için karın çevresini ölçmekteyiz; göbek hizasından karın çevresi 88 cm'i aşmış ise erkek tipi şişmanlık düşünür ve bu durumun artmış metabolik riskler açısından bir faktör olabileceğini düşünürüz.

Polikistik over sendromlu bayanlarda uzun dönemde bazı artmış metabolik riskler vardır. Bu olgularda 40'lı yaşlar ve sonrasında şeker hastalığı riski kesin olarak, PCOS'li olmayan olgulara, göre artmıştır. Bu olgularda %40 civarında gizli şeker, %6–8 olguda ise aşikâr şeker (tip 2 diabet) sıklığı söz konusudur. Şeker hastalığının sinsi bir seyir gösterebileceği de göz önünde bulundurulur ise, bu olgularda, kilodan bağımsız olarak ilk tanı konduğunda ve sonrasında 2 yılda bir 75 gr şeker yükleme testi yapılmalıdır; önemli bir husus sadece açlık kan şekeri bakılmasının yeterli olmayacağıdır. Hacettepe PCOS Grubu olarak yapmış olduğumuz ve yurt dışı saygın bir dergide yayınlamış olduğumuz bir çalışmada (PDF) PCOS'li bireylerin birinci derece yakınlarında (anne, baba ve kardeş) 75 gr şeker taraması yaptığımız zaman anne ve babaların %50'e yakınında gizli veya aşikâr şeker hastalığı tespit ettik. PCOS'li olgularda, ilerleyen bayan yaşı, kilo fazlalığı ve birince derece aile bireylerinde şeker hastalığı varlığı, şeker hastalığı gelişmesi için ilave risk faktörlerini oluşturmaktadır. Ayrıca, kesin olmamakla birlikte hipertansiyon (yüksek tansiyon) ve koroner kalp hastalığı riskleri artmaktadır. Bununla birlikte PCOS'li olguların hayat beklenti sürelerinde bir azalma söz konusu değildir.

Tüylenmede artma tedavisi:

Polikistik over sendromunun bulgularından biri de cilt değişlikleridir. Yani tüylenmede artma, saç dökülmesi, yağlanma, sivilce artımı gibi şikayetlerdir. Bu cilt değişikliklerinin tedavisinde anti-adrojenler (erkeklik hormonlarını baskılayan ilaçlar) kullanılması gerekir. Bu kapsamda kullanılan ilaçlar doğum kontrol hapları, Aldakton (Spironolakton) ve diğer antiandrojenlerdir. Doğum kontrol haplarının hiç birinin bir diğerine göre etkinlik ve emniyetlilik açısından bir farkı yoktur. Tüylenmede artma yanı sıra adetlerin düzenlenmesi doğum kontrol hapı kullanımının ikinci bir avantajıdır. Aldakton, gerçekte bir idrar söktürücü olsa da tüylenmede artma kapsamında etkin bir ilaçtır. Tüylenmede artma tıbbi tedavisi çocuk isteği olan dönemlerde yapılmamalıdır; çünkü kullanılacak ilaçlar ya yumurtlamayı baskılarlar (doğum kontrol hapları gibi) veya gebelik varlığında kullanılmaması gereken ilaçlardır (Aldakton gibi). Bir diğer husus, tüylenmede artmanın tıbbi tedavisinde yanıt geç (6 ay içinde) olur ve mevcut tüyü dökmezler. Gerekir ise, birden fazla ilaç da kombine edilebilir.

PCOS'de Kısırlık Tedavisi:

Polikistik over sendromunun diğer bir bulgusu ise yumurtlamanın seyrek veya hiç olmamasına bağlı gebe kalamamadır (kısırlık). Çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda, yumurtlamayı uyarıcı ilaçların kullanılması gerekir. Bu kapsamda ilk yapılması gereken, mümkün ise, aşırı kilolardan kurtulmak için kilo verilmesidir. Kilo fazlalığı kısırlık tedavisinde direnci arttırmakta ve düşük oranlarını arttırabilmektedir; ayrıca gebelik varlığında bir takım riskler de artabilmektedir. Bununla birlikte, kilo verilmesi, pratikte çoğu zaman çok güç olmaktadır. Tıbbi tedavide 1. basamak yani ilk seçenek klomifen sitrattır (clomiphen citrate; CC; Serophene, Gonaphenei Klomid). CC ile 6 ayda %80 yumurtlama, %40 gebelik elde edilmektedir. Kendiliğinden veya progesteron (Farlutal, günde 2 tablet, 10 gün) ile sağlanmış adet kanaması sonrası âdetin 3.-7. günleri arasında 5 gün, günde 1 tablet ağızdan başlanır. 10–17. günler arası sık (2–3 günde bir) cinsel ilişki, 21–24. günler arası kanda progesteron tayini ile yumurtlama varlığı araştırılır. Bu zaman aralığında yapılan kanda progesteron'un 5 ng/ml üzerinde olması yumurtlamayı düşündürür. Yumurtlama olduğu halde gebelik olmaz ise CC dozunu arttırmaya gerek yoktur. CC ile yumurtlama sağlanamamış ise, doz 100 mg/güne çıkılır ve aynı şema hastaya tarif edilir. Gerekir ise doz 150 mg/güne dek çıkartılabilir. Eğer 150 mg/gün, 5 gün ile de yumurtlama ve/veya gebelik elde edilememiş ise bu olgular CC başarısızlığı olarak kabul edilirler. Bu olgularda 2. basamak tedavi seçeneği günlük iğne (FSH; Gonal-F, Puregon, Menogon, Menopu, Merional, Fostimon) tedavisidir. Düşük-doz tedrici artım (low-dose step-up) protokolu kullanılır; bir uygulama ayı başına %95–98 yumurtlama, %20–23 gebelik elde edilir. 4 ayda gebelik oranları %50-60'lara kadar çıkmaktadır. Bu tedavinin uygulanması, gerekli doz ayarlamaları kapsamında, deneyim gerektirir ve mutlaka bu konuda tecrübeli kişiler tarafınca yürütülmelidir. Biz, bu konudaki geniş hasta sayısına dayalı deneyimizi yurt dışı saygın bir dergide yayınladık (PDF). Aksi takdirde aşırı uyarım sendromu ve çoğu gebelik riski söz konusu olabilir. Günlük iğne tedavisi ile de yanıt alınamayan olgularda, 3. basamak tedavi seçeneği tüp bebektir. Tüp bebek ile gebelik oranları bu olgularda çok iyidir; hatta yakın zamanda yapmış olduğumuz ve yurt dışında saygın bir dergide yayınlamış olduğumuz bir diğer makalede PCOS'li olgularda tüp bebek gebelik oranlarımız, PCOS olmayan sadece erkeğe bağlı kısırlık olan olgulardan daha bile yüksek idi (PDF). Sonuç olarak bu olgularda doğurganlık açısından çok etkin mücadele edebilmekteyiz.

Metformin (Glukofaj, Glukofen) tedavisi PCOS'li olgularda günümüzde çok yoğun olarak kullanılmaktadır. Esasında insülün duyarlaştırıcı bir anti-diabetik olan bu ilacın PCOS'li olgularda doğurganlık açısından yeri çok sınırlıdır. Yakın zamanda yapılan çok geniş iyi tasarlanmış bir çalışmada tek başına Metformin ile alınan neticeler, tek başına göre CC'ye göre daha kötüdür; CC'ye eklenmesi de sadece CC kullanımına ilave canlı doğum oranları kapsamında yarar sağlamamaktadır. Metabolik korunma açısından kullanımına gelince, daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

PCOS'de rahim iç tabakası (endometrium) korunması:

İhmal olan PCOS'li olgularda, uzun süren adet düzensizliği, açık adet araları veya hiç adet olmama durumunda, rahimin iç tabakasında kalınlaşma (endometrial hiperplazi) ve rahim içi kanseri riski söz konusu olabilir. Bu nedenle, bu olgularda, çocuk isteminden bağımsız olarak düzenli adet görmelerini isteriz. Bunu da dışarıdan progesteron (Farlutal) veya oral kontraseptif vererek sağlarız. Uzun süre adet araları açık olmuş ihmal olmuş vakalarda ve özellikle transvajinal ultrasonografide iç tabaka kalınsa endometrial biyopsi yapılması tavsiye edilmektedir.

Ankara Kadın Doğum uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!