Egzersiz şiddeti kalp atım hızı yöntemleri, RPE, MET ve laktat eşiği ile hesaplanabilir. En sık kullanılan yöntemlerden maksimal kalp hızı yüzdesi formülü : (220-yaş) x (%60-90) şeklindendir. Karvonen formülü ise Hedef Kalp Hızı: (Max Kalp Hızı-Dinlenim Kalp Hızı) x 0.50 ve 0.80) + Dinlenim kalp hızı biçimindedir.
Rate of perceived exertion (RPE) algılanan zorluk derecesi tablosunda egzersizden fizyolojik fayda elde edilmesi için 12-16 (biraz zor-zor) arasında olmalıdır.
Tablo 9. Dayanıklılık egzersiz şiddetinin sınıflandırılması
% Max Kalp Hızı % VO2 max RPE Şiddet
< 35 <30 <10 Çok hafif
35-59 30-49 10-11 Hafif
60-79 50-74 12-13 Orta
80-89 75-84 14-16 Yüksek
> 90 > 85 > 16 Çok yüksek
Kaynak:http://www.webmd.com/lung/copd/borg-scale-of-perceived-exertion-with exercise
Tablo 10. Orjinal ve revize Borg RPE ölçeği
Borg Rating of Perceived Exertion (RPE) Ölçeği (Orijinal) Revize ölçek
6 0 Hiçbir şey yok
7 - Çok çok kolay 0.5 Çok çok zayıf
8 1 Çok zayıf
9 - Çok kolay 2 Zayıf
10 3 Orta
11 - Oldukça kolay 4 Biraz güçlü
12 5 Güçlü
13 - Biraz zor 6
14 7 Çok güçlü
15 – Zor 8
16 9
17 - Çok zor 10 Çok çok güçlü
18
19 - Çok çok zor Maksimal
20
Kaynak: http://www.webmd.com/lung/copd/borg-scale-of-perceived-exertion-with-exercise
Borg ölçeği uygulanırken efor algısının kaslarda zorlanma, yorgunluk, göğüste ağrı ve nefessizlik şeklinde hissedildiğini hastalara açıklamak gerekir. Örneğin 9 puan çok kolay olarak tanımlanır ve normal bir insan için kısa bir yürüyüştür. 19 ise çoğu insan için hayatlarındaki en yoğun egzersizdir. Aktivite sırasında solunum rahatsızlığı hisseden kişilerde önce dispne skalasına bakılıp sonrasında gerekli solunum fonksiyon testleri yapılabilir:
Tablo 11. Dispne Ölçeği
0= Dispne Yok
1= Hafif, gözlemci tarafından fark edilebilir değil
2= Hafif, gözlemci tarafından fark edilebilir
3= Orta derecede zorluk, hasta aktivitelerine devam edebilir
4= Şiddetli zorluk, , hasta aktivitelerine devam edemez.
Kaynak:http://www.bcmj.org/article/clinical-physiology-chronic-obstructive-pulmonary-disease
Tablo 12. Bazı Aktiviteler ve MET değerleri
Enerji Sınıfı Aktiviteler
Çok Hafif (<3 MET,
<10ml/kg/dk, <4 kcal) Banyo, traş, giyinme, masabaşı çalışma, araba kullanma, dikiş, yürüme, hafif jimnastik egz.)
Hafif (3-5 MET, 11-18
ml/kg/dk. 4-6 kcal) Cam silme, hafif cisimleri raflara yerleştirme, golf, yelken, voleybol, tenis, yürüyüş)
Orta (5-7 MET, 18-
25ml/kg/dk, 6-8 kcal) Yavaş yavaş merdiven çıkma, su kayağı, paten, bisiklet, yüzme
Ağır (7-9 MET, 25-32
ml/kg/dk, 8-10 kcal) Orta hızda merdiven çıkma, dağcılık, kano, futbol, ağır jimnastik egz.
Çok Ağır (>9MET, >32
ml/kg/dk, >10kcal) Merdivenden yük taşıma, merdivenden hızlı çıkmak, kayak, koşma
Kaynak : https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/mets-activity-table/
Tablo 13. Bazı Günlük Yaşam Aktivitelerinin MET değerleri
Kaynak : https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/mets-activity-table/
Özellikle kardiyak problemi olmuş ya da risk altındaki kişilerin egzersiz öncesi değerlendirmesi için farklı treadmill protokoller önerilmektedir. Bunların arasında en çok tercih edilenler: Bruce, Modifiye Bruce, Astrand, Naughton, Balke ve Ellestad protokolleridir. Modifiye Bruce protokolünü ele alırsak şekildeki gibidir .
Bir egzersiz testi uygulanırken hasta yorgunluk hisseder ya da kalp hızı yaşına göre % 85’e ulaşırsa egzersiz sonlandırılır. Acil durumlarda ise anjina başlangıcı, sistolik kan basıncının 20 mmHg ya da daha fazla düşmesi, sistolik kan basıncının > 260 mmHg’nin üzerine çıkması, diyastolik kan basıncının > 115 mmHg’ye ulaşması, hastada konfüzyon bulantı, siyanoz gibi zayıf perfüzyon belirtilerinin görünmesidir. Fonksiyonel kapasiteye göre egzersiz şiddeti tanımlanabilir: Fonksiyonel kapasitesi 3 MET’in altında olan kişilerin her gün çok sayıda kısa süreli egzersiz yapmaları önerilir. Fonksiyonel kapasitesi 3-5 MET arasında olanlar ise günde 1-2 kez kısa süreli egzersiz yapabilir. Fonksiyonel kapasitesi 5 MET’in üzerinde olan kişilerin ise haftada 3-5 egzersiz yapmaları uygundur.
The U.S. Department of Health and Human Services’ physical activity guidelines for Americans’a göre:
· Onsekiz yaşından büyükler için 150 dk/hafta orta şiddette ya da 75 dk/hafta yüksek şiddette aerobik fiziksel aktivite ve ek olarak min haftada 2 gün majör kas grupları için kuvvetlendirme egzersizleri önerilmektedir. 65 yaş üstü kişler için tolere edebildiği kadar yetişkin programı önerilmektedir. Sedanter yaşamın engellenmesi için gün içinde 90 dakika oturma süresinin aşılmaması gerekir.
· Farklı genetik, cinsiyet ve hastalık özelliklerine göre egzersiz ve fiziksel aktivite değerlendirilmeli ve programlanmalıdır. Bu açıdan hastanın değerlendirilmesinde çok basit anketler kullanılabilir. Fiziksel aktiviteye hazır olmayı değerlendirme
anketinde aşağıda yer alan sorulardan birine bile “Evet” yanıtı verilirse hastanın egzersiz öncesi tekrar değerlendirilmesi gerekir. Hasta aktivitesi değerlendirilirken aşağıda yer alan Barthel indeksi kullanılabilir. Bu indekste 10 soru bulunmakta ve maksimum 100 puan alınabilmektedir.
Tablo 15. Barthel Skoru
Kaynak: http://www.ftronline.com/barthel-indeksi/
Çeşitli hastalıklar varlığında ise egzersizi modifiye etmek gerekebilir. Örneğin Tip 1 diyabet hastalarında 12-48 saat süreyle insülin alınmamışsa egzersizle birlikte hiperglisemi ve hastalık kötüleşebilir bu nedenle hastayı zorlayacak egzersizlerden kaçınılması gerekir. Ancak birey kendini iyi hissediyor, sadece hiperglisemi varsa ve idrar ya da kanda ketonlar negatif ise egzersize devam edilebilir. İnsülin ya da insülin sekretauarı alan bireylerde; medikasyon ya da karbonhidrat alımı düzenlenmeden egzersiz yapılması hipoglisemiye neden olabilir. Bu bireylerde egzersiz öncesi glikoz seviyesi 100 mg/dL (5.6 mmol/L) altında ise glikoz takviyesi yapılmalıdır. Buna karşın; İnsülin ya da insülin sekretauarı kullanmayan bireylerde hipoglisemi yaygın olmadığı gibi koruyucu ölçümler de sıklıkla tavsiye edilmez. Retinopati varlığında vitreus kanaması veya retina dekolmanı tetikleyebileceği için aerobik ve dirençli egzersizler kontraendike olabilir. Periferik nöropatide el ve ayaklarda ağrı hissi azalması ve daha yüksek bir ağrı eşiği nedeniyle egzersizde cilt yaralanmaları ve cilt kırılmalarına bağlı enfeksiyonlardan Charcot eklem yıkımına kadar çeşitli yaralanmalar oluşabilir. Ancak, çalışmalara göre orta yoğunlukta yürüyüş periferik nöropati olanlarda ayak ülseri veya yeniden ülserasyon riskinin artmasına yol açmayabilir.
Klinik Karar: Egzersiz özellikle tip II DM’ta insülin direncini kontrol etmek için önemli tedavi yöntemlerinden biridir. Ancak egzersiz protokolüne yeni başlayan kişilerde ani hipoglisemilerin gelişimini önlemek için sık kan glukoz düzeyi takibi ve gerekirse ilaç dozlarının ayarlanması önerilebilir.
Otonom nöropati varlığı postural hipotansiyon, bozulmuş termoregülasyon, bozulmuş gece görüş hipoglisemiye daha yüksek duyarlılığa neden olarak egzersize bağlı yaralanma ya da egzersize kardiyak yanıtın azalmasıyla advers olay yaşanma riskinin artırabilir. Kardiyovasküler otonomik nöropatiler; başlı başına kardiyovasküler ölümler ve iskemik kalp hastalıkları için bir risk faktörüdür. Hastalarda otonomik nöropati varlığında; egzersiz öncesinde alışılmışın duşında daha sıkı kardiyovasküler muayene ve takip yapılmalıdır. Renal hastalıklarda ise idrarla protein atılımı artabilir. Bu nedenle hastaların düzenli takiplerinin yapılması önemlidir. Kardiyak rahatsızlığı olan kişilerde ise her hastalığa ayrı protokolün tespit edilmesi gerekir. By-pass cerrahisi geçirmiş hastayla, sadece myokardial enfarktüs geçirmiş hastaların protokolleri farklıdır. Ancak egzersiz tolerans testi sırasında 140 nabız ve 6 MET’lik aktiviteyle anjina gelişmeyen hastaya aşağıdaki örnek protokol uygulanabilir(Tablo 16).
Son olarak gebeler ve çocuklar da egzersiz ve fiziksel aktivite için özel grupları oluşturmaktadır. Çocukların sedanter kalmaları ileride metabolik, kardiyovasküler, kas iskelet hastalıklarına altyapı hazırlayacağı için çocuklara haftada 7 gün en az 60 dk süreyle aerobik ve kuvvet egzersizleri önerilir. Aynı zamanda haftada en az 3 gün kemik dansitesini artırmaya yönelik egzersizler tavsiye edilmektedir.
Gebelerde de yaşa göre farklı hedef kalp hızları önerilmektedir. Aşağıdaki tabloda detaylı şekilde yer almaktadır:
Tablo 17. Gebelik yaşı ve hedef kalp hızı
Gebelik yaşı Hedef Kalp Hızı
<20 140-155
20-29 135-150
30-39 130-145
> 40 125-140
Kaynak: Padayachee C, Coombes JS. Exercise guidelines for gestational diabetes mellitus. World J Diabetes 2015; 6(8): 1033-1044
Bazı özel durumlarda gebelerde egzersizle ilgili kesin kontrendikasyon bulunmaktadır. Bunlar arasında preeklampsi, gebeliğe bağlı hipertansiyon, plasenta previa, ikinci ve üçüncü trimesterde devam eden kanama, üçüz veya daha fazla gestasyon yer alır.
Egzersiz ve aktivite düzenlemesi için son zamanlarda kullanılan “reçetelendirme” terimi çok doğrudur. Tıpkı bir ilacın dozunun ayarlanması gibi yaş, cinsiyet, kilo, alışkanlıklar, altta yatan hastalıklar ve kullanılan ilaçlar egzersiz reçetesinin kişiye özel dozunu belirleyecektir.
