Morbid obezite hem kendisi hem de ilişkili olduğu comorbiditeler (koroner arter hastalığı, Tip 2 diyabetes mellitus, insülin rezistansı, non-alkolik hepatosteatoz ve hipertansiyon gibi) nedeniyle tüm yaş gruplarında, farklı topluluklar ve cinsiyetler dahil olmak üzere morbite ve mortalite de artışa, yaşam süresinde ise azalmaya neden olmaktadır. WHO (World Healt Organization) dünyada 1 milyar insanın kilo fazlası olduğu ve 30 milyondan fazla insanın morbid obes olduğunu belirtmiştir. Günümüzde tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de morbid obesite prevalansı artmaktadır. Türkiye’de dünya geneli ile uyumlu olarak %30,3 kişi morbid obes olarak kabul edilmektedir (erkeklerde %20,3, kadınlarda %41).
Morbid obesite hastalarında kilo kaybı sağlanması morbidite ve mortalitenin azalmasına, eşlik eden co morbiditelerin kontrolünün artmasına veya iyileşmesine, kanser gelişim riskinde azalmaya neden olmaktadır. Vucud kitle indeksinde (BMI) her 5 kg/m2 artışın mortalitede %30, kanserle ilişkili mortalite de %10, iskemik kalp hastalığında %39 risk artışına neden olduğu; BMİ 30-35 arasında iken ortalama sağ kalımın 2-4 yıl, BMİ 40-45 arasında ise 8-10 yıl azalmaya neden olduğu belirtilmiştir. Diyet, yaşam stili ve farmakolojik tedaviler hafif ve orta düzey obes hastalarda faydalı olurken (%3-9) morbid obes bireylerde etkinlikleri oldukça sınırlıdır.
Genel olarak obesitenin prevalansını ölçümleyebilmek için vucud kitle indeksi (BMİ) kullanılır. Kilo ve boyun oranlaması ile değerlendirilir (kg/m2).
Obesite BMI ≥30 kg/m2 olarak tanımlanır.
BMI ≥35 kg/m2 ciddi obesite (severe obesity)
BMI ≥40 kg/m2 morbid obesite
BMI ≥50 kg/m2 süper obesite olarak tanımlanır.
Vucut yağ oranı yüzdesi de (%BF) ayrıca kullanılır. Erkeklerde %BF ≥25 ve kadınlarda %BF ≥30 olması obesite olarak kabul edilir.
Morbid obesitede bariyatrik cerrahi girişim endikasyonları 1991 yılındaki NIH (National İnstutes of Health) konsensusunda belirlenmiştir.
BMI ≥40 kg/m2- comorbidite olmadan
BMI ≥35 kg/m2 –bir ve daha çok ciddi obesite ile ilişkili co- morbidite varlığı
(Hipertansiyon, T2Diabetes mellitus, hiperlipidemi, obstruktif uyku apne sendromu-OSAS, obesite hipoventilasyon sendromu-OHS, pickwickian sendromu-OSAS+OHS, non alkolik yağlı karaciğer hastalığı veya nonalkoliksteatohepatitis-NASH, pseudotumorserebri, GERD, astım, venoz staz sendromları, ciddi üriner inkontinans, artritler, ciddi yaşam kalitesinde bozulma)
BMI 30-34,9 kg/m2 +DM veya metabolik sendrom varlığı (hastaya önerilebilir ama uzun dönem yararı üzerine daha çok kanıta ihtiyaç var). İnternational diyabet federasyonu T2DM ve optimal medikal tedaviye rağmen glisemik kontrolu suboptimal olan BMI 30kg/m2 olan hastalara da bariyatrik cerrahi yapılmasını önermektedir. Yöntem seçimi tedavi kişiselleştirilerek karar verilmelidir. Amaca göre kilo kaybı ve veya metabolik (glisemik) kontrole göre belirlenmelidir. Laparoskopik yöntemlerle daha düşük oranda erken postoperatif morbidite ve mortalite görülmektedir.
Operasyon Hazırlığı: Preoperatif dönemde rutin biyokimya ve hemogram, EKG,PA AC grafisi sonrası hastalar endokrin hastalıkları, göğüs hastalıkları ve psikiyatri uzmanı tarafından değerlendirildiği konseyde tartışılıp operasyon kararı verilmektedir. HbA1c düzeyi %6,5-7 arasında olması veya daha düşük değerde olması, açlık kan şekerinin ≤110 mg/dl, 2 saatlik postprandiyal kan şekerinin ≤140 mg/dl önerilir (grade A). HbA1c düzeyi %8≤ olması kontrolsüz diyabeti düşündürür. Primer hipotroidizm de cerrahi öncesi tedavi edilmelidir. Bariyatrik cerrahi öncesi ve postoperatif 12-18 ay sonrasındaki dönemde gebelik önerilmemektedir. Gebelik durumunda B12, Fe, folat ve yağda eriyen vitaminlerin düzeyi değerlendirilmelidir. Bariyatrik cerrahi öncesi postoperatif tromboemboli riskini azaltmak için OKS (doğum kontrol hapları) ve postmenapozal hormon replasman tedavisi 3 hafta öncesinde kesilmelidir.Sigara kullanımı tercihen operasyondan en az 6 hafta önce kesilmelidir. Sigara kullanımı kötü yara iyileşmesi, anastomoz ülseri gelişmesi ve genel olarak hasta sağlığında bozulmaya neden olmaktadır.
Cerrahi: Morbid obesite tedavisinde en etkin tedavi seçeneği bariyatrik cerrahi girişimlerdir. Morbid obesitenin cerrahi dışı tedavisinde diyet değişiklikleri, medikal tedaviler ve egzersiz uygulamaları sonucunda 1 yıllık dönemde 3-9% arasında kilo kaybı sağlanabilmektedir. Günümüzde obesitedeki artışla uyumlu olarak bariatrik cerrahi girişimler de artan sıklıkta yapılmaktadır. Morbid obesite ve comorbid durumlarda bariatrik cerrahi girişimlerde perioperatif risk artmış olmakla beraber; yapılan cerrahi girişim obesite ve comorbid hastalıkların da tedavisini sağlamakta, böylece uzun dönemde mortalite azalmaktadır. Bariyatrik cerrahi girişimlerde morbid obesite ve eşlik edebilen co morbid durumlara bağlı artmış perioperatif risk olmakla beraber, yapılan cerrahi girişim perioperatif risklerinde tedavisini sağlamaktadır. Bariyatrik cerrahi ile anlamlı kilo kaybı ve kalıcı kilo kaybı sağlanabilmekte, bariyatrik cerrahi sonrası 15 yıllık dönemde mortalite de %27 azalma sağlanabilmektedir. Bariatrik cerrahi girişimler etkin olmakla birlikte morbid obese hastaların sadece %1’nin bariatrik cerrahi girişimleri seçtiği unutulmamalıdır.
Sleeve Gastrektomi (SG): Morbid obesite tedavisinde etkin kilo vermeyi sağlayan, restriktif ve hormonal değişime neden olan nispeten yeni bir tekniktir. Midenin yaklaşık %80’lik kısmı çıkarılarak mide volümü azaltılmakta (yaklaşık 100 ml), özellikle iştah oluşumunda önemli olan Ghrelin (ghrelin ana olarak fundusta P/D1 hücreleri tarafından salgılanmaktadır) isimli hormon üreten bölgelerin çıkarılması ile gıdalara karşı duyulan istek azalmaktadır. Ghrelin, büyüme hormonu salgılatıcı etkisi olan, enerji dengesi ve besin alınımının düzenlenmesinde rol oynayan, açlık hormonu olarak da bilinen 28 amino asitli bir hormondur. Mide dışında daha az miktarda bağırsak, hipofiz, böbrek, tükürük bezi gibi bölgelerden de salgılanabilir. Açlık halinde kanda yükselip, tokluk ile miktarı azalmaktadır. SG sonrası mortalite de önemli ölçüde azalma sağlansa da erken ve geç dönem morbidite oranı 9-23% arasında değişmektedir. Stapler hattından kaçak gelişimi 1-6%, kanama 2-7.3 % arasında belirtilmiştir. SG sonrası EWL (Excess weight loss) % 49-81%; postoperatif BMI 24.4-32 kg/m2 arasında değiştiği belirtilmiştir. SG sonrası pilor ve duodenum korunduğu için diare veya dumping sendromunun olmaması, ciddi malabsorbsiyona neden olmaması, kolay uygulanabilir bir teknik ve anastomoz yapılmaması önemli avantajlarındandır
Gastrik Bypass (GB): ABD’de en fazla uygulanan bariatrik cerrahi tekniği olup, midede küçük bir poş bırakılıp (30-40 ml), devamlılığın ince barsaklarla sağlanılmaktadır. Restriktif ve malabsorbtif bir cerrahi tekniktir. Roux-en-y veya single anastomoz tekniğine uygun gastrik by-pass yapılmaktadır. Mide poşu küçük olduğu için erken tokluk hissi oluşur. Gıdaların ince barsakta yaklaşık 150-200 cm ileriden giriş yapması ile inkretinler artmakta (kolesitokinin, Peptid-YY, GLP-1), erken tokluk hissi sağlanmakta ve glukoz metabolizmasına olumlu etki sağlanmaktadır. Gastrik by-pass ameliyatında emilim bozulup pasaj hızlandığından yiyecekler ileuma daha hızlı ulaşır ve buradan GLP-1’in salınımını arttırırlar. Postoperatif dönemde anastomoz hattından kaçak ve kanama gelişme riski %3-5 arasında değişmektedir.
İntragastrik Balon Yerleştirilmesi (İGB): Morbid obesite tedavisinde düşük komplikasyon oranına sahip, kolay uygulanabilir, etkin ve güvenli tedavi arayışı devam etmektedir. Bu amaçla morbid obese hastalarda kilo kontrolü sağlanması amacıyla ilerleyen teknolojiye paralel intragastrik balonlar geliştirilerek kullanılmaktadır. Konservatif tedavilerle (diyet, spor gibi) yeterli kilo kaybı sağlanamayan, cerrahi girişim için aday olmayan veya istemeyen hastalarda kullanılmaktadır. Bu amaçla farklı boy ve dayanıklıkta, hava veya sıvı ile şişirilebilen balonlar kullanılmaktadır. İGB kullanımın seçiminde hastanın aynı gün veya kısa sürede taburcu edilebilmesi, tekrar uygulanılabilir olması, gastrointestinal sistem ve sistemik komplikasyonlarının düşük olması, gıda tüketimini azaltması ve ayarlanabilir balonların kilo kaybı düzeyine göre içeriğinin arttırılıp azaltılması etkili olmaktadır. İGB kullanımında amaç midede distansiyona bağlı erken doygunluğun sağlanması, öğünlerdeki yiyecek tüketiminin azalması, mide boşalımının gecikmesi ve sonrasında kilo kaybının sağlanmasıdır. İGB kullanımı ayrıca morbid obese hastalarda özellikle bariatrik cerrahide sol hepatik lobun volümünde azalma, definitif cerrahi girişim ve anestezi risklerini azaltmak içinde kullanılabilmektedir. İGB uygulaması kilo verilmesini ve comorbiditede iyileşmeyi sağlayabilmektedir. İGB uyguladığımız hastalarımızda ortalama 17.8- 24.4 kg kilo verildiği, EWL 48% oranı elde edilmiştir.
Transit Bipartisyon Operasyonu: Şeker ameliyatı olarakta bilinen bu operasyonda ince barsakların distal kısımları kullanılmakta ve ileumdan emilim sağlanmaktadır. Restriktif ve malabsorbtif bir operasyondur.Gıdaların ileuma girmesi nedeni ile inkretinler artmakta (özellikle GLP-1), insülin drenci düşmekte, pankreas rezervi iyi olan diyabet hastalarında diyabetik ilaç kullanımına ihtiyaç kalmayabilmektedir.
Operasyonlardan sonra fazla kilolardan kurtulma-Excess weight loss
RYGB (%68.2) iken
LSG (%64)
İGB (%33) etkili olmaktadır.
