Tanıdan sonra, hemen hemen tüm deri melanomları için primer tedavi cerrahidir. Erken evre melanomun tedavisinde kemoterapi ve radyoterapinin yeri yoktur. Primer melanomun (Evre I-III) cerrahi tedavisi, primer tümörün geniş eksizyonu ve tutulmuş veya tutulum için yüksek risk taşıyan bölgesel lenf nodlarının) çıkarılmasıdır. Sentinel lenf nodu (bekçi, nöbetçi lenf bezi) biyopsisinin uygulamaya girmesi ve geniş eksizyon sınırlarının daraltılması melanomun cerrahi tedavisini değiştirmiştir.
A) Derideki primer tümörün cerrahi tedavisi nasıl yapılır?
Geniş lokal eksizyon Güvenlik sınırı 1mm’den ince primer lezyonlu hastalar için 1 cm ; 1mm- ve 4 mm arasında değişen hastalar için 2 cm olarak belirlenmiştir.
Genel olarak, lezyon kalınlığı >4mm olan hastalarda 2-3 cm eksizyon sınırı önerilmektedir.
Teorik olarak in situ melanom metastatik yayılım riski taşımaz.Tekrarlaması halinde hale gelebilir. İn-situ melanomlar için 0.5 cm güvenlik sınırı yeterli gibi görünse de ,ameliyat ciddi bir estetik ve fonksiyonel sorun yaratmayacaksa 1 cm’lik güvenlik sınırı önerilir. Geniş eksizyon sonrası ortaya çıkan yara primer kapatılabilir, onarım için deri grefti (ince/kalın) veya tam kalınlıkta doku kaydırılması (flep) gerekebilir.
Subungual melanomlar (parmak tırnak altı) anatomik olarak özel bir yerdedir. Bu nedenle, güvenli ameliyat, parmağın bir bölümünün (distal falanks) kesilmesi ile mümkün olacaktır. Subungual melanom tüm melanomların sadece % 3 ünü oluşturur. Benzer şekilde göz kapakları ve kulak lokalizasyonu da özeldir.Her hasta ayrı ayrı değerlendirilmeli ve cerrahi tedavi planlanmalıdır.
B) Lenf bölgesine hangi cerrahi işlemler yapılır ? : Teorik olarak, melanomdan etkilenmiş lenf nodları erken olarak çıkarılabilirse, hastalığı yok etmek mümkündür. Bu amaçla sentinel lenf nodu biyopsisi ve radikal lenf nodu disseksiyonu adı verilen iki ayrı cerrahi işlem uygulanmaktadır.
Hastada melanomdan etkilenmiş lenf nodu olup olmadığı nasıl anlaşılır?
1.Elle muayenede kasık, koltuk altıve boyun gibi lenf bölgelerinde fark edilen şişlik, melanomdan etkilenmiş ve bu nedenle büyümüş bir lenf bezi olabilir.
2.PET-BT incelemesinde bu bölgelerin herhangi birinde radyoaktif madde tutulması melanomdan etkilenen bir lenf bezini gösterebilir.
3.Ultrason muayenesinde atipik görünüm veren lenf bezi metastaz şüphe taşıyabilir. Bu üç durumda iğne ile lenf bezinden örnek alınır ve patoloji incelemesi yapılır.Hastalık lenf bezine sıçramış ise bölgedeki lenf bezleri ameliyat ile çıkarılır.
4.Muayenede ve radyolojik incelemelerde lenf bezlerine ait bir anormallik tespit edilmez ise sentinel “bekçi,nöbetçi”lenf nodu biyopsisi yapılarak lenf bezleri kontrol edilir. Bu işlem, lenf bezlerindeki yayılmanın çok erken dönemde tespit edilmesini sağlar.
*Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi (Slnb) Nedir Ve Nasıl Yapılır ?
Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) sentinel veya selektif lenfadenektomi olarak da bilinir. Sentinel (bekçi, nöbetçi) lenf nodu, belirli bir deri bölgesindeki olaydan etkilenen ilk lenf nodudur.
Soru: SLNB kime yapılır ?
Klinik muayenede ve radyolojik incelemelerde lenf bezlerine ait bir anormallik tespit edilmeyen 1 mm den kalın tüm melanom hastaları SLNB için adaydır. Kalınlığın < 1 mm olması halinde Clark Level IV ve ülserasyonu olan melanomlarda SLNB yapılır.
Soru: SLNB ne zaman yapılır ?
Tercihen Derideki primer tümörün cerrahi tedavisi ile aynı ameliyatta yapılır.
Soru: SLN nasıl tespit edilir ve biyopsi nasıl yapılır ?
Ameliyattan 2-3 saat önce, biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine Technetium -99 (Tc99) (radyoaktif- radyokolloid madde) enjekte edilir ve görüntü alınır (lenfosintigrafi), ameliyatın hemen başında aynı yere (biyopsi nedbesinin çevresinde derinin içine) vital boya (metilen veya isosulfan mavisi) enjekte edilir. İlgili lenf bölgesine uygun deri kesileri yapılır.
El gamma probu (el radyoaktivite sayacı) ile yüksek radyoaktivite sayılan (ameliyat günü sabahı yapılan radyokolloidi tutan lenf bezleri) ve maviye boyalı (ameliyatın hemen başında yapılan metilen veya izosulfan blue ile boyanan lenf bezileri) lenf bezleri sentinel lenf nodudur, cerrahi olarak çıkarılır ve patolojiye gönderilir. Özel durumlarda ameliyat sırasında patolojik inceleme (frozen,imprint) yapılabilir, yanlış “temiz” olarak rapor edilebilir,bu nedenle tercih edilen laboratuarda ayrıntılı incelemedir.
Baş ve boyun bölgesinde SLNB uygulaması diğer vücut bölgelerine göre daha zordur. Primer tümör bölgesi ve lenf nodu istasyonu arasındaki yakınlık, yüksek sinir hasarı riski ve SNB uygulamasından sonra oluşan nedbenin sonraki "tüm lenf bezlerinin temizlenmesi" ameliyatını zorlaştırma ihtimali nedeniyle deneyimli ekipler tarafından yapılmaktadır.
Sentinel nod(lar)un bulunmasında ve çıkarılmasındaki yüksek başarı oranı ve işlemin minimal morbiditesi nedeni ile yöntem, lenf nodu nodal metastazı riski taşıyan hastaların tedavisinde de facto olarak standart hale gelmiştir.
Soru: Sentinel lenf nodunun patoloji incelemesinde metastaz tespit edilmez ise ne nasıl bir yol izlenir?
Hastaya ilave cerrahi yapılmaz, genel olarak ilaç verilmez, hasta evre I veya II de kalır.Düzenli doktor kontrolü yapılır.
Soru : SNB nin patoloji incelemesinde metastaz saptanırsa (ki bu çok erken bir tespittir) nasıl bir yol izlenir ?
Hasta evre III e çıkar ve etkilenmiş lenf istasyonundaki tüm lenf bezleri emniyet tedbiri olarak temizlenir. Ayrıca bu hastalar adjuvan interferon tedavisi ve/veya klinik çalışmalara dahil olmak için aday olurlar.
*Radikal Lenf Nodu Disseksiyonu (Bölgedeki Tüm Lenf Bezlerinin Temizlenmesi)
Soru: Lenf nodu disseksiyonu kime yapılır ?
1.Sentinel lenf nodunda metastaz tespit edilen hastalara
2.Klinik ya da radyolojik olarak büyümüş lenf bezinde metastaz olduğu patolojik olarak doğrulanan hastalar
Soru: Lenf nodu disseksiyonunun amacı nedir ?
1.SLN metastazı olan hastalarda lenf bölgesinde metastaz riski olan lenf bezlerinin emniyet tedbiri olarak çıkarılmasıdır.
2.Bariz lenf bezi metastazı olan hastalarda tedavi amacı ile bölgesel lenf bezlerinin tümüyle çıkarılmasıdır,
Soru: Disseksiyon hangi lenf bölgelerine ve nasıl yapılır ?
Koltuk altı lenf bezlerinin çıkarılması(radikal aksiler lenf nodu disseksiyonu) : Genellikle kolda ve gövdenin üst yarısında olan deri melanomlarında koltuk altı lenf nodları etkilenir. Metastatik sentinel lenf nodu veya büyümüş lenf nodu koltuk altında ise, koltuk altındaki tüm lenf bezlerinin temizlenmesi işlemi yapılır. Bu ameliyatın major komplikasyonları ; enfeksiyon (%7), seroma (%25) ve sinir fonksiyon bozukluğu veya ağrıdır (%20). Yukarıdaki rakamlara rağmen, risk grubunda (şişmanlık,diyabet,büyük veya çok sayıda büyümüş lenf bezi vb) olmayan hastalarda komplikasyon oranı çok düşüktür.
Ameliyat uzun sürmez,1 gece hastanede kalmak yeterlidir, iyileşme ve normal hayata dönme süresi genellikle çok kısadır. Kasık lenf bezleri(inguinal/iliyoinguinal lenf nodu disseksiyonu): Genel olarak bacaklarda ve gövdenin alt yarısında olan deri melanomlarında kasıktaki lenf bezleri etkilenir. Tedavi amacı ile tek başına kasık veya karın arka bölümünde yer alan lenf bezlerinin birlikte temizlenmesi gerekir.
Yan etkileri nisbeten yüksek bir ameliyattır; yara enfeksiyonu/iyileşmede gecikme (%30-%50), seroma ve lenfödem (%25) komplikasyonlara dahildir. Yukarıdaki rakamlara rağmen, risk grubunda (şişmanlık, diyabet, büyük veya çok sayıda büyümüş lenf bezi vb) olmayan hastalarda komplikasyon oranı çok düşüktür.
Günümüzde cerrahideki gelişmelere parelel olarak ,elastik bandaj,varis çorabı kullanımı ve egzersizlerle kalıcı bacak ödemi (lenfödem) riski çok azalmıştır. İyileşme süresi kısa olsa da normal hayata dönüş 3-4 hafta civarındadır.
Baş ve boyun lenf bezleri(radikal,modifiye radikal boyun disseksiyonu): Baş boyunda, melanomun yerleşim yerine göre parotis (kulak önündeki tükrük bezi), boyun (sağ veya sol çene ucu,kulak ve köprücük kemiği arasındaki bölge), ense ve kulak arkasındaki lenf bezleri risk altındadır. Gövdenin üst bölümünde yerleşen melanomlar bazı hallerde boyun lenf bezlerine metastaz yapabilir.
Lenf nodlarını tümüyle temizlemek için lenf istasyonunun seçimi, lezyonun lokalizasyonuna, muayene bulgularına, ameliyat öncesi yapılan baş/boyun bilgisayarlı ve ultrasonografik görüntülemeye veya ameliyat öncesi yapılan lenfosintigrafik bulgulara göre yapılır. Günümüzde eğilim ,boyundaki bazı yapıları koruyarak (sternokleidomastoid kas internal juguler ven ve spinal accssory sinir) fonksiyonel boyun disseksiyonu yapmaktır. Bu bölgelerde yapılacak ameliyatların süreleri, hangi bölgenin ameliyat edildiğine bağlıdır. Parotis ve üst boyun bölgesinde yüz sinirinin yaralanma (geçici) riski var olmakla birlikte oran çok düşüktür.
İşlem genel olarak fonksiyonel ve estetik kayıp (dikiş izi hariç) ile sonuçlanmaz. Ameliyata bağlı yan etki oranı son derece düşüktür. Yukarda tanımlanan cerrahi işlemlerde tekrar patolojik incelemeler yapılır, hastanın hastalığın hangi evresinde olduğu kesinleşir ve gerek duyulursa cerrahiye yardımcı (adjuvan) tedavilere başvurulur.
Bu tedaviler onkoloji uzmanları ile birlikte planlanır ve onkoloji uzmanları tarafından uygulanır.
