Birçok Sporcunun korkulu rüyası olan Osteitis Pubis Sendromu (OPS) Sporcu sağlığında önemli bir yeri vardır. Genel olarak Anatomisi, İnsidansı, Bulgular ve Rehabilitasyon süreci olarak ele alacağız.

Pubis kemikleri, simfizis pubis ve çevre yumuşak dokuları (tendon ve apönörozlar) etkileyen kronik, ağrılı inflamatuar bir overuse sakatlığıdır.Bu sendrom ilk kez Beer tarafından 1924’te tarif edilmiştir.Daha önceleri OPS; sporcular arasında basketbol ve uzun mesafe koşucularını daha çok etkilediği düşünülmekteydi.Şimdilerde ise futbol gibi topa vurmayı gerektiren spor dallarında da yaygın olarak kendini göstermektedir.Genel olarak palpasyonda; simfizis pubis üzerinde hassasiyet, adduktor tendonların pubise yapıştığı yerde ağrı ve hassasiyet, alt abdominal ağrı, dirençli kalça addüksüyonunda ağrı olarak rapor edilen tabloyu tanımlamak için literatürde değişik terimler kullanılmıştır.Holmich; addüktörlerle ilgili kasık sakatlığı (addüctör-related injuries),Kasık straini. Tüm spor sakatlıkları içerisinde kasık ağrısı insidansı % 2- %5 olarak bildirilmiştir.Futbol, buz hokeyi, tenis, gibi artmış dönme, sıçrama, topa vurma aktivitelerini içeren sporlarda ise kasık ağrısı insidansı %5 - %7 olarak ölçülmüştür.Garson ve ark. erkek futbol oyuncuları arasında kasık ağrısı şikayetinin %10-18 oranında olduğunu bildirmişlerdir.

Genellikle OPS; overuse yaralanmaları içinde sınıflandırılır ve simfizis pubis ve onu oluşturan kemiklerde stres reaksiyonu ile karakterizedir.Simfizis pubisteki herhangi bir patoloji durumunda ağrı, uyluğun iç kısmı ve alt abdominal bölgeye yayılır. Bunun nedeni; anterior abdominal duvar ve her iki uyluk iç kısım kaslarının aponörozlarının simfizis pubisin önünde ve altında birleşmesidir. OPS, genellikle simfizis pubis ve proksimal addüktör ağrı ile başlar. Ağrı kalça, perine bölgesi, skoratal bölgeye de yayılabilir ve bu diagnozun belirlenmesini zorlaştırır.Klinik olarak hastalar, simfizis pubis, addüktör kasların origoları ve çevre yumuşak dokuların palpasyonuyla ortaya çıkan ağrı ve hassasiyetten yakınırlar.Ağrı hasta tarafından keskin, yanıcı ve delici tarzda ifade edilir.Addüktör kaslarda oluşan koruyucu spazm olguların kasık bölgesinde sertlik ve gerginlikten yakınmalarına neden olur.Addüktör ve abdominal kaslar pasif olarak gerildiğinde ve bu kaslardan bir dirence karşı fonksiyonlarını başlatması yada sürdürmesi istendiğinde ağrı ortaya çıkar.

Hastalar gece yatarken ağrıdan şikayet ederler.
Sabah şikayetleri ise gerginlik ve sertliktir.
Sabah sertliği yürüme ile birlikte artar.
Hastalar koşu hızlarındaki yavaşlamadan yakınırlar.
Semptomlar; yürüme, merdiven inip-çıkma, valsalva manevrası, öksürme ve oturmadan ayağa kalkma sırasında artar.
Zamanla kalça çevresi kasları zayıflar ve ördekvari yürüme(wadling gait) paterni gelişir.
Oturmadan ayağa kalkışta simfizis pubiste krepitasyon alınabilir.

Literatürde görüş birliği yoktur.Bu nedenle OPS nun diğer kasık sakatlıklarından tanısal olarak ayrımı zordur.OPS nun diagnozu; hikaye, fiziksel değerlendirme ve radyografik görüntülemeye dayanır.Hastalar ortopedist, fizyoterapist, genel cerrah ve ürolog tarafından detaylı olarak değerlendirilmelidir.Apandisit, diverkülit, bağırsak enflamasyonu, idrar yolu enfeksiyonu, lenfödonopati, prostatitKalça synoviti, femur başı aseptik nekrozu, osteoartrit, pelvisteki stres kırıkları, sporcu henrisi, inguinal nöralji, snapping hip sendromu, Reiter’s sendromu gibidurumlardan ayırt edilmelidir.

Sporcularda OPS etiyolojisinin; kas imbalansı, pelvis instabilitesi ve kronik overuse olduğu düşünülmektedir.Abdominal ve kalça addüktör kasları arasındaki kas imbalansının OPS nun major faktörü olduğu ileri sürülmektedir.Simfizis pubisteki anormal vertikal hareketler OPS için hazırlayıcı faktördür.Sporcuların alt ekstremite uzunlukları ve ayak-ayakbileği anomalileri de OPS için risk faktörüdür.

Cunningham ve ark. OPS lu 100 olgunun 82 sinin MR görüntülerinde fibrokartilajinöz diskin henriasyonunu saptamışlardır.Nicholas ve ark. zayıf addüktör, kuvvetli abdüktör kalça çevresi kas yapısının OPS için hazırlayıcı etken olduğunu saptamışlardır.O’Connor; küçük femoral çap, azalmış abd/ext rot. torku, azalmış kalça ve kasık flexibiletisi.

OPS Tipleri

Ürolojik, jinekolojik durumlarda ortaya çıkan noninfeksiyöz OPS
Lokal veya genel bir enfeksiyona sekonder olarak ortaya çıkan infeksiyöz OPS
Atletik OPS
Dejeneratif / romatolojik OPS

OPS Klinik Semptomlarına Göre;

FAZ -I-
Topa vurduğu tarafta kasık ağrısı
Unilateral inguinal addüktör ağrı
Ağrı antrenmanın ısınma fazında azalır, antrenmandan sonra artar.
FAZ -II-
Bilateral inguinal ve addüktör ağrı
Ağrı antrenmandan sonra artar.

FAZ -III-
Bilateral inguinal, addüktör ve abdominal ağrı
Ağrı; topa vurma, sprint, yön değiştirme
Antrenman yapması ve maç yapması imkansızlaşır
FAZ -IV-
Defekasyon, öksürme, aksırma, stabil olmayan zeminlerde yürüme sırasında addüktör ve abdominal ağrıya lumbopelvik bölgede hissedilen ağrı eşlik eder.
Sporcu GYA yerine getirmede zorluk çeker.

Tedavi

Medikal Tedavi; NSAİ, oral glukokortikoid tedavisi, antikoagülan, simfizis pubise kortikosteroid enjeksiyonu
Cerrahi Tedavi; 9 ay FTR ve 3 kez sp enjeksiyonuna cevap vermyen olgularda.
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Fizyoterapide Amaçlar;

SP etki eden antagonistik kasların zararlı etkilerini ortadan kaldırmak
Kas kuvvet dengesizliğini ortadan kaldırmak
Fiziksel uygunluk düzeyini korumak
Diğer pelvik kasları kuvvetlendirmek
Addüktör kasların kuvvet-enduransını restore etmek

FAZ -I-

Ağrı azaltma fazı

PT ve TrA nın gerçek zamanlı ultrason ile uyarılması
Statik PT ve TrA egzersizleri
Düşük seviyeli dinamik PT ve TrA egz.
İzometrik abdüksüyon
Çeşitli derecelerde kalça flexiyon egz.

Faz -II-

Erken dinamik faz

Orta seviyeli dinamik PT ve TrA egz.
İzole gluteal egzersizler
Therabandla kalça flex / ext / abd / add
Sabit bisiklet

Faz -III-

Dinamik faz

Slide board üzerinde denge
Geniş ROM eksentrik-konsentrik add egz.
Orta dönem gluteal egz.
Sabit bisiklet
Temel koşu programı

Faz -IV-

İlerlemiş faz

Sabit bisiklet
İlerleyici koşu programı
Slide board üzerinde denge
Slide board üzerinde splint
Geniş ROM eksentrik-konsantrik add egz.

Her ne kadar da bir protokol olmuş olsa da tedavinin temelinde CORE Stabilizasyonu yatmaktadır. Sporcu Rehabilitasyonunda önemli bir yapı olan Core Stabilizasyonu bazen profilaktik olarak da verilebilir hatta verilmelidir. Kısaca Core Stabilizasyonu na değinmek gerekirse;

Lumbal hareket segmentlerinde meydana gelen tekrarlı mikrotravmaları elimine eder.İlk yaralanmanın tedavisinde ve dejeneratif sürecte değiştirilerek uygulanabilir.Ağrıyı kontrol etmek,azaltmak veya elimine etmekHastanın eğitimini ve kinestetik hissi arttırmak. Esneklik,kuvvet,endurans,koordinasyon ve dengeyi arttırmakFonksiyonel aktivitelerde gülçlü gövde kas yapısını oluşturmak.

Core Stabilizasyon sürecinde;Kuvvet,Eklem mobilitesi,Kas fleksibilitesi, Koordinasyon, Denge, Endurans üzerinde durulur.

Core Stabilizasyon egzersizleri hastanın postural destabilize güçlerini kullanmayı öğretir.Programın içeridiği kas kontraksiyon çeşitleri;Konsentrik(kuvvet üretiminde),Eksentrik(kuvvet azalmasında),İzometrik(dinamik stabilizasyon).

Multifidus; rotasyonel stabilizatör.SI eklemin primer stabilizatörüdür. Multiegmental stabilizasyonda önemlidir. Abdominal kaslar;(rektus abdominus,transvers abdominal ,int-eks oblik kaslar). Stabilizasyon egzersizlerinde çok büyük önemi var. Sagittal,frontal ve tranvers planda stabilizasyonda önemlidir.

Fizyoterapist Mustafa Yalçın