Kadınlarda idrar kaçırma tedavisinde yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU)

İdrar kaçırma (Üİ), insanların yaşam kalitesini olumsuz etkileyen ve kadınların yaklaşık %50'sini etkileyen bir durumdur. [ 1 ] Farklı patofizyolojik mekanizmalar ve farklı etiyolojik faktörlerden kaynaklanan 2 ana türü vardır: stres idrar kaçırma (SÜİ) ve sıkışma tipi idrar kaçırma. Karma tip idrar kaçırma (MÜİ), her iki türün birlikte görülmesidir. [ 2 ]

SÜİ, öksürme, hapşırma veya yoğun egzersiz gibi karın içi basıncının artmasıyla ortaya çıkan idrar yolu inkontinansı (Üİ) olarak tanımlanır. Net bir fikir birliği olmasa da, ilerleyen yaş, genetik, gebelik, obezite, pelvik travma, kabızlık ve kronik hastalıklar gibi durumlar, pelvik taban yapısında değişikliklere neden olarak kadınlarda idrar yolu inkontinansı (Üİ) riskini artırabilir. [ 3 ] Teknik olarak SÜİ'nin 2 farklı etiyolojisi vardır: üretra ve mesane boynunun fasyal/ligamentöz desteğinin zayıf olmasından kaynaklanan intrinsik sfinkter yetmezliği ve üretra hipermobilitesi. Tedavinin amacı, pelvik taban desteğini güçlendirmek ve normal sfinkter fonksiyonunu geri kazandırmaktır. [ 4 ]

Pelvik taban yapılarını güçlendirmede etkili olan ve ilk basamak olarak önerilen cerrahi olmayan tedaviler (örneğin; yaşam tarzı değişiklikleri, Kegel egzersizleri, biofeedback ve pelvik taban stimülasyonu) mevcuttur.

Ancak tedaviye uzun süre devam edildiğinde zorluklar ve uyum sorunları ortaya çıkabilmektedir. [ 5 , 6 ]

Çeşitli cerrahi seçenekler arasında geleneksel Burch kolposüspansiyonu, mesane boynu askıları ve bunların modifikasyonları yer alır. SUI tedavisinde en sık kullanılan cerrahi teknikler, üretra ortasını sentetik bir yama ile desteklemeye dayanan ve minimal invaziv kabul edilen retropubik ve transobturator orta üretra askı yöntemleridir. [ 7 ] Bu teknikler oldukça etkili olsa da, uzun vadeli riskleri konusunda endişeler vardır. Öte yandan, mevcut cerrahi tedaviler anestezi ve kesi gerektirdiği ve gelecekteki gebelikleri etkileyebileceği için daha az tercih edilebilir. [ 8 , 9 ] Teknolojideki gelişmeler, belki de daha az invaziv yöntemlerle iyi klinik sonuçlar ve kısa iyileşme süreleri sağlayabilir. [ 10 ]

Son yıllarda pelvik taban problemleri ve genital doku rejenerasyonunda invaziv olmayan ve güvenli kabul edilen radyofrekans (RF) ve lazer gibi enerji bazlı seçenekler ilgi çekmektedir. [ 11 , 12 ] Özellikle literatürde genital doku rejenerasyonunda enerji bazlı tedaviler için histolojik ve klinik kanıtlar mevcuttur. [ 13–17 ] Vajinal termal tedaviler üzerine yapılan çalışmalar çoğunlukla vajinal mukozanın fonksiyonel yenilenmesine odaklanmıştır. Ancak UI gibi daha derin pelvik taban problemlerinde submukozal dokular üzerindeki etkiyi değerlendirmek önemli olabilir. CO2 ve erbiyum lazerler dalga boyları göz önüne alındığında submukozal bölgelerde etkili değildir. [ 11 , 13 , 14 ] RF lazerlerden daha derin bir etki sağlar, ancak yeterli derinlikteki teorik termal etkisi hala tartışılmaktadır. [ 12 , 17 ] Temmuz 2018'de Gıda ve İlaç Dairesi, etkinliklerini ve güvenliklerini kanıtlamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğunu belirten bir uyarı yayınladı. [ 18 ]

İnvaziv olmayan bir tedavi yöntemi olan odaklanmış ultrason terapisi, birçok klinik uygulamada umut vadeden bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır. Yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason (HIFU), yüksek enerjili odaksal akustik ışığı istenen dokulara odaklayarak, üst ve çevre dokulara zarar vermeden hedef dokuda termal etki yaratır. Odaksal termal hasar noktaları aracılığıyla, 0,1 saniye boyunca 65 °C'yi aşabilen ısı kullanarak, belirli bir derinlik tabakası içindeki kolajenin yeniden düzenlenmesini kolaylaştırır. Odaklanmış ultrasonun başarısı, doğru hedeflemeye ve hedef hacimde kontrollü ve yeterli enerji birikimine bağlıdır. [ 19 ] Günümüzde HIFU, dermatolojik hastalıklardan iyi huylu veya kötü huylu tümörlerin tedavisine kadar çok çeşitli alanlarda kullanılmaktadır. [ 20 ] Birçok çalışma, HIFU'nun leiomyoma ve adenomiyoz gibi jinekolojik hastalıklarda güvenli ve etkili olabileceğini göstermiştir. [ 21 , 22 ]

Öncelikle katı tümör ablasyonu için kullanılan HIFU'nun, termo-mekanik bir etki yoluyla ablasyon yaratmak için yüksek enerjili bir ultrason ışını kullandığını belirtmek önemlidir. [ 23 ] Buna karşılık, dermatolojik estetik tedaviler, vajinal gençleştirme ve UI için tasarlanan HIFU cihazları daha düşük enerji parametreleriyle (0,4–1,2 J/mm², 4–10 MHz ve 1,5–4,5 mm odak derinliği) çalışır ve bu da ablatif bir etki yerine tamamen termal bir etkiyle sonuçlanır. [ 24 ]

Ne yazık ki, vajinal gençleştirme ve idrar yolu enfeksiyonu tedavisinde yaygın olarak pazarlanan HIFU'nun kullanımıyla ilgili literatürde yeterli kanıt bulunmamaktadır. Kadınlarda idrar yolu enfeksiyonu üzerine HIFU'nun etkilerini değerlendiren yalnızca bir çalışma bulduk. [ 25 ] Mevcut tedavi yöntemlerinin nispeten invaziv yapısı göz önüne alındığında, kadınlarda idrar yolu enfeksiyonu tedavisinde invaziv olmayan bir yöntem olan HIFU'nun güvenliği ve etkinliği üzerine sınırlı sayıda çalışma dikkat çekicidir.

Termal olarak etkili vajinal tedavi modellerini daha derinlemesine inceleyerek güvenli uygulamalarını sağlamak kolektif bir sorumluluktur. Bu çalışma, kadınlarda idrar kaçırma tedavisinde HIFU'nun etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmeyi amaçlayan retrospektif bir analizdir. Çalışmaya HIFU tedavisi gören toplam 28 hasta dahil edilmiştir. Hasta verileri, tedavi sonuçlarını ve ilişkili yan etkileri değerlendirmek için retrospektif olarak toplanmış ve incelenmiştir. Bu tasarım, HIFU'nun idrar kaçırma üzerindeki etkisinin gerçek klinik ortamda kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlar.

2. Malzemeler ve yöntemler

Bu tek merkezli, retrospektif çalışma, Kasım 2021 ile Aralık 2023 tarihleri ​​arasında bir üniversite hastanesinin Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde gerçekleştirildi. Çalışma, Dünya Tabipler Birliği'nin 2013 Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak planlandı ve çalışma için yerel etik kurul onayı (Karatay Üniversitesi Tıbbi Araştırma Etik Kurulu) alındı. Tüm hastalar işlem öncesinde bilgilendirildi ve aydınlatılmış onamları alındı.

2.1. Çalışma popülasyonu

Çalışmaya 30-65 yaşları arasında, cinsel olarak aktif ve SÜİ tanısı almış 28 kadın dahil edildi. Dahil etme ve hariç tutma kriterlerini karşılayan ve verileri mevcut olan tüm hastalar çalışmaya dâhil edildi. Önceden belirlenmiş kriterlere göre uygun olan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi ve böylece örneklemimizin araştırılan popülasyonu doğru bir şekilde temsil etmesi sağlandı. Çalışmanın retrospektif yapısı nedeniyle, veri toplamadan önce önceden belirlenmiş bir örneklem büyüklüğü belirlenmedi.

2.2. Dahil etme kriterleri

Çalışmaya son 6 ayda PAP smear (Papanicolau sitolojisi) testi negatif olan, gebe olmayan ve pelvik ultrasonografide uterus veya adneksiyel kitle saptanmayan hastalar dahil edildi.

2.3. Hariç tutma kriterleri

İnsülin bağımlı diyabet, nörolojik hastalık, aktif idrar yolu enfeksiyonu, tanı konulmamış vajinal kanama, inkontinans cerrahisi geçirenler ve östrojen tedavisi alanlar çalışmaya dahil edilmedi. Ayrıca, POP-Q sınıflamasına göre sistosel derecesi 2'nin üzerinde olan kadınlar çalışmaya dahil edilmedi.

2.4. Veri toplama

Hastaların demografik ve klinik özellikleri hastane veri sistemi üzerinden incelendi. Klinik değerlendirme sırasında hastaların anamnezi, fizik muayene ve pelvik muayene, idrar tahlili, idrar kültürü ve provokatif stres testi sonuçları kaydedildi. Demografik özellikler olarak yaş, gebelik sayısı, doğum sayısı, doğum şekli, vücut kitle indeksi (VKİ) ve menopoz durumu kaydedildi. VKİ, boy ve kiloya (kg/m² olarak ifade edilir) göre hesaplandı .

2.5. İdrar kaçırma tanısı

Stres UI ve MUI, öykü, pelvik muayene ve provokatif stres testi ile teşhis edildi. Her hastaya 500 mL oral hidrasyondan sonra ayakta dururken provokatif stres testi uygulandı. SUI semptomları daha şiddetli olan MUI hastalarının hiçbiri ilaç kullanmıyordu. SUI olduğu düşünülen hastalar, daha şiddetli SUI semptomları olan hastalardır.

Üİ'nin şiddeti ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi, her hastayla bireysel olarak görüşülerek ve Uluslararası Konsültasyon İnkontinans Anketi-Kısa Formu (ICIQ-SF) kullanılarak bir hemşire tarafından değerlendirildi. [ 26 ] Bu anketin Türkçe uyarlaması mevcuttu. [ 27 ] ICIQ-SF sonuçlarına göre, Üİ 4 dereceye ayrılır: Üİ yok (0), hafif (1-5), orta (6-12), şiddetli (13-18) ve çok şiddetli (19-21). [ 28 ]

Ayrıca, UI'nin cinsel fonksiyon üzerindeki etkisini değerlendirmek için daha önce Türkçe olarak geçerliliği yapılmış olan Pelvik Organ Prolapsusu/İdrar Kaçırma Kısa Form Anketi (PISQ-12) kullanıldı. PISQ-12 kısa formu, kadın cinsel fonksiyonunu değerlendiren geçerliliği kanıtlanmış bir testtir. [ 29 , 30 ] Hastalardan hem işlemden önce hem de işlemden 6 ay sonra yapılan muayenelerde anketi doldurmaları istendi.

Üİ semptomlarındaki iyileşme ve yaşam kalitesi ile cinsel fonksiyon üzerindeki etkileri, tedavi öncesi ve sonrası ICIQ-SF ve PISQ-12 ölçek puanları kullanılarak değerlendirildi. ICIQ-SF ölçeğindeki puanların azalması semptomatik iyileşme olarak kabul edildi.

2.6. HIFU prosedürü

Tüm hastaların tedavisinde Avrupa Ekonomik Alanı (CE) sertifikalı Uzer marka HIFU ultrason terapi cihazı (HIFU CHINA-2019) kullanıldı. Kullanılan HIFU cihazının teknik özellikleri şu şekildeydi: 4 ila 7 MHz frekans aralığı, 1 ila 10 mm odak aralığı, 0,5 ila 25 mm odak tedavi hattı uzunluğu (1 mm/adım), 0,2 ila 2,0 J (0,1 J/adım) çıkış gücü ve 5 ila 25° (1°/adım) adım açı aralığı. Cihaz, 3,0 mm ve 4,5 mm derinliğe sahip vajinal dönüştürücüler içerir.

Tedavi protokolü 2 adımda planlandı ve toplamda yaklaşık 20 dakika sürdü. İlk adımda 3,0 mm (4 MHz) vajinal dönüştürücü kullanıldı ve parametreleri 1,3 J enerji, 1,4 mm odak aralığı ve 25 mm odak tedavi hattı uzunluğuna ayarlandı. Açı aralığı olarak 5 derece seçildi ve otomatik tarama modu kullanılarak saat 12'den başlanıp saat yönünde ilerleyerek 71 atışla 360° tarama gerçekleştirildi. İkinci adımda 4,5 mm (4 MHz) vajinal dönüştürücü kullanıldı ve parametreleri 1,3 J enerji, 1,4 mm odak aralığı ve 25 mm odak tedavi hattı uzunluğuna ayarlandı. Bu adımda açı aralığı 3° olarak seçildi. Paraüretral alanı da içeren 360° vajinal kanalın ön 120° alanı 40 atışla tarandı. Tarama, saat 10 pozisyonundan başlayıp saat yönünde 2 pozisyonuna kadar otomatik tarama modu kullanılarak gerçekleştirildi. İşlem, herhangi bir ön hazırlık veya anestezi gerektirmeden poliklinik şartlarında gerçekleştirilir. Ayrıca, işlemden sonra ilaç kullanımına gerek yoktur. İşlemden sonra hastalar en az 3 gün cinsel ilişkiden uzak durmaları önerilerek taburcu edildi.

İşlem tek seansta tamamlandı. Tüm hastalar işlemden 1 ay ve 6 ay sonra aynı jinekolog tarafından takip edildi. İşlemin etkinliği, 6 aylık takipte provokatif stres testi, vajinal muayene ve işlemden önce doldurulan anketlerin tekrar doldurulmasıyla değerlendirildi.

Çalışmaya katılan uygun kadınlar, tedaviden önce ve tedaviden 1 ve 6 ay sonra anketleri doldurdu. Birincil çıktı, işlemden 1 ila 6 ay sonra ICIQ-SF'de başlangıç ​​değerine göre bir değişiklikti. İkincil çıktı ise, idrar yolu enfeksiyonu olan kadınlarda işlemden 1 ila 6 ay sonra PISQ-12'deki cinsel işlev değişikliklerini başlangıç ​​değerine göre karşılaştırmaktı.

2.7. İstatistiksel analiz

Sayısal değişkenler için kategorik değişkenler için ortalama, standart sapma, frekans ve yüzde istatistikleri verilmiştir. İstatistiksel analizler R sürüm 4.3.2 (R Core Team, 2024) kullanılarak gerçekleştirilmiş ve anlamlılık P  < .05 olarak belirlenmiştir. Sayısal değişkenlerin analizinde bağımsız veya eşleştirilmiş t testi veya doğrusal karışık etkiler modeli kullanılmıştır. Sonradan yapılan karşılaştırmalarda en küçük kareler ortalamaları kullanılmıştır. Mevcut çalışmada eksik veri oranının küçük olması nedeniyle tam vaka analizi kullanılmıştır. Bu yöntem, eksik verisi olan vakaları hariç tutmayı içerir ve eksik veri miktarının minimumda kalmasını ve sonuçlara önemli bir önyargı getirmemesini sağlamak için dikkatli bir şekilde uygulanacaktır. Bu yaklaşım yalnızca eksik veri oranı düşükse ve bunun hariç tutulması genel analizi önemli ölçüde etkilemiyorsa kullanılmıştır. Analizler R 4.3.2 (R Core Team, 2024) programı ile yapılmış ve P  < .05 anlamlı kabul edilmiştir.

3. Sonuçlar

Hastaların genel demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir .

Tablo 1 - Müdahale öncesi hastaların özellikleri.

n = 28 *

Yaş (yıl)45,50 ± 7,59

Eşitlik2,43 ± 0,79

Teslimat türü

 Sadece sezaryen8 (29)

 Vajinal20 (71)

Vücut Kitle İndeksi (kg/ m2 )24.09 ± 1.66

Menopoz durumu

 Menopoz öncesi21 (75)

 Menopoz sonrası7 (25)

İnkontinans tipi

 MUI10 (36)

 SUI18 (64)

ICIQ-SF puanı12.32 ± 4.87

ICIQ-SF sınıfı

 Kullanıcı arayüzü yok0 (0)

 Hafif4 (14)

 Orta dereceli11 (39)

 Haşin11 (39)

 Çok şiddetli2 (8)

PISQ-12 puanı28,36 ± 6,53

BMI = vücut kitle indeksi, ICIQ-SF = Uluslararası Konsültasyon İnkontinans Anketi-Kısa Form, MUI = karma idrar kaçırma, PISQ-12 = Pelvik Organ Prolapsusu/İdrar Kaçırma Cinsel Anketi, SUI = stres idrar kaçırma, UI = idrar kaçırma.

* Ortalama±SD n (%).

İşlemden sonra ortalama ICIQ-SF skoru anlamlı şekilde azaldı ( P  < .001).  İşlemden sonra ortalama PISQ-12 skoru anlamlı şekilde arttı ( P < .001) ( Tablo 2 ).

Tablo 2 - HIFU işleminden önce ve 6 ay sonra ICIQ-SF ve PISQ skorları.

Toplam (n = 28) *P değeri †

ÖnceSonrasında

ICIQ-SF puanı12.32 ± 4.874,54 ± 5,30<.001

PİSQ-12 puanı28,36 ± 6,5335,86 ± 6,30<.001

* Ortalama ± SS.

† Eşleştirilmiş t testi.

Hastaların %42'sinde UI tamamen ortadan kalktı. Ayrıca, şiddetli UI oranı %39'dan (n = 11) %8'e (n = 2) düştü ve çok şiddetli UI oranı sıfıra indi ( Tablo 3 ).

Tablo 3 - Müdahale öncesi ve sonrası ICIQ-SF notları.

Sonrasında

Kullanıcı arayüzü yok, 12 (42)Hafif, 7 (25)Orta, 7 (25)Şiddetli, 2 (8)Çok şiddetli, 0 (0)

Önce

 Kullanıcı arayüzü yok0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

 Hafif4 (33)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

 Ilıman7 (58)4 (57)0 (0)0 (0)0 (0)

 Haşin1 (8.3)3 (43)6 (86)1 (50)0 (0)

 Çok şiddetli0 (0)0 (0)1 (14)1 (50)0 (0)

n (%), UI = idrar kaçırma.

Değişkenler SUI ve MUI tipleri açısından karşılaştırıldığında; her iki grupta ortalama yaş, parite, VKİ ve menopoz durumu benzerdi ( sırasıyla P  = .35, P  = .42, P  = .10, P  = .063).

İşlem sonrası SUI grubundaki hastaların %67'sinde UI tamamen kaybolurken, %33'ünde hafif düzeyde kaldı. MUI grubunda ise UI şiddeti genel olarak azalsa da tamamen kaybolmadı ( Tablo 4 ).

Tablo 4 - İnkontinans tipine göre öncesi ve sonrası karşılaştırması.

MUI, n = 10 *SUI, n = 18 *P değeri †

Yaş(yıl)47,40 ± 8,0744,44 ± 7,33.35

Eşitlik2,60 ± 0,842,67 ± 1,28.74

Teslimat türü>.99

 Sadece sezaryen3 (30)5 (28)

 Vajinal7 (70)13 (72)

Vücut Kitle İndeksi (kg/ m2 )24,83 ± 1,8023,68 ± 1,48.10

Menopoz durumu.063

 Menopoz öncesi5 (50)16 (89)

 Menopoz sonrası5 (50)2 (11)

ICIQ-SF puanı öncesi16,90 ± 1,859,78 ± 4,08<.001

PISQ-12 puanı öncesi23,70 ± 4,7630,94 ± 5,99.002

ICIQ-SF puanı sonrasında10.90 ± 3.181,00 ± 1,50<.001

PISQ-12 puanı31.00 ± 5.5438,56 ± 5,02.002

BMI = vücut kitle indeksi, ICIQ-SF = Uluslararası Konsültasyon İnkontinans Anketi-Kısa Form, MUI = karma tip idrar kaçırma, PISQ-12 = Pelvik Organ Prolapsusu/İdrar Kaçırma Cinsel Anketi, SUI = stres tipi idrar kaçırma.

* Ortalama±SS; n (%).

† Welch İki Örnek t testi; Fisher'ın kesin testi.

Karma modellerde, MUI ve SUI'nin ICIQ-SF ve PISQ-12 puanlarındaki zaman içindeki değişimler incelendi. ICIQ-SF puanı için karma modelde, zaman, grup ve zaman-grup etkileşim etkilerinin anlamlı olduğu bulundu ( sırasıyla P  < .001, P  < .001 ve P  = .036). SUI'de ICIQ-SF puanındaki azalma, MUI grubuna göre daha anlamlıydı ( Tablo 5 ve Şekil 1 ).

Tablo 5 - ICIQ-SF skoruna göre inkontinans alt gruplarının zamansal etkileşimi.

ZıtlıkGrupTahmin etmekGDdft oranıP değeri

Öncesi-sonrasıMUI6.0001.01026.0005.942.000

Öncesi-sonrasıSUI8.7780,75326.00011.663.000

MUI = karma tip idrar kaçırma, SE = standart hata, SUI = stres tip idrar kaçırma.

Şekil 1.:

ICIQ-SF skorlarının zamana, gruba ve zaman-grup etkileşimlerine göre değişimi incelendiğinde, SUI grubunda skorlardaki düşüşün MUI grubuna göre daha fazla olduğu görüldü. ICIQ-SF = Uluslararası Konsültasyon İnkontinans Anketi-Kısa Form, MUI = karma idrar kaçırma, SUI = stres idrar kaçırma.

PISQ-12 puanı için karma modelde, zaman ve grup etkilerinin anlamlı olduğu bulunurken ( P  < .001, P  = .001), etkileşim etkisi anlamlı değildi ( P  = .82). PISQ-12 puanlarındaki artış gruplar arasında anlamlı değildi ( Tablo 6 ve Şekil 2 ).

Tablo 6 - PISQ-12 puanına göre inkontinans alt gruplarının zamansal etkileşimi.

ZıtlıkGrupTahmin etmekGDdft oranıP değeri

Öncesi-sonrasıMUI-7.3001.08226.000-6.747.000

Öncesi-sonrasıSUI-7.6110,80626.000-9.438.000

MUI = karma tip idrar kaçırma, SE = standart hata, SUI = stres tip idrar kaçırma.

Şekil 2.:

PISQ-12 skorunun analizinde, hem MUI hem de SUI gruplarında, zaman içinde ve grup ve zaman-grup etkileşimlerinde artışlar gözlendi. PISQ-12 = Pelvik Organ Prolapsusu/İdrar Kaçırma Cinsel Anketi, MUI = karma tip idrar kaçırma, SUI = stres tipi idrar kaçırma.

HIFU tedavisi tüm hastalar tarafından ağrısız ve iyi tolere edildi. HIFU'nun hemen ardından, tüm hastalarda vajinal mukozada hafif kızarıklık dışında gözle görülür bir şişlik veya lezyon görülmedi. İlk hafta takibinde hastalara yanma, batma ve vajinal akıntı gibi rahatsızlıkları soruldu. Sadece 4 hastada hafif vajinal akıntı görüldü ve semptom herhangi bir tedavi gerektirmeden 1 hafta içinde kayboldu.

4. Tartışma

Bu çalışma, UI tedavisinde invaziv olmayan ve ablatif olmayan HIFU'nun etkilerini değerlendiren çok az sayıdaki çalışmadan biridir. Sonuçlarımız, HIFU'nun özellikle tek seansta ciddi yan etkilere neden olmadan UI tedavisinde etkili olabileceğini göstermiştir. Etkinliğinin SUI'li kadınlarda özellikle yüksek olduğu bulunmuş olsa da, MIU'lu kadınlarda semptomların şiddetini azaltmıştır. Ayrıca, ikincil bir etki olarak katılımcıların cinsel işlevlerini olumlu yönde etkileyebileceğini gözlemledik.

Pelvik taban kası, bağ dokusu ve fasya gibi özel dokulardan gelen desteğin kaybı, üretra ve mesane boynunun stabilitesini bozar. [ 2 ] SUI tedavisi, pelvik taban dokularının konservatif yaklaşımlarla veya cerrahi olarak desteklenmesiyle sağlanır. [ 4 ] SUI cerrahisinde artık daha az invaziv yöntemler tercih edilmektedir. Ancak, pelvik ağ kullanımı nedeniyle cinsel işlev kaybı, kronik ağrı, enfeksiyon, idrar yapma zorluğu, tekrarlayan idrar kaçırma, kalıcı sinir hasarı veya çevre organlarda hasar gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. [ 8 ]

SUI'li birçok kadın için, ağ cerrahisi uygulanabilir bir seçenektir ve oldukça etkilidir. [ 7 ] Ancak, bu herkes için geçerli olmayabilir ve önemli olan, bu kadınların faydalar, riskler ve alternatifler hakkında net bilgilere dayanarak tam olarak bilgilendirilmiş kararlar alabilmelerini sağlamaktır. [ 9 ] Bu anlamda, mevcut çalışmaya katılanlar, SUI için tüm tedavi seçeneklerini değerlendirdikten sonra kararlarını verdiler.

Son yıllarda, UI, genitoüriner sendrom ve vajinal gevşeklik için termal enerji bazlı tedaviler ön plana çıkmıştır. [ 11 , 12 , 31 ] Termal terapi, özellikle SUI için invaziv olmayan bir alternatif tedavi seçeneği olabilir. Pelvik destek dokularına orta düzeyde termal maruziyet, hedef dokulardaki kolajeni değiştirecek ve neokolajenezin neden olduğu doku hasarı hedef dokunun sıkılaşmasına ve yeniden şekillenmesine neden olacaktır. [ 32 ] Termal terapinin amacı, özellikle SUI tedavisinde, bitişik doku katmanlarına (örneğin, üretra veya vajinal duvar mukozası) zarar vermeden vajinal submukozal dokuları ve endopelvik fasyayı yeniden şekillendirmek ve sıkılaştırmak olmalıdır. [ 33 ] SUI için lazer tedavisinin birçok çalışmada etkili bulunmasına rağmen, üretra ve vajinal mukozada daha derin dokulara göre fotonların daha güçlü emilimi nedeniyle vajinal mukozada istenmeyen termal hasar meydana gelebilir. Bu anlamda, SUI tedavisinde diğer termal tekniklerin sınırlamaları göz önüne alındığında, HIFU, istenen derinlikte hedeflenen enerji penetrasyonu ile daha etkili olabilir ve hedef dışı alanları korumada avantajlı olabilir. [ 11 , 15 ]

Tarihsel olarak, tıpta ultrason ilk önce tedavi amaçlı, daha sonra da tanı amaçlı kullanılmıştır. Tanı ve tedavide kullanılan ultrason frekans aralıkları farklıdır. Terapötik uygulamalar daha düşük frekanslarda (1 MHz) daha yüksek güç gerektirir. [ 33 ] Tedavide ultrason enerjisinin kullanımı, odaklanmış herhangi bir hedef dokudaki sıcaklığın <1 saniye içinde 70 °C'nin üzerine çıkması durumunda odak dokuda pıhtılaşma ve nekroza neden olması ilkesine dayanmaktadır. [ 34 ] Başlıca termal-ablatif etkileri nedeniyle çeşitli jinekolojik patolojilerde kullanımını gösteren çalışmalar vardır. Özellikle semptomatik uterus miyomlarında kanıtlanmış güvenlik ve etkili terapötik sonuçlara sahip bir tedavi yöntemidir. Liu X. ve arkadaşları, uterus miyomu olan kadınlar için HIFU ablasyon tedavisi üzerine yaptıkları çalışmada, düşük uzun vadeli tekrar müdahale oranıyla birlikte semptomlarda ve yaşam kalitesinde önemli iyileşme olduğunu göstermiştir. [ 35 ] Diğer çalışmalarda, kullanımının servikal lezyonların, vulvar distrofilerin, uterin adenomiyozisin, karın duvarı endometriozisinin ve sezaryen izli gebeliklerin tedavisinde düşük bir yan etki profiline sahip olduğu gösterilmiştir. [ 20 , 22 , 36 , 37 , 38 ] Rahimdeki iyi huylu hastalıklar için HIFU tedavisi genellikle güvenli kabul edilse de, erken cilt yanıkları ve sinir yaralanmaları da bildirilmiştir. [ 39 ] Bununla birlikte, tekniğin gelişmesi ve hekimlerin deneyiminin artmasıyla yan etki oranının önemli ölçüde azaldığı gösterilmiştir. [ 40 ]

Son yıllarda vajinal gençleştirme ve idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan düşük enerjili HIFU cihazları dermatolojik estetik cihazlardan esinlenmiştir. RF ve lazer tekniklerinin sunduğundan daha derin bir tedavi derinliğinde, termal etkiyi hedeflenen bölgeye hassas bir şekilde iletmek için özel olarak üretilmiştir. [ 14 , 25 ] Vajinal anatomiyi hesaba katarak, vajinal duvar, endopelvik fasya ve üretra duvarının kalınlıkları sırasıyla yaklaşık 2,7 mm, 4,3 mm ve 2,4 mm'dir. [ 41 ] Lazer ve RF cihazları için doku penetrasyon derinlikleri sırasıyla 1,5 mm ve 3 mm'dir. [ 31 ] HIFU tedavisinin önemli bir bileşeni olan vajinal dönüştürücü, ultrason ışınını vajinanın submukozal katmanlarına ve hatta endopelvik fasya içine yönlendirebilir. [ 42 ] Bu nedenle, özellikle bu bölgede probun dönen hareketleri etkinliğini artıracaktır. Çalışmamızda, paraüretral bölgeye özgü 4,5 mm derin vajinal transdüser kullandık. Bu nedenle, SUI için sonuçlarımız oldukça başarılıydı.

Bu çalışmada kullanılana çok benzeyen bir HIFU cihazı Elías ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada kullanılmış ve HIFU'nun vajinal atrofi, pelvik organ prolapsusu ve SUI tedavisindeki etkinliği gösterilmiştir. [ 25 ] Çalışmalarında Elias ve arkadaşları SUI hastalarına 30 ila 45 gün arayla 2 terapi seansı uygulamış ve ek olarak 4,5 mm derin dönüştürücü kullanmışlardır. Paraüretral alanları 40° rotasyonla bilateral olarak taramışlardır. Ve sonuç olarak SUI için istatistiksel olarak anlamlı klinik iyileşme göstermişlerdir. Çalışmamızda anterior vajinal duvar 4,5 mm dönüştürücü ve 120° rotasyon açısıyla sadece 1 seansta taranmıştır. ICIQ-SF skorlarına göre bulgularımız bu çalışma ile uyumluydu. Özellikle hafif, orta ve şiddetli SUI'si olan kadınlarda tam iyileşme, çok şiddetli SUI'si olan kadınlarda ise semptomlarda önemli rahatlama görülmüştür. Ek olarak, MUI'si olan kadınlarda UI şiddetinin hafiflediği gözlenmiştir. Daha geniş bir retropubik alan, daha fazla ultrasonik ışının yerleştirilmesine olanak tanıyabilir ve dolayısıyla tedavinin etkisini artırabilirken, daha küçük bir alana maruz kalma tedaviyi sınırlayabilir ve hedef dışı dokularda termal hasar riskini artırabilir. [ 33 ] Bu açıdan, ön vajinal duvar daha geniş bir açıyla tarandı. Belki de bu, tedavinin tek bir seansta bile etkili olmasını açıklayabilir.

Önceki çalışmalarda ultrason enerjisinin dokularda kollajen, anjiyogenez faktörleri, interlökin-8, temel fibroblast büyüme faktörü ve vasküler endotel büyüme faktörünün sentezinde artışa neden olduğu gösterilmiştir. [ 36 ] Yine Elias ve arkadaşlarının çalışmasında vajinal epitel ve lamina propriada kalınlaşma, lamina propriada daha iyi vaskülarizasyon ve vajinal duvarda östrojen reseptör ekspresyonunda artış gözlenmiştir. [ 25 ] Çalışmamızda vajinal dokunun histolojik değerlendirmesi yapılmamış olmakla birlikte kadınların PISQ-12 anket puanlarına göre cinsel yaşamlarında anlamlı iyileşme göstermeleri vajinal doku rejenerasyonu açısından önemli olabilir. Bununla birlikte, UI'li kadınların özellikle cinsel ilişki sırasında UI korkusu ve utancı nedeniyle cinsel ilişkiden kaçınabileceği de bir gerçektir. Bu nedenle HIFU tedavisinin vajinal mukoza üzerindeki etkisini daha net değerlendirmek için daha fazla veriye ihtiyaç vardır.

Çalışmamızda SUI grubunda iyileşme oranı MUI grubuna göre anlamlı derecede yüksekti. Bu sonuç, UI'li kadınlarda ablatif olmayan lazer tedavilerinin etkisini araştıran çeşitli çalışmalarla tutarlıdır. [ 11 , 32 , 42 ] Diğer yandan, MUI grubunda da tam olmasa da bir iyileşme gözlendi. Bu, MUI'nin stres bileşeni üzerindeki etkisinden kaynaklanıyor olabilir. MUI'nin aciliyet ve stres bileşenlerinin lazer tedavilerinde ayrı ayrı değerlendirildiği çalışmalarda [ 43 ] , aciliyet bileşeninin de bir miktar iyileştiği gösterilmiştir. UI'nin patogenez açısından çok faktörlü yapısı, hangi hastaların iyileşme olasılığının en yüksek olduğunu tahmin etmemizi zorlaştırabilir. Bu nedenle, özellikle MUI'de, aciliyet ve stres bileşenlerinin ayrı ayrı değerlendirildiği ve iyileşmede etkili olabilecek faktörlerin de dahil edildiği kontrollü çalışmalar planlanmalıdır.

Çalışmadaki vaka sayısı düşük olmasına rağmen, tedavi ve sonraki takipler sırasında önemli bir komplikasyon gözlemlenmemiştir. Bu sonuç, bugüne kadar düşük enerjili HIFU tedavileri üzerine yayınlanmış çalışmalarla tutarlıdır. [ 44 ]

Gerilimsiz vajinal yama ameliyatlarının (TVT, TOT) SUI için hızlı ve kolay bir çözüm olduğu algısı daha fazla ameliyata ve belki de daha fazla komplikasyona yol açmıştır. TVT/TOT minimal invaziv cerrahi prosedürler olarak kabul edilmelerine rağmen, uzun vadede yama erozyonu, kronik pelvik ağrı olasılığı veya hastaların beklentilerini karşılamayan durumlar olabilir. Kısa vadeli sonuçlarımız HIFU'nun ciddi yan etkiler olmaksızın SUI tedavisinde etkili ve ümit verici olabileceğini göstermiştir. HIFU'nun hafif, orta ve şiddetli SUI vakalarında etkili olması, cerrahi ihtiyacını azaltabilecek bir alternatif sunması açısından önemli olabilir. Diğer yandan, herhangi bir ek tıbbi tedavi olmaksızın HIFU tedavisi MUI'nin şiddetini önemli ölçüde azaltmıştır. Bu anlamda MUI vakalarında tıbbi tedaviye destekleyici bir alternatif olarak düşünülebilir.
 

5. Çalışmanın güçlü ve zayıf yönleri

Bu çalışmanın gücü, UI'li kadınlarda HIFU tedavisinin etkinliğini gösteren az sayıdaki çalışmadan biri olmasıdır. Ancak çalışmanın bazı sınırlamaları vardı. Küçük örneklem grubu, tedavinin etkisinin risk faktörleri açısından değerlendirilmesini engelledi ve daha net bir değerlendirme yapabilecek bir kontrol grubu yoktu. İkinci olarak, tedavinin hem başarısı hem de güvenliği için önemli olan uzun vadeli etkiler değerlendirilmemiştir. Ancak, tedavi ettiğimiz hastaların takibi devam etmektedir ve gelecekteki çalışmalar için önemli bir motivasyondur. Mevcut çalışmanın retrospektif yapısı daha önce toplanmış verilere dayanmaktadır. Bu, eksik veya tutarsız verilere yol açarak olası bilgi yanlılığına neden olabilir. Ayrıca, hasta kayıtlarına güvenilmesi, çalışmanın bulgularını etkileyen dokümantasyonda yanlışlıklar veya eksiklikler olabileceği anlamına gelir. Bir diğer olası yanlılık kaynağı ise, kullanılan özel dahil etme ve hariç tutma kriterleri nedeniyle örneklemin daha geniş popülasyonu temsil etmemesi nedeniyle ortaya çıkabilen seçim yanlılığıdır. Geriye dönük çalışmalarda, özellikle hasta öz bildirimleri veya anketler retrospektif veri toplamak için kullanıldığında, hatırlama yanlılığı da bir endişe kaynağıdır. Bu sınırlamalara rağmen, veri toplamada katı kriterler uygulamak ve bilgi toplamak için standart anketler kullanmak gibi, mümkün olan her yerde yanlılığı en aza indirmek için adımlar attık. Bununla birlikte, bulgular yorumlanırken bu olası yanlılık kaynakları dikkate alınmalıdır.

6. Sonuçlar

Bu çalışma, özellikle SUI tedavisinde HIFU tedavisinin tek seansta bile etkili ve güvenli olabileceğini göstermiştir. Teknolojideki gelişmeler tıbbi tedaviler için çok önemli olsa da, etkililik ve güvenliklerinin kanıtlanması gerekmektedir. Bu bağlamda, daha geniş örneklemli, daha uzun süreli ve daha değişken/öngörücü faktörler içeren kontrollü çalışmalar, sunulan tedavi modelinin etkinliği hakkında daha fazla kanıt sağlayacaktır.