İnguino-skrotal patolojiler

Çocuklarda İnguino-Skrotal Patolojiler

Çocukluk çağında en sık karşılaşılan cerrahi sorunların başında inguinal (kasık) ve skrotal patolojiler gelmektedir. Bu rahatsızlıkların büyük bir kısmını inguinal herni, hidrosel, inmemiş testis ve testis tümörleri oluşturur. Özellikle akut skrotal ağrı veya şişlik ile seyreden durumlarda, testis torsiyonu gibi acil müdahale gerektiren tabloların zamanında teşhis edilmesi hayati önem taşımaktadır.

İnguinal Herni (Kasık Fıtığı)

Çocuklarda görülen kasık fıtıklarının büyük çoğunluğu indirekt inguinal herni tipindedir. Bu durum, prosessus vajinalis adı verilen periton uzantısının doğumdan sonra açık kalması sonucunda gelişir. Miadında doğan bebeklerde görülme oranı %0,8-4,4 iken, prematüre bebeklerde bu oran %16-25 seviyelerine kadar çıkabilmektedir.

Klinik tablo genellikle kasık bölgesinde, erkeklerde skrotumda, kızlarda ise labium majus bölgesinde aralıklı olarak ortaya çıkan bir şişlik şeklindedir. Bu şişlik; ağlama, ıkınma veya öksürme gibi karın içi basıncını artıran durumlarda belirginleşir. Fizik muayene sırasında şişliğin elle itilip itilemediği (redüktibilite) ve testislerin yerleşimi dikkatle incelenmelidir.

İnguinal herninin özellikleri ve tedavi yaklaşımı:

• Kasık fıtığı kendiliğinden iyileşmez ve her zaman boğulma (inkarserasyon) riski taşır.
• Boğulmuş fıtık; bağırsak, testis veya over dokusunda nekroz ve gangren gelişimine yol açabilir.
• Tanı konulduğunda, cerrahi onarımın elektif şartlarda en kısa sürede yapılması önerilir.
• Prematüre bebeklerde boğulma riski daha yüksek (%31) olduğu için taburcu edilmeden operasyon planlanmalıdır.

Konjenital Hidrosel

Hidrosel, testisi çevreleyen tabakalar arasında sıvı birikmesi durumudur. Periton boşluğu ile ilişkili (kommünikan) veya ilişkisiz (nonkommünikan) olabilir. Kommünikan hidroselde şişlik gün içinde aktiviteyle artarken, dinlenme ile azalma eğilimi gösterir.

Ayırıcı tanıda transilluminasyon (ışık geçirgenliği) muayenesi oldukça değerlidir; zira hidrosel ışığı geçirirken solid kitleler geçirmez. Peritonla ilişkisiz olan hidrosellerin çoğu 1-2 yaşına kadar kendiliğinden emilerek kaybolur. Ancak herni ile birlikte olan veya dev boyutlara ulaşan vakalarda cerrahi müdahale gereklidir. Bebeklerde hidrosel sıvısının iğne ile boşaltılması (aspirasyon) enfeksiyon riski nedeniyle kesinlikle kontrendikedir.

İnmemiş Testis ve Kriptorşidizm

Testisin normal iniş yolu üzerinde herhangi bir noktada duraklamasına inmemiş testis denir. Zamanında doğan erkek bebeklerin %3’ünde, prematürelerin ise %30,3’ünde görülür. Testisin skrotumda bulunmaması durumu olan kriptorşidizm; inmemiş testisin yanı sıra ektopik testis ve anorşidiyi de kapsayan daha geniş bir terimdir.

İnmemiş testis ile ilgili bilinmesi gerekenler:

• Vakaların yaklaşık %20'si palpe edilemez (ele gelmez).
• Komplikasyonları arasında infertilite (kısırlık), malignite (kanser), torsiyon ve travma riski bulunur.
• Bir yaşından sonra testisin kendiliğinden inme ihtimali yoktur; bu nedenle cerrahi indirme işlemi (orşiopeksi) geciktirilmemelidir.
• Retraktil testis (utangaç testis), kremaster refleksi nedeniyle yukarı kaçan ancak elle kolayca indirilebilen fizyolojik bir durumdur ve genellikle tedavi gerektirmez.

Çocukluk Çağı Testis Tümörleri

Çocuklardaki solid tümörlerin %1-2’sini oluşturan testis tümörleri, en sık 2 yaş civarında görülür. Bu tümörlerin %74’ü benign (iyi huylu) karakterdedir. En yaygın klinik bulgu ağrısız skrotal solid kitle olup, aksi ispatlanana kadar bu kitleler malign kabul edilerek incelenmelidir.

Tanı sürecinde ultrasonografi (USG) ve serum AFP (Alfa-fetoprotein) seviyeleri kritik rol oynar. Puberte öncesi dönemde en sık görülen tip teratomdur. Malign yayılım açısından lösemi ve lenfomaların da testislere metastaz yapabileceği unutulmamalıdır.

Varikosel

Varikosel, spermatik kord venlerinin (pampiniform pleksus) anormal genişlemesidir. Adolesan erkeklerin yaklaşık %15’inde görülür ve vakaların %90’ı sol taraftadır. Genellikle asemptomatik olan bu durum, fizik muayenede "solucan paketi" görünümü ile fark edilir. Tedavi kararında, etkilenen testiste %20'den fazla hacim kaybı olup olmadığı belirleyici kriterdir.

Akut Skrotum: Acil Yaklaşım

Aniden gelişen ağrı, şişlik ve kızarıklık durumu akut skrotum olarak adlandırılır ve hızlı ayırıcı tanı gerektirir. Bu tabloda en kritik durum, cerrahi bir acil olan spermatik kord torsiyonudur.

Spermatik Kord Torsiyonu

Testisin kendi ekseni etrafında dönmesi sonucu kan akımının kesilmesidir. Şiddetli ağrı, bulantı ve kusma ile karakterizedir. Muayenede kremaster refleksi genellikle alınamaz. Renkli Doppler USG ile kan akımının yokluğu teyit edilmelidir. Testisin kurtarılabilmesi için ilk 6 saat içinde cerrahi müdahale hayati önem taşır.

Testis ve Epididim Appendiks Torsiyonu

Embriyolojik artıkların dönmesiyle oluşur. Daha sinsi bir ağrı mevcuttur ve muayenede karakteristik mavi nokta işareti (blue dot sign) görülebilir. Tanı kesinse cerrahiye gerek duyulmadan konservatif izlem yapılabilir.

Epididimit ve Epididimo-Orşit

Epididim ve testisin enfeksiyonu veya inflamasyonudur. Skrotal şişlik ve ağrıya sıklıkla piyüri (idrarda iltihap) veya bakteriüri eşlik eder. Doppler USG'de torsiyonun aksine kan akımında artış gözlenir. Tedavide yatak istirahati, antibiyotik ve antienflamatuvar ilaçlar kullanılır.