İnflamatuar bağırsak hastalıklarında beslenme

GİRİŞ

İnflamatuar bağırsak hastalığı (IBD), karın ağrısı, mide bulantısı, rektal kanama ve ishal gibi semptomlarla kendini gösteren bir gastrointestinal sistem hastalığıdır. Bu semptomlar iştah kaybına, oral alımın azalmasına ve nihayetinde beslenme durumunun bozulmasına neden olabilir. IBD'de diyet yönetimi, beslenme durumunu en üst düzeye çıkarmaya, yeterli alımı sürdürmeye ve semptomları şiddetlendirebilecek gıdalardan kaçınmaya odaklanır. Beslenme müdahaleleri (örneğin, enteral beslenme, parenteral beslenme) yetersiz beslenen ve beslenme ihtiyaçlarını desteklemek için yeterince beslenemeyen ve emilim bozukluğu olan hastalarda önemlidir. Beslenme müdahalesi gerektirebilecek IBD'li hastaların belirlenmesi önemlidir. Beslenme durumunu optimize etmek, yetersiz beslenmenin uzun vadeli sağlık sonuçlarını önlemek için önemlidir.

 YETERSIZ BESLENMENIN SONUÇLARI

 IBD'li hastalarda yetersiz beslenme kilo kaybına, çocuklarda büyüme geriliğine, kemik hastalığına ve/veya mikro besin eksikliklerine yol açabilir.

Kilo kaybı ve azalmış kas kütlesi – Yağsız vücut kütlesinin yüzde 5 ila 10'unu kaybeden hastalarda genellikle klinik sekel yoktur. Bununla birlikte, bu eşiğin ötesinde yağsız vücut kütlesi kaybı, artmış morbidite ile ilişkilidir (örneğin, kötü yara iyileşmesi ve ameliyat sonrası daha yüksek enfeksiyon oranları) Azalmış kas kütlesinin birincil aracıları inflamasyon (protein yıkımını hızlandıran aşırı katabolizma), azalmış fiziksel aktivite ve/veya glukokortikoid tedavisidir. Yetersiz protein alımı da kas kütlesini etkileyebilir, ancak bu mekanizma kanıtlanmamıştır ve eksiklik şiddetli ve uzun süreli olmadıkça (açlık) genellikle yetişkinlerde geçerli değildir.

●Kemik hastalığı – IBD'li hastalarda düşük kemik kütlesi yaygındır ve nedeni multifaktöriyeldir. Risk faktörleri arasında glukokortikoid kullanımı, hastalığa bağlı inflamatuar aktivite, malabsorpsiyon ve hipogonadizm bulunur. İBH'li hastalarda kemik hastalığının önlenmesi, değerlendirilmesi ve tedavisi ayrı ayrı tartışılmaktadır.  

 GÖRÜLME SIKLIĞI VE EPİDEMİYOLOJİ Kilo kaybı ve protein kalorili malnütrisyon, son 30 yılda inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) olan yetişkinler arasında daha az yaygın hale gelmiştir. IBD'li 102 yetişkin üzerinde yapılan bir çalışmada (aktif hastalığı olan 28 hasta dahil [yüzde 27]), Crohn hastalığı (CH) olan 50 hastanın 7'sinde vücut kitle indeksi (BMI) kriterlerine göre yetersiz beslenme vardı. Ülseratif kolitli (ÜK) 52 hastanın üçünde (yüzde 6) BMI'ye göre malnütrisyon vardı. ÇH'li hastalar için, aktif hastalığı olanlarda malnütrisyon, aktif olmayan hastalığa kıyasla daha yaygındı (yüzde 12'ye karşı yüzde 2). Bununla birlikte, malnütrisyon oranları, remisyondaki UC'ye kıyasla aktif UC'li hastalar için önemli ölçüde farklılık göstermemiştir (yüzde 4'e karşı yüzde 2).

BESLENME DURUMUNUN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Yetersiz beslenme tanısı — Uygulamamızda, yetersiz beslenme tanısı, aşağıdaki verileri gözden geçirdikten sonra klinik izlenimimize dayanmaktadır:

●Klinik öykü (örneğin, tat değişikliği, kilo kaybı, iştahsızlık, aktivite düzeyi ve bulantı ve karın ağrısı gibi hastalığa özgü semptomlar hakkında soru sormak)

●Fizik muayene (deri altı yağ veya kas kütlesi kaybına odaklanarak)

 ●Vücut kitle indeksi (VKİ) ●Hasta tarafından bildirilen diyet alımı (örneğin, katı ve sıvı alımı) Bazı klinisyenler subjektif global değerlendirme gibi bir tarama aracı da kullanırlar. Ek olarak, bazı klinisyenler malnütrisyonun dolaylı bir biyobelirteci olarak el kavrama kuvvetini eklemişlerdir. Değerlendirme araçları

●Diyet değerlendirmesi - Diyet değerlendirmesi ile ilgili genel ilkeler ayrı ayrı tartışılmaktadır.  İnflamatuar bağırsak hastalığına (IBD) özgü diyet değerlendirmesinin bir parçası olarak, oral alımı olumsuz etkileyebilecek hastalığa özgü semptomlara (örneğin, mide bulantısı, karın ağrısı) odaklanıyoruz. Ayrıca hastalara iştahsızlık, tat değişikliği, kilo kaybı ve aktivite düzeyi hakkında sorular soruyoruz. Ek olarak, hastalara herhangi bir kısıtlayıcı diyet uygulayıp uygulamadıklarını veya herhangi bir ana gıda grubunu hariç tutup tutmadıklarını soruyoruz.  

●Fiziksel değerlendirme – Ağırlığı veya tahmin edilebilen BMI'yi hesaplıyoruz. VKİ'si yaş için 5. persentilden az veya 18.5 kg / m'den az olan belirgin şekilde zayıf olarak kabul edilir. Fizik muayenenin bir parçası olarak, deri altı yağ ve kas kütlesini subjektif olarak değerlendiriyoruz. VKİ ve fizik muayene, çoğu hasta için klinik karar verme için yeterli fiziksel değerlendirme araçlarıdır ve vücut kompozisyonunun ek ölçümleri genellikle gerekli değildir. Bununla birlikte, BMI, beslenme durumunu bildiren birkaç faktörden biridir, çünkü normal BMI'ye sahip bazı hastalarda ciddi protein tükenmesi (sarkopeni) olabilir. Rutin klinik uygulamada deri kıvrım kalınlığını ölçmesek de, bu ölçümler klinik değerlendirmeyi doğrulamak için elde edilebilir. Vücut kompozisyonunu ölçmek için yarı kantitatif teknikler, vücut yağını yansıtan triceps deri kıvrım kalınlığı ölçümlerini ve deri kıvrım kalınlığı ile birlikte yağsız vücut kütlesini yansıtan orta kol kesit alanını içerir.

  ●Laboratuvar değerlendirmesi – IBD'li hastalar için beslenme durumunun laboratuvarda izlenmesi hastanın hastalık aktivitesine, lokalizasyonuna ve beslenme durumuna bağlıdır. Belirli hasta grupları (örneğin, aktif hastalığı olanlar, remisyonda olanlar) için laboratuvar testlerinin seçilmesine yönelik yaklaşım ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Serum albümin ve transtiretin (prealbümin) seviyeleri tarihsel olarak beslenme değerlendirmesinin bir parçası olarak ölçülmüş olsa da, ikisi de yalnızca beslenme alımından etkilenmez. Bu değerler klinik bağlamda değerlendirilmelidir. Örneğin, aktif inflamasyonu olan hastalarda düşük seviyeler görülür . Benzer şekilde, sistemik inflamasyon, gerçek bir eksikliğin yokluğunda belirli bir mikro besin (örneğin, demir veya D vitamini) düzeylerini düşürebilir .

BESLENME VE DİYET YÖNETİMİ Beslenme durumunu iyileştirmeye ve gıda tetikleyicilerinden kaçınmaya yönelik önlemler, inflamatuar bağırsak hastalığı (IBD) olan çoğu hastanın tedavisinde rol oynamaktadır.   

Yetersiz beslenen hastalar — Enteral beslenme, sıvı beslemenin bağırsağa ağızdan veya tüple verilmesidir. Oral alım günlük gereksinimleri karşılamadığında tüple beslemeler (nazogastrik veya nazoduodenal) kullanılmasına rağmen, oral alım tercih edilen doğum yöntemidir. Yetersiz beslenme ve aktif hastalığı olan hastalar için kalori ve protein alımını artırmak için enteral beslenme takviyeleri kullanıyoruz, ancak İBH için indüksiyon veya idame tedavisi olarak kullanmıyoruz. Ayrıca, remisyonda olan ancak standart bir diyetle kalori alımını artıramayan yetersiz beslenmesi olan hastalar için ek enteral beslenme kullanıyoruz. Her hastanın kalori ve protein gereksinimlerine göre belirli bir enteral beslenme türü ve miktarı seçiyoruz. Bazı klinisyenler, IBD'li hastaları için bireyselleştirilmiş beslenme planlarını koordine etmek için bir diyetisyene de danışabilir. Sıvı besin takviyesi, önceden sindirilmiş (elemental veya yarı elementel) veya polimerik diyet şeklinde olabilir. Standart formüller genellikle polimeriktir. Her biri, protein kaynaklarına göre farklılık gösteren, kolayca asimile edilen bir formda sıvı besinlerden oluşur:

●Elementel – serbest amino asitler ●Yarı elementel – oligopeptitler ●Polimerik – tam protein Seçilen ek genellikle klinisyen tercihine, hasta toleransına, kullanılabilirliğe ve maliyete dayanır Enteral nütrisyonun indüksiyon tedavisi olarak veya remisyonu sürdürmedeki potansiyel rolü aşağıda tartışılmaktadır.

Parenteral beslenme — (Damardan beslenme) (PN), kalorilerin, amino asitlerin, elektrolitlerin, vitaminlerin, minerallerin, eser elementlerin ve sıvıların intravenöz yoldan uygulanmasından oluşur. IBD ortamında, PN kısa bağırsak sendromu veya bağırsak tıkanıklığı olan hastalar veya tüple beslenmeyi yiyemeyen veya tolere edemeyen hastalar için endike olabilir . PN, ameliyattan önce beslenme eksikliklerini düzeltmek için de kullanılabilir. Yetersiz beslenmesi olmayan hastalar Aktif hastalığı olan hastalar — Belirli bir gıda kategorisi veya tek bir gıda maddesi, bir hastalık alevlenmesini tetiklemekle geniş ölçüde ilişkilendirilemez.

Deneyimlerimize göre, hem irritabl barsak sendromu hem de IBD'li hastalarda, ayrı ayrı tartışılan düşük fermente edilebilir oligo-, di- ve monosakkaritler ve polioller (FODMAP) diyeti ile semptomatik iyileşme vardır . Laktoz kısıtlaması, aktif IBD'li bazı hastalar için faydalı olabilir. Laktoz intoleransını düşündüren semptomları olan hastalar (örneğin, laktoz alımını takiben şişkinlik, karın ağrısı ve/veya ishal) tanıyı doğrulamak için laktoz nefesi hidrojen testine tabi tutulmalıdır. Laktoz intoleransı olan hastaların yönetimi ayrı ayrı tartışılmaktadır. Enteral nütrisyon, aktif IBD'li erişkinlerde indüksiyon tedavisinin rutin bir bileşeni değildir, ancak yetersiz beslenmesi olan aktif hastalığı olan hastalar için indüksiyon tedavisine ek olarak verilebilir Remisyondaki hastalar

 Remisyonda IBD'li hastaların çoğuna genellikle belirli bir gıda grubunu kısıtlamalarını önermiyoruz. Bazı hastalar belirli yiyecek türlerini ve/veya miktarlarını (örneğin, yüksek lifli diyet) semptomların gelişimi (örneğin, karın rahatsızlığı, şişkinlik) ile ilişkilendirirken, kanıtlar belirli bir gıda grubunu yetişkinlerde artan hastalık alevlenme riskiyle ilişkilendirmez  Genel diyet tavsiyesi için, IBD'li hastalara karbonhidratlar, yağlar ve proteinden oluşan bir diyet tüketmelerini ve trans yağ asitlerinden kaçınırken işlenmiş gıda (örneğin sülfitler) ve yapay tatlandırıcıların alımını sınırlamalarını tavsiye ediyoz . IBD'li hastalar için remisyonu sürdürmek için çeşitli beslenme ve diyet müdahaleleri (örneğin, lif tüketimi, ek enteral beslenme, dışlama diyetleri) incelenmiştir, ancak bunların yararları belirsizdir. Lif — Genellikle remisyondaki hastalara lif tüketimini kısıtlamalarını önermiyoruz. Önerilen diyet lifi miktarı 1000 kalori başına 14 gramdır . Remisyonda olan ancak kronik daralma hastalığı olan (lümen daralması ve/veya önceki bağırsak tıkanıklığı ile sonuçlanan) hastalara düşük lifli bir diyete (örneğin, günlük 5 gram lif sınırı) uymalarını tavsiye ediyoruz. Diyet lifi çoğu hastada kısıtlanmamalıdır, çünkü remisyonun korunmasında rol oynayabilir. Lif, kommensal bağırsak bakterileri üzerinde faydalı bir etkiye sahiptir. Metabolizma üzerine bazı diyet lifleri, kolonda su ve sodyum emilimini uyardığı ve mukozal iyileşmeyi desteklediği gösterilen kısa zincirli yağ asitleri oluşturacaktır.   Diğer seçenekler Eliminasyon diyeti – "Eliminasyon diyeti" terimi kafa karıştırıcı olabilir, çünkü bir klinisyen tarafından bir değerlendirmenin parçası olarak reçete edilen kısıtlı bir diyete veya belirli bir gıdadan kaçınmaya atıfta bulunabilir. Eliminasyon diyetlerini, hastalar hastalıkla ilgili semptomlarını açıklayan belirli bir yiyecek veya yiyecek grubu olduğuna ikna olduklarında kullanırız. IBD ortamında, bir eliminasyon diyeti, belirli bir yiyeceğin bir süre diyetten çıkarılmasını ve bu süre zarfında semptomların düzelip düzelmediğini gözlemlemeyi içerebilir. Tersine, bir eliminasyon diyeti, semptomları hızlandıran yiyecekleri tanımlamak için her seferinde yeni bir yiyeceğin verilmesini içerebilir. Birçok hasta, hastalıklarını hızlandırabileceğine veya kötüleştirebileceğine inandıkları yiyecekleri tanımlayabilir ve bu tür yiyeceklerden kaçınmaları mantıklıdır.  

 Probiyotikler — Ülseratif kolitli hastalar için bazı probiyotikler (örneğin, E. coli Nissle 1917, VSL # 3) umut vaat etmektedir, ancak klinik kullanım için hiçbir preparat doğrulanmamıştır. ÇH'li hastalar için mevcut veriler, remisyon indüksiyonu veya sürdürülmesi için probiyotik tedavisinin klinik etkinliğini desteklememektedir. Probiyotikler, yutulduğunda konakçı sağlığı ve fizyolojisi üzerinde olumlu bir etki yaratma potansiyeline sahip olduğuna inanılan canlı, patojenik olmayan mikroorganizmalardır Diğer seçenekler – Çeşitli müdahaleler (örneğin, düşük karbonhidratlı diyetler, antioksidanlar, balık yağları) belirsiz veya sınırlı etkinliğe sahip gibi görünmektedir ve bunları tipik olarak IBD'li hastalar için beslenme tedavisinin bir parçası olarak kullanmıyoruz.

●Düşük karbonhidratlı diyetler — Düşük karbonhidratlı bir diyetin IBD'li hastalarda nüksetmeyi önlemede yardımcı olduğuna dair bir inanış vardır. Bu diyeti destekleyen herhangi bir büyük sağlık kuruluşundan herhangi bir öneri yoktur.   Spesifik Karbonhidrat Diyeti (SCD), IBD, otizm ve çölyak hastalığı dahil olmak üzere birçok kronik ve otoimmün hastalık için teşvik edilen çok kısıtlayıcı bir düşük karbonhidrat diyetidir. Diyet, IBD'nin gelişimine katkıda bulunan bağırsak mikroplarının karbonhidratları birincil enerji kaynağı olarak kullandığı, ince bağırsağa zarar verebilecek asit ve toksinlerin üretimine yol açtığı, karbonhidrat sindirimini ve emilimini daha da bozduğu öncülü üzerine kuruludur. SCD tahılsız, laktozsuz ve sükroz içermez. Ayrıca bazı baklagillerin alımını sınırlar ve katkı maddeleri nedeniyle işlenmiş gıdaların alımına izin vermez. Diyet, işlenmemiş et, kümes hayvanları, balık, yumurta, bal, konserve olmayan sebzeler, bazı baklagiller, meyveler, kuruyemişler, ev yapımı yoğurt ve bazı düşük laktozlu peynirlerin (örneğin kaşar peyniri) alımına izin verir.

●Bitki bazlı diyetler - Çalışmalar, bitki bazlı diyetlerin IBD'li hastalarda remisyonun sürdürülmesini etkileyebileceğini öne sürmüştür  Tıbbi indüksiyon tedavisini takiben bitki bazlı bir diyetle sürdürülen ülseratif kolitli 92 hasta üzerinde yapılan bir başka çalışmada, bir ve beş yılda sürekli remisyon oranları sırasıyla yüzde 76 ve 61 bulundu

. ●Sülfürlü azaltılmış diyet - Sınırlı veriler, sülfürlü azaltılmış bir diyetin, muhtemelen kolon fermantasyonunu modüle ederek IBD için faydalı olabileceğini düşündürmektedir. Sekiz hafta boyunca tıbbi tedaviye ek olarak sülfürü azaltılmış bir diyete yerleştirilen aktif ülseratif kolitli 28 yetişkin üzerinde yapılan bir çalışmada, 13 hastada (yüzde 46) semptomatik iyileşme ve 10 hastada (yüzde 36) endoskopik iyileşme görülmüştür.

●Antioksidanlar IBD'li hastalar için antioksidanların kullanımına ilişkin veriler, lehte veya aleyhte bir öneride bulunacak kadar önemli değildir. Antioksidanlar, oksijensiz radikalleri nötralize eden maddelerdir, iltihabi durumlar sırasında artan ve önemli doku hasarına neden olan metabolik ürünlerdir. Dört hafta boyunca anti-enflamatuar takviye olarak antioksidanların bir kombinasyonunu kullanan 57 hasta üzerinde yapılan bir deneme, tedavinin, hastalık aktivitesi üzerinde hiçbir etkisi olmaksızın ölçülen oksidatif stres indekslerinde bir azalma sağladığını buldu.

●Prebiyotikler Prebiyotikler, sınırlı sayıda bağırsak mikrobiyotasının büyümesini ve/veya aktivitesini uyardığı düşünülen, sindirilemeyen, seçici olarak fermente edilmiş karbonhidratlardır. Bununla birlikte, dört hafta boyunca frukto-oligosakkaritlere veya plaseboya atanan aktif CD'li 103 hastayı içeren bir çalışmada, iki grup arasında hastalık aktivitesinde anlamlı bir fark bulunmadı.

●Balık yağı Mevcut veriler, UC veya CD'de remisyonun sürdürülmesi için balık yağlarının kullanımını desteklememektedir. CD'de iki büyük plasebo kontrollü çalışma ve UC ve CD'li hastalarda yapılan klinik çalışmaların sistematik incelemeleri , ağızdan alınan balık yağı takviyesinin, güvenli olmasına rağmen, UC veya CD'de remisyonu indüklemek veya sürdürmek için etkisiz olduğunu bulmuştur. Bu sonuçlara rağmen, omega-3 çoklu doymamış yağ asitleri güçlü immünomodülatör maddelerdir ve inflamatuar sitokinlerin üretimini azaltabilirler .

Ameliyat gerektiren hastalar — Ameliyat gerektiren kronik veya uzun süreli IBD'li hastalarda yetersiz beslenme olabilir ve beslenme durumunu optimize etmek daha iyi sonuçlarla ilişkilidir .

ÖZEL POPÜLASYONLAR Çocuklar ve ergenler — İlişkili ergenlik gecikmesi ile kronik veya aralıklı büyüme yetmezliği, Crohn hastalığı (CH) olan çocuklarda yaygındır ve sıklıkla yetişkin boyunu azaltır. Enteral nütrisyon İBH'li erişkinler için indüksiyon tedavisi olarak rutin olarak kullanılmazken, glukokortikoidlerin kullanımından kaçınmak için ÇH'li çocuklarda indüksiyon tedavisi için özel enteral beslenme bir seçenektir. Ek olarak, bir dışlama diyeti ile birlikte kısmi enteral beslenme bir alternatif olabilir ; ÇH'li çocuklarda beslenme tedavisi ayrı ayrı daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır

 Obez hastalar — Obezite hastalarına yaklaşım diğer IBD'li hastalara benzer. Yetişkinlerde obezite yönetimine genel bir bakış ayrı ayrı tartışılmaktadır.