Çocuk isteyen çiftlerin ortalama yüzde 10’u, düzenli ilişkide bulundukları halde bir yıllık deneme süresince amaçlarına ulaşamazlar, yani infertilite sorunu ile karşı karşıya kalırlar. Halk arasında çoğu kez yanlış olarak kısırlık deyimi kullanılırsa da infertilite ya da subfertilite terimlerini kullanmak daha uygundur çünkü kısırlık hiç bir tedavi ile düzeltilemez. Son 30 yılın içinde hem kadına hem de erkeğe bağlı infertilite sıklığı kabaca yılda yüzde 0,3 artış göstermiştir.

İnfertil çiftlerin yüzde 20-30’unda sorun, tek başına erkekte, ek yüzde 20’sinde hem kadın hem erkekte, özetle çiftlerin yarısında erkekle ilgilidir. Ortalama tüm erkeklerin yüzde 7’si infertildir. Son 60 yılda sperm sayılarının ortalama yüzde 50 azaldığı iddia edilmektedir. Erkekte sperm özelliklerindeki bozuklukların -ki bunlar sayı ve / veya hareket azlığı ve / veya sperm şekillerinin anormal olması şeklindedir – nedeni doğuştan veya sonradan edinilen hastalıklar olabileceği gibi, aslında en büyük kısmında sorunu açıklayacak hiçbir neden bulunamamaktadır. Genel sağlık durumunun iyi olmaması, bazı hastalıklar, yaşam tarzı, kötü alışkanlıklar ve kullanılan veya maruz kalınan bazı ilaç ve zararlı maddeler, olası nedenler arasında sayılabilir, dolayısıyla infertil erkeklerin çok ayrıntılı bir öykü ve genel sağlık muayenesinden geçirilmeleri gerekir. Erkeğin cinsel organlarının klinik muayenesine ek olarak laboratuarda aralıklı ve birden fazla kez sperm özelliklerinin değerlendirilmesi esastır. Gerekirse daha ileri ve ayrıntılı incelemeler de gerekebilir. Tüp bebek tedavisinin uygulamaya girmesinden sonra tıbbi veya cerrahi tedaviyle sorunu düzeltilemeyen pek çok erkek, baba olabilmeyi başarabilmiştir. Ağır sperm azlığı, hareketsizliği ve şekil bozukluğu gösteren erkeklerde bile mikroenjeksiyon ile sperm hücreleri kadın yumurta hücreleri içine enjekte edilerek gebelik sağlanabilmektedir. Bu yöntemle menisinde hiç sperm hücresi bulunmayan erkeklerde bile testislerden doku örnekleri alınarak bulunan sperm hücreleri ile gebelik sağlanabilmektedir.

Erkek İnfertilite Nedenleri

Doğuştan nedenler arasında testislerin veya kistik fibrosis gen bozukluğu ile birlikte giden sperm taşıyıcı kanalların (vas deferens) yokluğu, doğuşta testisleri skrotuma inmemiş ve medikal/cerrahi yöntemlerle indirilmesi ihmal edilmiş ya da geç indirilmiş olgular, genetik / kromozom bozuklukları örneğin Y kromozom bozuklukları, Klinefelter sendromu – 47XXY, koku alma duyu kaybı ile birlikte gidebilen Kallmann sendromu, hafif derecede androjen duyarsızlık sendromu, vb., hipotalamus / hipofiz gibi beyindeki testisleri uyarıcı merkezlerden yeterli hormon yapılamaması, sayılabilir.

Tüm erkek infertilite olgularının ortalama yüzde 10-15’inde kromozom bozuklukları ve genetik mutasyonlar mevcuttur. En sık genetik nedenlerden birisi olan Klinefelter sendromu her 500-1000 erkekten birisinde görülür. Hücre bölünmesi sırasındaki bir hatadan bu erkeklerde bir X kromozom fazlalığı mevcuttur, yani 46 yerine 47 kromozom sayısına sahiptirler. Y kromozom sorunlarına bağlı infertilite de 2000 erkekte bir görülür.

Sonradan edinilmiş / kazanılmış nedenler, örneğin testiste variköz venler – varikosel, testislere travma, testis torsiyonu (testisin kendi etrafında dönerek damar beslenmesinin kesilmesi), tümörler, enfeksiyonlar ve bunlara bağlı kanal tıkanıklıkları, kişinin öz geçmişinde kanser tedavisi için olanlar dahil bazı ilaçların kullanımı, radyasyon tedavisi, testislerin sürekli yüksek ısıya maruz kalması (her 1 derece testiküler ısı artışı sperm yapımında yüzde 14 yavaşlama yapar), dolayısıyla sauna, uzun yol kamyon şoförlüğü öyküsü, karaciğer, böbrek gibi hayati organları etkilemiş sistemik hastalıklar, genital bölgede geçirilmiş cerrahi operasyonlar, sertleşme ve boşalma işlevlerini içine alan cinsel fonksiyon bozuklukları, etken olabilirler. Ek olarak, çok uzun süreli ve yoğun şekilde bisiklete ya da ata binmenin sperm yapımında sorun yaratabileceği iddia edilmiştir.

Açıklanamayan nedenler arasında ise sigara, alkol, uyuşturucu, doping ilaçları, hormon kullanımı, şişmanlık, stres ve diğer psikolojik sorunlar, kötü beslenme, çevresel / mesleksel toksik maddelere maruz kalmak, yer alır.

Değerlendirme

En az 1 yıl süreyle ve düzenli vajinal cinsel ilişkiye rağmen gebelik olmaması, infertilite olarak kabul edilir. Deneme süresi klinik özelliklere göre değişebilir. Düzenli yani adet döngüsü ilk günden bir sonrakinin ilk gününe kadar 21-35 gün aralıklarla değilse, ya da ilaç kullanmadan adet kanaması gelmiyor ise, erkek ya da kadında her hangi bir nedenle cinsel ilişki sorunu varsa, kadın yaşı 35 ve üzerinde ise, erkekte tüylenme, kıllanma yok, sakal, bıyık çıkmıyor veya az ise, kadında iç üreme organlarında tanısı konulmuş geçirilmiş pelvik enfeksiyon veya geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü mevcutsa, eşlerin başka partnerlerle önceki evliliklerinde de çocuksuzluk sorunu yaşanmışsa, eşlerde bilinen ciddi sağlık sorunu varsa, deneme süresi duruma göre 3 ya da 6 aya kısaltılabilir. Eşler geç onlu yaşlarda ise, her hangi bir nedenle bir diğerinden zaman zaman ayrı kalıyorlarsa, birlikteliğe henüz uyum sağlayamamış ve cinsel ilişki sıklıkları düzenli değilse, aksine gebeliği deneme süreleri 1 yıldan daha uzun sürelere uzatılabilir.

İlk doktor başvurusu mutlaka çift olarak yapılmalı, infertilite araştırmasında daima önce erkek incelenmelidir. En az 3 hafta ara ile ve 2-3 günlük cinsel perhiz sonrası 2 semen analizi yani erkek tohum hücrelerinin laboratuar incelemesi yapılmadan kadının değerlendirilmesi başlatılmamalıdır. Türkiye’de genellikle ve yanlış olarak infertilite sorumluluğu özellikle ve öncelikle kadına yüklenmektedir. Erkekler çoğu zaman tek bir sperm sayımı yaptırmaktan bile kaçma eğilimindedirler. On yıllarca tek bir tohum değerlendirmesi yapılmadan eşlerinin tedavi gördüğü, hatta ikinci ya da üçünce kez eş değiştirip yine de gebelik olmayınca nihayet laboratuara gitmeye razı edilen ve sperm hücre sayısı sıfır bulunan koca sayısı az değildir. Ben prensip olarak infertilite testlerine, erkeği değerlendirmeden önce kadından başlamıyorum. Daha da ötesi, sperm örneği vermemekte direnen erkeklerin önemli bir kısmı kendilerinde sorun olduğunu da bilmekte ancak eşlerinden ve ailelerinden saklamaktadır. Hem erkekte hem de kadında infertilite sorunu, genel bir sağlık sorunu ile birlikte bulunabilir, dolayısıyla her 2 cinsin de ayrıntılı şekilde, önceki geçirilmiş hastalık öyküleri ve fizik muayeneleri esastır.

Sperm sorunu olan infertil erkeklerin öz geçmişlerini soruşturmak çok önemli ip uçlarına ulaşmamızı sağlayabilir. Kaç yıldır gebelik için uğraştıkları, önceden bu eşle veya başkasıyla elde edilmiş gebelik olup olmadığı, aynı şekilde eşinin önceki üreme öyküsü ve daha önce yapılmış tetkiklerin sonuçları irdelenmelidir. Seksüel öyküde cinsel istek, sertleşme ya da boşalma sorunu, cinsel ilişki sıklığı ve zamanlaması, vajinal ilişkide kullanılıyorsa kayganlaştırıcının ne olduğu, geçirilmiş cinsel geçişli hastalıklar sorgulanmalıdır. Tıbbi özgeçmişte inmemiş testis, torsiyon, travma, geçirilmiş kabakulak sonucu testislerde enfeksiyon, şişme, diğer enfeksiyonlar, şeker hastalığı, böbrek hastalığı, sinir sistemi hastalığı, kanser öyküsü, koku alma sorunu, ergenlik yaşı, ayrıca geçirilmiş her hangi bir cerrahi (örneğin kasık fıtığı ameliyatı) ya da sürekli kullanılan ilaçlar bilinmelidir. Ayrıca aile öyküsünde benzer erkek infertilite sorunlu akrabaların bulunması, genetik geçişli hastalıkları düşündürmelidir.

İnfertilite değerlendirmesi, öykü alma, sistemik ve genital fizik muayene, zaman alan bir süreçtir. Aceleye getirilmemelidir. Yeterli zamanı olmayan bir hekimin infertilite ile ilgilenmemesi daha doğru olur. Bazen ayrıntı gibi görünen bir bilgi, tedavinin yönünü tamamen değiştirebilir. Örneğin doğduğunda testislerin skrotuma inmemiş olması (inmemiş testis), kabakulak geçirip testislerin enfekte olup şişmesi (kabakulak orşiti), testisin kendi etrafında dönüp damarsal beslenmesinin bozulması sonucu ağrılı süreç (testis torsiyonu) veya çarpma, düşme sonucu testislerde kanama ve ağrılı şişme, uzun dönemde testislerin küçülmesine (atrofi) ve sağlıklı tohum hücresi üretememesine yol açabilir. İltihabi hastalıklar, testis (orşit), prostat (prostatit), epididim (epididimit) ve üretra (üretrit) organ ve kanallarını enfekte etmiş olabilir. Yukarıda saydığımız bütün bu durumlar, sperm sayı ve hareketlilik azlığı, şekil bozukluğu yaparak erkek infertilitesine yol açabilirler (Şekil 1).