İNFERTILITE (KISIRLIK)!!

İnfertilite Nedir? Temel Kavramlar ve Tanımlar

İnfertilite, bir yıl boyunca korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebelik oluşmaması durumu olarak tanımlanmaktadır. Üreme sağlığı literatüründe süreci anlamak için iki kritik kavram öne çıkar: Fekondabilite, bir menstrüel siklüste gebelik elde edebilme olasılığını ifade ederken (normal çiftlerde bu oran %25’tir); Fecundity ise bir siklüste canlı doğum elde edebilme yeteneğini temsil eder.

Günümüzde kariyer planlaması ve geç evlilikler gibi faktörlerle gebeliğin ertelenmesi, 35 yaş üzerindeki infertilite başvurularını artırmıştır. İstatistiklere göre, özellikle gelişmiş toplumlarda her beş kadından biri ilk çocuğunu 35 yaşından sonra dünyaya getirmektedir. Bu durum, reprodüktif sistemin yaşlanmasıyla birlikte tıbbi müdahale ihtiyacını da beraberinde getirmektedir.

Yaşlanmanın Fertilite ve Gebelik Üzerindeki Etkileri

Yaş faktörü, fertiliteyi doğrudan etkileyen en temel unsurdur. Reprodüktif sistemin yaşlanmasıyla birlikte spontan düşük oranları belirgin şekilde artış gösterir. 35 yaşından sonra görülen erken düşüklerin büyük çoğunluğu otozomal trizomiler kaynaklıdır. Araştırmalar, 20 yaş altındaki kadınlarda düşük oranı %12 iken, 40 yaşından sonra bu oranın %46’ya çıktığını göstermektedir.

Hutterites topluluğu üzerinde yapılan klasik çalışmalar, kontrasepsiyon uygulanmayan gruplarda bile yaşla birlikte fertilitenin kesin olarak azaldığını kanıtlamıştır. Gebeliğini 30’lu yaşların sonuna erteleyen kadınların yaklaşık 1/3’ünde, 40 yaş üzerindekilerin ise yaklaşık yarısında infertilite problemi görülmektedir. Bu azalma sadece kadınla sınırlı kalmayıp, erkekte de sperm kalitesini etkileyen bazı değişimlere yol açabilmektedir.

Yaşlanma ile Birlikte Görülen Endokrin Değişiklikler

Kadınlarda germ hücre sayısı fetal dönemde 6-7 milyon civarındayken, pubertede 300.000 üniteye geriler. Menopoza yaklaşıldığında ise bu sayı sadece birkaç yüze iner. Folliküler kayıp, özellikle 37-38 yaşlarında (total follikül sayısı 25.000 civarındayken) hızlanmaya başlar.

Bu süreçte hormon seviyelerinde şu değişimler gözlenir:

• FSH (Follikül Uyarıcı Hormon): Hafif artış gösterir.
• İnhibin: Seviyelerinde azalma meydana gelir.
• Siklüs Yapısı: Menopoz öncesi dönemde folliküler faz kısalırken, luteal faz ve LH seviyeleri genellikle normal kalır.

Siklüsün 3. gününde ölçülen FSH seviyesinin 15-20 IU/L üzerinde olması, IVF (tüp bebek) başarısının düşük olacağına işaret eder. Değerin 25 IU/L üzerinde olması veya kadının 44 yaş ve üzerinde olması durumunda, yardımcı üreme teknikleri (ART) ile gebelik şansı oldukça düşüktür.

İnfertilite Araştırması ve Tanı Süreçleri

İnfertilite nedenleri incelendiğinde, vakaların %40’ı ovulasyon yetmezliği, %40’ı tubal patoloji ve %10’dan azı anatomik anormallikler veya tiroid hastalıkları kaynaklıdır. Yaşam tarzı faktörlerinden sigara, marijuana ve kokain kullanımı hem erkekte hem kadında fekunditeyi olumsuz etkilemektedir.

Normal çiftlerde konsepsiyon için gereken zaman tablosu şu şekildedir:

Değerlendirme sürecinde ilk adım genellikle semen tetkikidir. Ayrıca kadınlarda Rubella bağışıklığı ve HIV testleri de rutin kontroller arasında yer almalıdır.

Postkoital Test (Sims-Huhner Testi)

Postkoital test, servikal mukusun spermi kabul etme (reseptivite) ve spermin mukus içinde hayatta kalma yeteneğini ölçer. Test, beklenen LH artışı (ovulasyon) civarında yapılmalıdır. İdeal olarak cinsel ilişkiden 2-8 saat sonra mukus örneği alınarak incelenir.

Mukus Kalitesi ve Tedavi Yaklaşımları:

• Spinnbarkeit: Mukusun uzayabilme yeteneği 8-10 cm veya üzerinde olmalıdır.
• Fern Pattern: Lam üzerinde kurutulan mukusta "eğreltiotu manzarası" görülmelidir.
• Poor Mukus (Yetersiz Mukus): Eğer mukus kalın ve opaksa, tedavi için östrojen takviyesi veya intrauterin inseminasyon (IUI) tercih edilebilir.

Histerosalpingografi (HSG) ve Tubal Faktör

Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID), tubal infertilite için majör bir risk faktörüdür. Tek bir PID epizodu sonrası infertilite riski %12 iken, üç epizod sonrası bu oran %54’e çıkar. Tubal hasarın tespiti için HSG (Rahim Filmi) kullanılır.

HSG'de kullanılan yağ bazlı kontrast maddelerin (oil dye) terapötik (tedavi edici) etkileri olduğu düşünülmektedir. Bu etkiler şunlardır:

• Tüplerdeki mukus tıkaçlarının mekanik olarak temizlenmesi.
• Peritoneal adhezyonların (yapışıklıkların) açılması.
• Tüp silialarının uyarılması.
• Bakteriostatik etki sağlanması.

Ovulasyon Bozuklukları ve Luteal Faz Defekti

Ovulasyonun takibi için Bazal Vücut Isısı (BBT), idrar LH testleri ve midluteal fazda progesteron ölçümleri kullanılır. Progesteron seviyesinin 10 ng/ml üzerinde olması ovulasyonu konfirme eder.

Luteal Faz Defekti (LPD), endometriumun gelişiminin siklüs gününe göre en az 2 gün geri kalmasıdır. Tanısı için endometrial biyopsi veya serum progesteron seviyeleri kullanılır. Tedavisinde sıklıkla şu yöntemler tercih edilir:

1. Klomifen Sitrat: Birçok klinisyenin ilk seçeneğidir.
2. Eksojen Progesteron: Ovulasyondan 3 gün sonra başlanan supozituvarlar.
3. Dopamin Agonistleri: Hiperprolaktinemi ile ilişkili vakalarda kullanılır.

İzah Edilemeyen İnfertilite ve LUF Sendromu

Standart testlerin normal sonuçlandığı vakalar izah edilemeyen infertilite olarak adlandırılır. Bu grupta aylık gebelik oranı %1.5-3 arasındadır. 35 yaş altındaki kadınlarda bu tanının konması için 3 yıllık infertilite süresi beklenmelidir. Tedavide superovulasyon ve IUI kombinasyonu veya ART teknikleri başarı oranını artırmaktadır.

LUF Sendromu (Luteinized Unruptured Follicle) ise oositin salınamamasına rağmen korpus luteumun oluşması durumudur. Tanısı ultrasonografi (USG) ile konur. Tedavisinde superovulasyon veya ART teknikleri uygulanır. Bu hastaların non-steroid antienflamatuar ilaçlardan kaçınması önerilir.