Böbreklerin başlıca görevi kanı defalarca süzerek zararlı atıkları, su ve tuzun fazlasını vücuttan uzaklaştırmaktır. Vücuttaki kan kalbin sol karıncığından pompalandıktan sonra aorta isimli büyük atar damar ve böbreklerin atardamarları aracılığı ile böbreklerin içine girer ve buradaki “nefron” isimli süzme üniteleri nde idrara dönüştürülmek üzere işlem görürür. Nefron ünitesi kanın filtrasyona uğradığı süzme işlemi için özelleşmiş “glomerül “ isimli özel bir filtre yapısı ile burada filtre olan kanın idrara dönüşmek üzere izlediği özelleşmiş, tüp şeklindeki tubuler bir yapıdan ibarettir. Her bir böbrekte yaklaşık 800000-1000000 adet nefron ünitesi bulunur.
Böbrekler aracılığıyla kandan uzaklaştırılması gereken zararlı atıklar uzaklaştırılırken kanda bulunan protein, kan hücreleri gibi yaşam için gerekli maddeler muhafaza edilir. Kanın 100 ml lik serum kısmında yaklaşık 7 gr protein vardır. Böbreklerde dakikada yaklaşık 1200 ml kan (bunun yaklaşık 650 ml si sıvı kısmı olan plazmadır) süzme işlemine tabii tutulur ve dakikada 125 ml süzüntü elde edilir. Bu, günde; 180 litre (125 ml/dk x 60 dakika x 24 saat) süzüntü anlamına gelir ki günlük idrar miktarının yaklaşık 1,5 litre olduğu dikkate alınırsa nefronların tubuler sistemi içerisinden süzüntü geçerken yaklaşık %99,5 luk kısmının (178,5 litre) geri emildiği anlaşılır. Görüldüğü üzere böbrekler idrarla atılan sıvı miktarını çok ciddi şekilde kontrol etmektedir. Benzer şekilde yukarıda verilen değerlerden basit bir hesaplama ile hesaplanırsa günlük olarak böbreklerden yaklaşık 65 kg kadar proteinin geçtiği görülür. Normalde günlük (24 saatlik) idrar ile atılan protein miktarı ise erişkinlerde 150 mg kadardır. Bu da böbreklerden protein atılımına karşı çok ciddi bir korumanın varlığını gösterir.
Proteinüri nedir, düzeyine göre nasıl tanımlanır? Günlük idrarla atılan protein miktarının 150 mg ın üzerinde olmasına proteinüri denir. Proteinüri varlığı her iki böbreğin hasta olduğunu göstermek bakımından önemli bir laboratuvar bulgusudur. Proteinüri miktarı 150-500 mg/gün arasında olduğunda “anlamlı”, 500-1000 mg/gün arasında olduğunda “önemli”, 1000-3000 mg/gün arasında olduğunda “ciddi” ve 3000 mg/gün üzerinde olduğunda “nefrotik” düzeyde proteinüri varlığından söz edilir.
Proteinüri belirti ve bulguya neden olur mu? Tek başına proteinüri varlığı hasta ve hekim tarafından kolayca farkedilebilen bir belirti ve bulguya neden olmaz. Ancak proteinürik bir idrar kapta toplandığında dikkatli bir göz biriktirilen idrarın yüzeyinde beyaz renkli bir köpük geliştiğini farkeder. Diğer taraftan bacaklarında, göz çevresinde ödem şeklinde şişlik gelişen olgularda mutlaka idrarda protein olup olmadığı aranır. Ciddi veya nefrotik düzeyde proteinüriye neden olan hastalıklar genellikle gerek hasta gerek hekim tarafından kolayca farkedilebilen ödem şeklinde şişlik ile birliktedir. Bu ödemin her zaman direkt olarak idrarla kaybedilen protein nedenli olduğunu söylemek zordur. Dolayısıyla proteinüri ve ödem birlikteliğini bir sebep sonuç ilişkisi içerisinde görmekten ziyade birlikte sık olarak rastlanılan iki bulgu şeklinde değerlendirmek daha doğrudur.
Proteinüri varlığı hangi idrar örneğinde gösterilir? Günlük uygulamada proteinüri olabileceği şüphesi günün herhangi bir saatinde yapılan bir kerelik idrar örneğinin (spot idrar) protein için idrar çubuğu ile veya santrifüje edilen idrarın ısıtma veya bir takım kimysal maddeler ile karşılaştırılarak gelişen bulanıklığın gözle değerlendirilmesi yoluyla ortaya konur. Spot idrar proteinürisi olarak tanımlanan bu durum, idrar muayenesi sonuç raporuna genellikle proteinürinin derecesini yansıtmak üzere eser, (+), (++), (+++) ve (++++) şeklinde ya da rakamsal olarak mg/dl şeklinde yansıtılır. Spot proteinürisi bulunan olgulardan bunun hastalık adına anlamlı olup olmadığını anlamak için 24 saat süreyle biriktirilen idrarda protein varlığı ve miktarı belirlenir ve bu miktar mg/gün cinsinden rapor edilir. Daha önce 24 saatlik olarak biriktirilen idrarda protein düzeyinin 150 mg ın üzerinde olmasının anormal olduğu belirtilmiştir. Burada dikkatle üzerinde durulması gereken önemli bir nokta 24 saatlik idrarın nasıl biriktirileceği konusudur. Hastalar bunu ciddi bir şekilde öğrenmeli ve idrarlarının damlasını bile kaybetmeden dikkatli bir şekilde toplamalı ve hızla incelemenin yapılacağı güvenli bir laboratuvar ünitesine ulaştırmalıdırlar. Proteinürisi tespit edilen, araştırılarak tanı konulan, tedaviyle veya tedavisiz takibe alınan olgularda her seferinde 24 saatlik idrar biriktirilerek proteinüri testi yapılması yerine bazı hekimler bir kerelik idrardaki protein - kreatinin oranına bakarak günlük proteinüri düzeyini izlemeye alırlar.
Proteinüri tipleri nelerdir? Proteinüri geçici, ortostatik ve sürekli olmak üzere 3 kategoride değerlendirilir. Proteinürinin en sık karşılaşılan tipi geçici proteinürilerdir. Bu tip proteinüriyi görme şansı kadınlarda erkeklere göre daha fazladır. Tedavi gerektiren bir proteinüri tipi değildir. Geçici proteinürinin başlıca nedenleri ateş ve egzersizdir. Ortostatik proteinürinin özelliği ayakta, günlük aktivite sırasında toplanan idrarda proteinürinin tespit edilmesine karşın istirahat sırasında toplanan idrarda proteinürinin olmamasıdır. Bu durum genç ve genç erişkin dönemde %2-5 oranında görülebilmesine karşın 30 yaşından sonra pek olası değildir. Mekanizması net olarak açıklanamamıştır. Ortostatik proteinüri de tedavi gerektiren bir proteinüri şekli olmayıp yaşın ilerlemesi ile kaybolur. Geçici ve ortostatik proteinürinin aksine sürekli proteinüri varlığı önemli ve anlamlı bir laboratuvar bulgusudur. Böbrek hastalıkları, kalp-damar hastalığı, anormal protein üretimi ile karekterize bazı hastalıklar sürekli bir proteinüri gelişimine neden olurlar.
Proteinürisi tespit edilen bir olgu hangi hekimlerce değerlendirilmelidir? İdrar incelemesi ile proteinürisi belirlenen olguların derhal Nefroloji uzmanı hekimlerce değerlendirilmesi gerekir. Bu hekimlerce hastanın hikayesi dinlenir, fizik muayenesi yapılır ve diğer bazı laboratuvar testleri istenir. Günlük idrar proteinürisi 1000 mg ın üzerinde olan olgularda beraberinde başka bir bulgu olmasa bile çoğu kez böbrek iğne biopsisi yapılarak böbrek parenkiminin durumu histopatolojik olarak incelenir. Belirlenen hastalık tipine gore de tedavi düzenlenir. Günlük 1000 mg ın altındaki proteinüri değerleri ile baş vuran olgularda ise eşlik eden diğer bulgular dikkate alınarak gerekirse böbrek biopsisi yapılabilir. Proteinüri olguları zamanında değerlendirilip tedavi edilmezler ise böbrek yetmezliği hastası, diyaliz hastası olma gibi ciddi riskler taşırlar, bu arada hastaların araya giren komplikasyonlardan (infeksiyon, emboli gibi) kaybedilme riskleri de vardır.
ÖZET
Normalde, idrar analizinde protein tespit edilmez. Varlığı proteinüri olarak tanımlanır.
Proteinüri önemli ve anlamlı bir laboratuvar bulgusudur, çoğu zaman belirti veya bulguya neden olmaz.
Proteinürisi belirlenen olgular derhal bir Nefroloji uzmanınca değerlendirilmelidir.
