Human papilloma virusun ( HPV) toplumda ne sıklıkta görüldüğü, araştırılan toplumun özelliklerine ve araştırma yöntemine göre değişmekle birlikte genç nüfusda sıkça rastlanmaktadır. Bunların çoğu şikayet vermeyen infeksiyonlar şeklindedir ancak HPV ye bağlı kanser oluşumu rahim ağzı kanserlerinin % 95 inde ve kansere dönüşebilecek değişikliklerin neredeyse tamamında görülmektedir. Bu gün için HPV nin tedavisi mümkün değildir ancak erken tanı ve kanserleşmeye başlayan dokunun tedavisi, alt genital sistem kanserlerinin en önemlisi olan rahim ağzı kanserinin önlenmesinde en önemli basamaktır.
Rahim Ağzı Kanseri dünya genelinde bir sağlık problemidir. Ülkemiz gibi pap smear tarama programlarının sistematik ve yaygın olarak uygulanmadığı ülkelerde kansere bağlı ölümlerin önemli bir nedenidir. Oysaki rahim ağzı kanseri önlenebilir bir kanserdir. Rahim ağzında kanserleşmeye başlayan hücrelerin erken tanısı ve tedavisi deneyimli ellerde mümkündür. Rahim ağzı kanserinin uzun bir gelişme dönemi vardır ve ülkemizin hemen her yerinde papanicolau (pap) smear testi yapılabilmektedir. Kadınlarımızın bu kanser konusunda bilgilenmesi, önleyici tedbirleri uygulaması ve gerekli taramaları yaptırmaları kansere bağlı ölümleri azaltacaktır. Örnek olarak Australya’da 1977-80 ila 1993-2004 yılları kanser ölümleri karşılaştırıldığında %59’a varan azalma görülmüştür. Bu yıl için yapılan tahminlere göre ABD’de 2007 yılında 11,100 yeni rahim ağzı kanseri görülmesi ve 3700 kadının bu kansere bağlı nedenlerden öleceği beklenmektedir. Bu rakamlar 2002 yılında sırasıyla 13,000 ve 4100 idi. Görülüyorki tarama testlerinin düzenli yapıldığı ülkerde ilerlemiş kanserin görülme sıkığı giderek azalmakta ancak halen ciddi bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir.
Rahim ağzı kanserinin ortalama yaşı 52 dir. 34-39 ve 60-64 yaşları arasında daha sık görülmektedir. Bu hastalıkta birçok risk faktörü vardır. İlk ilişki yaşının 16’dan küçük olması, birden çok seksüel partner, sigara içiciliği, immün sistemin baskılanması (transplant hastaları yada AİDS gibi), ırk, çok doğum yapmak ve düşük sosyoekonomik durum en çok göze çarpan risk faktörleridir. Prezervatif kullanımı riski azaltmaktadır. Hayatları boyunca bakire kalan kadınlarda ise neredeyse hiç görülmemektedir. Doğum kontrol hapları ile rahim ağzı kanseri ilişkisi tartışılsada yapılan gözlemlerde bunu destekleyecek kanıtlar bulunamamıştır. En sık görülen şikayet vajinal kanamadır ve bu ençok ilişki sırası veya sonrasında kanama şeklinde olur. Vajinal kokulu-kanlı akıntı ve ilerlemiş vakalarda idrar yollarında tıkanıklık görülebilir. Hastalığın en önemli risk faktörü ise Human Papilloma Virusun onkojenik (kanserojen) tip adı verilen tiplerinin rahim ağzında infeksiyon yapmasıdır.
Human Papilloma Virus (HPV), bilinen 100 den fazla tipi olan bir DNA virusudur. Her tipi insanda hastalık oluşturmaz.20 den fazla tipi alt genital sistem denilen, genital bölde derisi, vajina, anüs ve rahim ağzını tutabilir. Solunum yolunda küçük papiller oluşumlar oluşturabilir. Hastalık genelde hiçbir bulgu vermez. En sık bulgular deriden kabarık, sert, düzensiz, 1-2 milimetreden santimlere uzanan boyutlarda siğiller oluşturmasıdır. Ancak her HPV siğil oluşturmaz. Tip 6 ve 11 genital bölgede siğiller oluşturur. Tip 1, 2 ve 4 el, ayak ve vücudun diğer yerlerinde siğiller oluşturur. Onkojenik (kanserojen) tipler ise 16,18, 31, 45 ve 56 dır. HPV virusunun kanserojen özelliği oncoprotein denilen bir tür protein (E6, E7) oluşturması ve bu proteinin normal hücrelerdeki tümör baskılayıcı geni (p53, Rb) etkisiz hale getirerek hücrenin kanserleşmesine neden olması olarak açıklanabilir. Rahim ağzı dokusu çok katlı yassı epitelden (birden fazla sırada dizilmiş hücre tabakası) oluşur. Kanserleşme bu tabakaların üçte birini tuttuğunda servikal intraepitelyal neoplazi yada kısa ve bilinen adıyla CIN I, 2/3 ü tutulursa CIN II, tamamı kanser hücreleri ile tutulursa CIN III adı verilir. CIN I ve II kanser öncesi oluşumlar olarak değerlendirilirken, CIN III yakalanabilecek en erken rahim ağzı kanseri olarak adlandırılır. Kanser hücreleri epitel tabakasını alttaki bağ dokusundan ayıran zarı aşıp derinlere yayıldığında ise ilerlemiş kanser durumu oluşur. Rahim ağzındaki bu kanserleşme yıllar içinde gelişir. Bu nedenle düzenli pap smear testi yaptırıldığında henüz ilerlemiş kanser gelişmeden hastalığı erken safhada yakalamak ve basit yöntemlerle tedavi etmek mümkündür. ABD’de ilerlemiş kanser olarak yakalanan hastaların % 50 si hayatlarında hiç pap smear testi yaptırmamıştır. Yıllık düzenli olarak pap smear testi yaptıran kadınlarda bu oran %1’in altındadır. Yıllık pap smear testi yaptırdığı halde ilerlemiş kanser olarak yakalanan hastalarda sorun yalnış negatiflik denen yani hastalık olmasına rağmen normal sonuç verilen testlerdedir. Bu durum testin usulüne uygun alınamaması yada yorumlarken kanser hücrelerinin görülememesi nedeniyle olur ve maalesef e varan oranlarda oluşabilir. Yalnış negatif sonuçları azaltmak için çalışmalar sürmektedir. Otomatik hücre taramaları bilgisayar ortamına aktarılarak daha güvenilir sonuçlara ulaşılabilmekte ancak bu durum maliyeti ve zaman kaybını arttırmaktadır. Pap smear sonuçlarındaki yalnış negatifliği azaltmadaki etkili yöntemlerden biri de sıvı bazlı incelemedir. Klasik yöntemde rahim ağzından bir fırça yada spatula yardımıyla alınan hücre örnekleri cam üzerine yayılırken, svı bazlı incelemede bu hücreler özel bir sıvı içine konularak görüntüyü bozan salgılar, kan hücreleri ve bakteriler görüntü alanından uzaklaştırılmakta ve hücreler istenilen kalınlıkta incelenerek daha güvenilir sonuçlara ulaşılabilmektedir. Hastalar pap smear esti yaptıracakları yeri seçebiliyorlarsa, sıvı bazlı inceleme maliyeti arttırmakla birlikta daha güvenilir sonuçları olduğundan tercih etmelidirler.
Pap smear testi nasıl ve ne zaman alınır? Kadınlarda cinsel hayat başladıktan sonra pap smear testlerine başlanmalıdır. Mensturasyon dışı bir zaman tercih edilir. Hasta normal jinekolojik muayene pozisyonundayken küçük ve yumuşak bir fırça yardımıyla rahim ağzından hücre örnekleri hastaya neredeyse hiç bir rahatsızlık vermeden alınır. Maalsef kadınların muayeneden çekinceleri ve önyargıları gerginliklerini arttırmakta, bu durum yani hastanın gergin bir şekilde muayeneye yatması ağrı eşiğinin düşmesine sebep olmaktadır. Bu konuda hekimlerimiz hastanın hassasiyetini anlamalı, gerekirse ona zaman tanıyarak rahat bir muayene olmasını sağlamalıdırlar. Pap smear testi alındıktan sonra hafif bir kanlı akıntı gelebilir, genelde 24 saat içine kaybolur.
Pap smear testinde anormal hücreler gözlenen hastalara kolposkopi denilen özel bir işlem yapılır. Kolposkopi rahim ağzının ya da incelenecek alt genital bölgenin özel boyalarla boyanıp bir büyüteç yardımıyla gözlemlenmesidir. Özel boyalar şüpheli yerlerde birikerek hekime yol göstermekte ve büyüteç bu yerlerin daha hassas incelenmesine olanak sağlamaktadır. Kolposkopi normal poliklinik koşullarına uygulanabilen, hastaya en ufak bir rahatsızlık vermeyen, ancak hekime rahim ağzının dururmu hakkında faydalı ipuçları veren ileri bir tanı yöntemdir. Kolposkopi esnasında şüpheli yerlerden biopsi alınarak rahim ağzındaki sorunun kesin nedeni araştırılır.
Biopsi sonucunda HPV ya da CIN I gelmesi düşük dereceli kanser öncesi hastalık sınıfına girer ve hasta yakın takip edilir. Bu süreler hastanın endişesine ve risk faktörlerine göre 3 ay ila bir yıl arasında değişir. Biopsi sonucu CIN II ya da III gelmesi durumunda ileri dereceli kanser öncesi hastalık sınıfına girer ileri tanı ve tedavi yöntemlerine (rahim ağzı kanalının içinden küretaj, LEEP, crioterapi vs) başvurulur.
HPV aşısı kanseri önler mi? Bu gün için 2 tip HPV aşısı dünya genelinde 2006 yılından beri ve ülkemizde Nisan başından beri uygulanabilmektedir. Gardasil (Merck and Co.) virusun genital siğil yapan tip 6 ve 11 ile kanserojen tiplerinin en sık görülenleri olan tip 16 ve 18 e karşı geliştirilen kombine bir aşıdır. Cervarix (GlaxoSmithKline, London, UK) ise sadece kanserojen tiplere karşı üretilen kombine aşıdır. Aşı ilgili virusun dış yüzey proteinlerinden DNA teknolojisi ile üretilmiştir. ABD’ de aşı 9-26 yaş aralığındaki virusla temas etmediği düşünülenlere önerilmektedir. Yapılan klinik çalışmalar aşının ilgili viruslara bağlı oluşacak infeksiyonları, siğilleri, rahim ağzı kanser öncüsü hastalıklarını ve rahim ağzı kanserini yüksek oranda önlediğini göstermiştir. Daha önceden virusle temas etmiş bir kişinin aşılanmasının koruma oluşturup oluşturmadığına dair bir kanıt yoktur. Ancak bir tiple temas etmiş kişinin aşılanmasının diğer tiplere karşı faydalı olacağı belirtilmektedir. Aşı kas içine uygulanır. Aşılama takvimi 0, 2, 6. aylarda olmak üzere 3 doz halindedir. Önerilen aşılama yaşı 11-12 yaşlarındaki kız çocukları olarak belirtilmiştir. Aşı en erken 9 yaşında uygulanabilir. Eğer birey virüsle temas etmediyse 13-26 yaşları arasında aşılanabilir. Erkek çocuklarının aşılanması ilerde potansiyel virus yayılımının azaltılmasına yönelik olarak düşünülmekte ancak şu an için tartışma aşamasındadır. Aşılanma o kişide rahim ağzı kanseri riskini sıfır yapmaz. Bu gün için rahim ağzı kanseri vakalarında tip 16 ve 18 % 75 oranında görülmektedir. Dolayısıyla diğer kanserojen tipler olan 31, 45 ve 56 ile temas sonucu kanser gelişebilir. Bu nedenle kişi aşılanmış olsa bile yine pap smear taramalarını düzenli olarak yaptırmalıdır.
HPV aşısı yaptıralım mı? Bütün hekimlik uygulamalarında fayda-zarar ve fayda-maliyet hesapları yapılır. Yani bu aşıyı uyguladığımızda vücudumuzun zarar görme ihtimali var mı? Bu aşıyı uyguladığımızda bizim ya da devletin vereceği ücretin karşılığına değecek bir kazanç sağlayabilecek miyiz? Aşının uygulanıp uygulanmaması bu soruların yanıtlarında olacaktır. Akla gelen bir diğer soru bizim ülkemizde görülen rahim ağzı kanserlerindeki HPV tiplerinin bu aşıların içindeki tiplerle uyumlu olp olmadığıdır. Maalesef ülkemizde bu konuda yapılan çalışmalar küçük hasta gruplarını içerdiği için kesin bir yorum yapmak zordur. Ancak bu çalışmalarda bulunan virus tipleri başta tip 16 ve tip 18 olmak üzere dünya geneli ile uyumludur. Avrupa ve asya kıtasındaki geniş kapsamlı çalışmalar yine bu tiplerin %75 vakada bulunduğunu göstermektedir. Maliyet konusuna gelince aşılamanın ilerde oluşacak kanser tedavisi maliyetlerini azaltması uygun görülerek ABD de bazı eyaletlerde aşılama programına alınmıştır. Ülkemiz gerçeklerini düşünerek henüz bu aşının ulusal aşılama programımıza alınma ihtimali zayıf gözükmektedir. Bizim için şu an uygulayacağımız yol rahim ağzı kanserinin önlenebilir bir kanser olduğunu halkımıza anlatmak ve onları düzenli smear testi yaptırmak konusunda bilinçlendirmektir. Nasıl meme kanseri taramasında mamografi için bir fikir birliği oluşmuş ise bu durumun rahim ağzı kanseri konusunda da oluşması gerekmektedir. Neticede aşıyı kız çocuklarımıza yaptırsak bile ileriki yaşamlarında yine pap smear testlerini düzenli yaptırmaları gerekecektir.
