Hemoroidin nedenleri

HEMOROİD

Hemoroidler anal kanalın normal yapısında bulunan ve dışkılamanın sürdürülmesinde işlevleri olduğu düşünülen yastıkçıklardır. hemoroid hastalığı, hemoroidal toplar damarların zaman içinde anormal genişleyip kırmızı ve mor torbalar (memeler) şeklinde dışarı sarkması, bazan aşınıp delinerek dışkılama sırasında sık sık, parlak kırmızı kanamalar yapması; bu memelerin aniden pıhtı ile dolup şiddetli ağrı, ödem, iltihaplanma, yaralanma ve ağrı yapmasıdır. Halk arasında basur olarak bilinir.

HEMOROİDİN NEDENLERİ

En sık sebep kabızlıktır. Ayrıca, ishal, tenezm veya tuvalette fazla kalarak dışkılamaya çalışmak gibi durumlar kronik ıkınmaya yol açarak hemoroidal hastalık etiyolojisinde rol oynarlar. Bunun dışında, ailesel yatkınlık ve karın içi basıncını artıran olaylarla (örneğin gebelik veya asit)’da ilişkilidir. Kolit, proktit, enterit gibi barsak enfeksiyonları da sebepler arasındadır.Ayrıca etiyoloji ve fizyopatolojileri konusunda araştırmalarla desteklenmeyen birçok söylence söz konusudur. Baharatlı yiyecekler, uzun süre araba kullanmak, ağır işlerde çalışmak bunlardan bazılarıdır.

HEMOROİD ÇEŞİTLERİ

Hemoroidler iç (internal) ve dış (eksternal) olmak üzere ikiye ayrılırlar. Dış hemoroidler anatomik yerleşimleri gereği anal kanalın dışında yer alır. İç hemoroidler hastanın öyküsüne göre sınıflandırılır. İç hemoroidler 4 derece olarak sınıflanır. Değişik olarak basit ve komplike; tromboze, akut ve kronik olmak üzere alt sınıflarada ayrılabilirler.
1. Derece Hemoroidler: Hemoroid torbasını (memesinin), anüs dışına çıkmayıp ancak anoskop ile içeriye girildiğinde görülebilmesi durumunda 1. derece hemoroid söz konusudur. Klinik belirtisi olarak sadece kanama ile belli eder. Bu memeler genellikle ağrısızdırlar.1 cm’den daha küçük boyutlu, gergin ve ince duvarlı kanamaya hazır iç memeler şeklindedir ve ele gelmezler.

2. Derece hemoroidler: Dışkılama esnasında tuvalette ıkınınca anüs dışına çıkan ve ele gelen, ayağa kalkınca anal kanal içine çekilip kaybolan(yani kendiliğinden içeri giren), ağrısız, 1 – 3 cm çapında olan hemoroid torbaları(meme)dır.Hızlı damlalar şeklinde kanama, rahatsızlık hissi verir.

3. Derece hemoroidler: İnternal (iç) hemoroid memelerinin ıkınmayla kolayca anüs dışına çıkması, ancak elle tekrar içeri çekilebilmesi halidir. Sarkma, ağrılı kanama, kaşıntı, ıslaklık, akıntı yapabilir.

4. Derece hemoroidler: Uzun süre devam eden kronik kabızlık hallerinde iç ve dış hemoroidlerin topluca aşağı sarkması, tuvalette çok oturma sonucu, memelerin büyük, ağrısız, sulu, ıslak pakeler halinde anüs dışında çepeçevre yerleşip geri itilememesi halidir. Bu hastaların, iyi temizlenememe ve sürekli akıntılar, kaşıntılar ve az fakat sık sık kanama sorunları vardır. Memelerin üzerine oturunca hastada ağrı yapar.

TEDAVİ:

1. derece hemoroidler tıbbi tedavi ve cerrahi dışı girişimler (lastik bantla bağlama, sklerozan ilaç injeksiyonu, halk arasında laser olarak bilinen infirared ışık koagülasyonu ), uygulanabilir. Uygun diyet, ılık su oturma banyosu ve istirahat destekeleyici tedavi olarak önerilir. Başka sebepler de araştırılıp ayrıca tedavi edilmelidir; örneğin asıl nede akut bir barsak enfeksiyonu veya ishal ise; sadece antibiyotik ve ishal diyeti uygulaması bile yeterli olabilir.

2- derece hemoroidler yine cerrahi dışı yöntemlerle tedavi gerektirirler. Sklerozan ilaç injeksiyonu, bant ligasyon veya infrared ışık koagülasyonu ile tedavi edilirler. Uygun diyet, ılık su oturma banyoları ve ağrı kesiciler tedaviye eklenebilir.

3- derece hemoroidler duruma göre önce tıbbi ve konservatif yöntemlerle başlanır; bazı olgularda cerrahi eksizyon gerekir. Lastik bant veya infrared koagulasyon da uygulanabilir.

4- derece hemoroid: Bu hastalarda tıbbi tedaviden fayda görselerde ancak çoğunda cerrahi tedavi endikedir; ancak cerrahiye engel varsa, ömür boyu, konservatif tıbbi yöntemlere devam edilir ve diyete dikkat ederler.

HEMOROİDDE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI:

Üç ana tedavi yaklaşımı vardır.1-Tıbbi tedavi, 2-Cerrahi dışı girişimler, 3-Cerrahi girişimler

TIBBİ TEDAVİ
Hemoroidlerin semptomayik hale gelmesinde kronik ıkınmanın etkisi olduğu için tedavide amaç,dışkılamada ıkınmayı azaltmaktır.Bunu başarmak için diyetteki sıvı ve(günde 1.5-2 lt su)lifli gıda miktarı(günde 30 gr)artırılır.Diyetteki lif miktarının artması dışkının yumuşamasına yol açar.Lifli gıdalar fasulye,mercimek,kepekli ekmek,meyveler,kabuklu sebzeler,bezelye v.bsayılabilir.
Dışkılama alışkanlıkları açısında hastalara bdışkılama dürtüsünü geciktirmemekeri,gereksinimlerini hisseder hissetmez tuvalete giderek gidermeşeri öğütlenmelidir.
Ilık oturma banyoları iç sfinkter tonusunu azaltarak yayarlı olabilir.

CERRAHİ DIŞI GİRİŞİMLER

Lastik bant ligasyonu:
İç hemoroid pakesi klemp veye aspiratörle yakalanır ve hemoroid dokusunun köküne 1 veye 2 bant yerleştirilir.
Skleroterapi:
Sklerozan ajan (sodyum morrhuate, üre solüsyonu veya %5 fenol solüsyonu )hemoroid pakesinin hemen yanında submukozaya verilir.Enflamasyon ve fibrozise yol açarak etkili olur.

İnfrared koagülasyon:
Bir tungsten-halojen ışık kaynağının hemoroid dokusuna doğrudan temas etmesiyle doku proteini koagüle olur.Herbir hemoroid pakesini 3 kez 1.5 sn koagüle edilir.
Bunların dışında krioterapi,bipolar diyatermi gibi yöntemler de vardır.

CERRAHİ GİRİŞİMLER
Eksizyonel hemoroidektomi ve Stapler hemoroidektomi.

CERRAHİ GİRİŞİMLERDE AĞRI YÖNETİMİ İYİ YAPILDIĞINDA HASTA MEMNUNİYETİ ÇOK ARTMAKTA VE BAŞARILI BİR SONUÇ ELDE EDİLMEKTEDİR.

ANAL FİSSÜR

Anüsün iç kısmında mukozada yukarı doğru uzanan 0,5- 1,5 cm uzunluğunda bir çatlak oluşmasıdır. Anal fissürü oluşturan mekanizma büyük hacimli ve sert dışkı kütlesinin yaptığı travmadır. Dışkılama yaparken çok şiddetli ağrı olur. Bir iki damla şeklinde veya çok az miktarda kanama olabilir. Anüste kaşıntı eşlik edebilir. Bu hastalar genellikle kabızlık çekerler. Hastalar defekasyon yapmayı ağrı olacağını düşünerek psikolojik olarak etkilenip mümkün olduğunca ertelerler. Bu durum kabızlığa davetiye çıkarır. Tanıda tipik iki belirtisi vardır; ağrı ve kanama olur. Kanama genellikle parlak kırmızı rekli ve dışkılamayla ortaya çıkar.Tuvalet kağıdına kan bulaşması şeklindedir. Ağrı çok şiddetlidir. Hastalar ağrılı yanma ve,yırtılma gibi de tanımlayabilirler. Kalın barsak kanserleri ve kalın barsağın diğer hastalıklarıda kanama yapabilir, bu yüzden tanı kesin konduktan sonra tedavi edilmelidir.

TEDAVİ

Tıbbi tedavi: 
Anal fissürlerin büyük çoğunluğu anal sfinkter basıncını düşüren sıcak su oturma banyoları ve yumuşak hacimli dışkı sağlayan bol lifli gıdalarla 3 haftada iyileşir. Dışkıyı yumuşatmak için sıvı parafin şurup kullanılabilir. Anal fissürü başlatan travmanın sert bir dışkı olduğuna inanıldığı için sıvı içeriği yüksek, hacimli ve kaygan dışkı oluşturmak amaçlanır. Son zamanlarda tıbbi tedavide iç anal sfinkteri gevşetmeye yarayan nitrogliserin içeren kimyasal pomad türevleri kullanılmaktadır.

Cerrahi tedavi

Kronik anal fissürlerin tedavisi anal kanal dinlenim basıncının düşürülmesiyle sağlanır. Tıbbi tedavinin başarısız olduğu ;ağrının giderilemediği olgularda en etkin tedavi cerrahidir. Cerrahi tedavide açık veya kapalı internal sfinkterotomi yapılmaktadır. Sonuçlar yüz güldürücüdür. Dikkatli uygulanmadığı veya yetkin ellerde yapılmadığı zaman hem nüksü fazla olur hem de sfinkter yetmezliği bulguları ortaya çıkabilir.

ANAL FİSTÜL

Anal fistül, perianal derideki bir dış ağzın rektum veye anal kanaldaki bir iç ağızla normalde olmayan bir kavite aracılığıyla birleşmesiyle olur. Yani anüsün iç kısmı ile anüs çevresindeki deri arasında oluşan tünel şeklinde bir kanaldır. İç deliği rektumda dış deliği deridedir. Genellikle makat içindeki bezlerin iltihaplanmasından meydana gelirler.
Anal fistüllü hastaların temel yakınması, perianal bölgedeki bir dış ağızdan sürekli veya zaman zaman pürülan veya mukuslu akıntı olmasıdır. Dışkılama esnasında ağrı olur. Rektal tuşede fistül palpe edilebilir. Fizik muayanede anoskop ve ince anorektal stilelerin kullanılması çok yardımcı olur.Fistüllü olguların tamamına malignite,inflamatuvar barsak hastalığı gibi durumları dışlamak amacıyla sigmoidoskopi yapılır. Bunlarında yetersiz kaldığı durumlarda ileri tetkikler gerekebilir. MR, endorektal USG ve fistülografi tanı ve tedavide çok işe yarar.

TEDAVİ

Anorektal fistüllerin kendiliğinden iyileşmesi çok enderdir.Tedavi edilmeyen olgularda kronik apse ve karmaşık fistül yolları gelişir. Anorektal fistüllerin tedavisinde üç temel cerrahi teknik kullanılır.

1-Fistülotomi, 2-Seton kullanımı, 3-Anorektal ilerletme flepleri
Fistülotomide fistül probu dikkatli bir şekilde dış ağızdan traktüse ve iç ağza gönderilir. Traktüs dış sfinkteri önemli ölçüde katetmiyorsa koterle üzeri açılır.
2- Seton tedavisinde yabancı bir materyal (ipek, penrose dren, lastik bant, naylon, polipropilen) fistül traktından geçirilip sfinkter kaslarının etrafında dolanır. Böylece fistülle ilişkilenmiş olan kas miktarının saptanmasında da yardımcı olur ve traktüs seyrinin yukarısında yeterli miktarda kas varsa  fistülotomi yapılabilir. Aksi durumda seton gevşek olarak yerinde bırakılır ve bir kaç ay içinde kendiğinden setonun düşmesi beklenir.
Anorektal ilerletme fleplerinde traktüs kürete edildikten sonra Değişik yöntemlerle defekt vücudun kendi dokusunu kullanarak kapatılır.

REKTAL PROLAPSUS

Rektum duvarının bir kısmı veya tamamının makattan çepeçevre çıkmasına rektal prolapsus denir. Genellikle erişkin yaş grubunda görülmekle beraber üç yaş altında da görülebilir. Nedeni tam olarak anlaşılamakla birlikte pelvik duvar yetmezliğine yol açan meningomiyelosel, spina bifida,kistik fibrozis gibi hastalıklarla birlikte görülebilir.
Risk faktörleri:-Uzun süren kabızlık
-Nörölojik hastalıklar
-Pelvik taban gevşekliği
-Önceden geçirilen anorektal ameliyat
-Doğum yapmamış kadın
-Uzun rektosigmoid kolon
Rektal prolapsusun tanı yöntemi;ıkınma esnasında rektal mukozanın dışarı çıkmasıdır. Hasta muayenesi oturur pozisyonda olmalıdır. Prolapsus ilerledikçe rektum tam katları ile dışarı çıkar ve içeri sokulamaz. Daha ileri aşamalarda kanama ve ülserasyonlar görülebilir.

TEDAVİ

Hafif olan mukozal prolapsusda kabızlığı önleyici ve barsak alışkanlıklarını değiştirici tedavi uygulanır.
Tam prolapsusun tedavisinde ise yine konservatif tedavilerin uygulanması önemlidir.Bu aşamada cerrahi tedaviler devreye girer.

Tedavi seçenekleri perianal yaklaşımlar ve transabdominal yaklaşımlar olark ayrılır.
Perianal yaklaşımlar genel anesteziyi tolere edemeyecek hastalara yapılır. Thiersch ve Delorme ameliyatı bunlar arasında en sık uygulananlardır.
Tiersch ameliyatı anüsün çevresine subkütanöz olarak çepeçevre tel,lastik bant veya prolen yerleştirilir. Makatı daraltır ve rektumun dışarı sarkması önlenir.
Delorme ameliyatı; sarkan rektum mukozasına adrenalinli solüsyon verlip soyularak eksize edilir. Kalan mukoza parçalarının uçları karşılıklı tutturulur.
Transabdominal yaklaşımlar düşük riskli hastalara uygulanır.Tekrarlama oranları düşüktür. Ripstein ameliyatı, Ivalon spanç (Wells) ameliyatı, Notaras ameliyatı, rektosigmoidektomi yöntemleri değişen başarı oranları ile kullanılır.
Ripstein ameliyatı: Rektum levator kaslar seviyesine kadar serbestleştirildikten sonra rektumu çepeçevre saran prolen greft vb.bir yama sakruma dikilir. Bazı hastalarda defekasyon zorluğu görülebilmektedir.
Notaras Ameliyatı: rektum serbestleştirilip 7×10 cm’lik prolen yama promontoriuma asılır. Yama rektumu çepeçevre sarmaz Bu nedenle rektal darlık ve defekasyon zorluğu gelişmesi engellenir. Bu iki ameliyat ta LAPAROSKOPİK veya ROBOTİK cerrahi ile yapılabilmektedir.

ANAL KAŞINTI (PRÜRİTİS ANİ)

Makat iç ve çevresinde devam eden israrcı ve aşırı kaşıntılara verilen isimdir. Toplumda sık karşılaşılan durumlardan biridir. Özellikle geceleri ve tuvalet sonrası kaşıntı sık olur.

SEBEPLERİ NEDİR ? 

Anal kaşıntıya birçok etkenler neden olabilir. Bunların başında anal bölgenin temiz tutulması için yapılan aşırı miktarda temizlik gelir. Özellikle bazı kişiler anüs bölgesini sık sık ve sert bir şekilde sabunla temizlemeleri nedeniyle bu alanın doğal koruyucu bariyeri olan salgısını ortadan kaldırarak bu alanın tahrişine neden olur. İlaç reaksiyonları, stres, aşırı terleme, devam eden ishal, gibi sebepler anüsde kaşıntı ve tahrişe yol açabilir. Beslenme alışkanlıklarına bağlı (çikolata, domates, kuruyemiş, alkol, bira, süt, kola, kafeinli içecekler vs.) nedenlerde anal bölgede kaşıntı ve tahrişe sebep olabilir. Bazı şahıslarda sedef hastalığı, parazitozlar (özellikle kıl kurtları),mantar infeksiyonları, dermatit, anal fissür, hemoroid gibi nedenlerde sayılabilir.

TEDAVİ 

İlk olarak tahriş ve kaşıntının bir organik hastalıktan ileri gelip gelmediğini ortaya koymak gerekmektedir. Bu sebeple hemen doktor (bir cerrah ve dermatolog ) tarafından muayene edilmesi gerekir. Neden ortaya konup, buna göre tedavi edilmelidir.
Bunun dışında anal bölgenin temizliği her tuvaletten sonra uygun şekilde yapılmalıdır. Sabun kullanılmasından kaçınılmalı ve anal bölge kuru tutulmalıdır. Dışkı sızıntısının meydana getirdiği tahrişi engellemek için araya bez veya spanç konabilir.
Ayrıca kaşıntı için antihistaminikler kullanılabilir.

ANAL KANAL KANSERLERİ

Bowen Hastalığı: İntradermal skuamöz hücreli karsinomadır. Genellikle yaşlılarda görülmesine rağmen genç ve seksüel aktif hastalarda anal kondiloma ile beraber görülür.
Perianal kaşıntı ve kanamaya neden olur. Lezyonlar muayene esnasında ayrı ayrı yerleşimli, skuamlı plaklar halinde görülür. Tedavi edilmeyen vakaların bir kısmı invaziv skuamöz hücreli kansere döner.
Tedavisi sağlam sınır bırakılarak eksizyondur. Daha sonra perineden ve deriden çok sayıda biyopsiler alınıp rezeksiyonun tam olduğu kontrol edilmelidir.

Paget hastalığı: Nadir görülen bir patolojidir. İlerlerse apokrin bez adenokarsinomu oluşur. Düzelmeyen şiddetli kaşıntı hastalığın tipik bulgusudur. Muayenede egzematöz, eritomatöz döküntü görülür. Perianal bölgede iyileşmeyen yarada biyopsi alınmasıyla tanı konur. Histolojik muayenede büyük eksantrik nukleuslu Paget hücreleri görülür. Başka kanserlerle beraber bulunma riski yüksektir.
Tedavide sağlam sınır bırakılarak geniş lokal eksizyon yapılır. Pozitif inguinal lenf nodu olanlara lenf nodu diseksiyonu yapılır. Metastaz olarak en sık inguinal ve pelvik lenf nodlarına metastaz görülür. Karaciğer, kemik, akciğer vb metastazlar görülebilir.

Skuamöz hücreli karsinom: Dentat çizgi ile perianal derinin dış sınırı arasındaki bölgeden çıkan tümördür. İyi farklılaşmış,keratinize olan lezyonlardır.
Erkeklerde daha sık görülür. Klinik olarak deride ele gelen kitle, kanama, kaşıntı yakınmaları vardır. Perianal bölgede kronik iyileşmeyen yaralar şüpheyle karşılanmalıdır. Bu tümörler geç metastaz yapıp, yavaş büyürler.

GENEL OLARAK ANAL KANAL KANSERLERİNDE PRİMER TEDAVİ KEMORADYOTERAPİDİR. nükslerde cerrahi tedavi uygulanır.
Tedavide küçük olan lezyonlar 2cm sağlam sınırla eksize edilirler. Daha büyük lezyonlarda kemoterapi ve radyoterapi uygulanır. Abdominoperineal rezeksiyon fekal inkontinans olan ve konservatif tedaviden fayda görmeyen hastalara uygulanır. Lenf nodu metastazı varlığında lenf nodu diseksiyonu da yapılır. 5 yıllık sağkalım %60-80 ‘dir.

Epidermoid karsinom: Dentat çizginin 6-12 mm üzeri anal kanalın transizyonel bölgesi veya klaokojenik bölgesidir. Bu bölgedeki skuamöz kanserler genellikle nonkeratinizedirler.
Bu hastalarda kaşıntılı, kanamalı, endüre kitleyle karşılaşılır.Kadınlarda daha sık görülür. Tanıda rektal tuşe önemlidir ve tümörün yeri, boyutu hakkında bilgi verir. Rektoskopi tümörün dentat çizgiye göre yerini gösterir. Ayrıca hastalara kolonoskopi ve/veya baryumlu grafi yapılmalıdır. Uzak metastaz varlığı için akciğer grafisi ve batın tomografisi çekilmelidir. Dentat çizgi altındaki tümörler inguinal lenf nodlarına, dentat çizgi üstündekiler superior rektal, pudental, hipogastrik lenf nodlarına metastaz yaparlar. En sık uzak metastaz yeri karaciğerdir.
Tedavide küçük ve submukozaya sınırlı lezyonlar lokal eksizyonla tedavi edilir. Daha büyük lezyonlarda abdominoperineal rezeksiyon yapılır. Cerrahi ile berabe radyoterapi de yapılabilir. Ayrıca kemoradyasyon tedavisi de günümüzde tercih edilen bir tedavi seçeneğidir. Visseral organ tutulumu olanlarda ve primer kanserin tanısı konduğu anda lenf bezi tutulumu varsa prognoz kötüdür.

Adenokarsinoma: Primer bir rektum kanserinin uzantısıdır. Genellikle hastalar ağrı ve şişlikten yakınırlar. Hastalarda çoğunlukla perianal apse ve/veya fistül vardır. Tanı konduğunda genellikle metastaz vardır.
Tedavide genellikle abdominoperineal rezeksiyon yapılır. Bazen cerrahi öncesi radyoterapi de verilebilir.

Melanoma: Malign melanomun deri ve gözden sonrakiüçüncü en sık tutulum yeridir. Anal kanserlerin %1-3’ünü oluşturur. 5. ve 6. dekatlarda sık görülür. Erkek/kadın oranı eşittir. Başlıca şikayetler ağrı, kanama ve anal kitledir.
Metastazlar lenfatik veya hematojen yolla olur. Tanı konulduğunda çoğunda metastaz vardır. Akciğer, karaciğer ve kemik en sık hematojen yolla yayılım yerleridir.
Tedavide radikal rezeksiyon önerilmektedir. Terapötik lenf nodu diseksiyonu sadece pozitif lenf bezi olan hastalarda önerilmektedir.