Enfeksiyon Nedir? Enfeksiyon Belirtileri Nelerdir?

Enfeksiyona yol açan başlıca mikroorganizma türleri nelerdir?

Karşılaştığımız enfeksiyonların arkasında farklı özelliklere sahip çeşitli mikrop aileleri bulunur. Bunları tanımak, onlarla nasıl savaşacağımızı belirlemede ilk adımdır. Başlıca patojen grupları şunlardır:

Bakteriler

Mantarlar

Virüsler

Bakteriler, tek hücreli basit canlılardır ve cerrahi sonrası enfeksiyonların en sık görülen sorumlularıdır. Özellikle hastanın kendi cildinden veya burun gibi bölgelerden bulaşan Staphylococcus aureus (Stafilokok), yara yeri enfeksiyonlarından kalp kapakçığı iltihabına kadar geniş bir yelpazede karşımıza çıkar. Mantarlar ise daha karmaşık yapılı organizmalardır. Mantar enfeksiyonları, özellikle Candida türlerinin neden oldukları, daha nadir görülür ancak genellikle bağışıklık sistemi çok zayıf olan veya uzun süre antibiyotik kullanan hastalarda ortaya çıkar ve tedavileri oldukça meşakkatlidir. Virüsler ise bambaşka bir dünyadır; kendi başlarına yaşayamayan, çoğalmak için mutlaka canlı bir hücrenin içine girmek zorunda olan yapılardır. Ameliyat sonrası tipik yara enfeksiyonlarına doğrudan neden olmasalar da vücudun genel savunmasını düşürerek ikincil bakteri veya mantar enfeksiyonlarına zemin hazırlayabilirler.

Vücudumuz enfeksiyonla nasıl savaşır?

Vücudumuzun mikroplara karşı savunması, inanılmaz derecede organize ve akıllı bir ordu olan bağışıklık sistemi tarafından yürütülür. Bu sistemin iki ana birliği vardır: biri her an göreve hazır olan hızlı müdahale ekibi, diğeri ise düşmanı tanıyıp ona özel silahlar üreten özel kuvvetler gibidir:

İlk savunma hattımız doğal bağışıklık sistemidir. Bu sistem doğuştan gelir ve mikroba özgü değildir; içeri giren her yabancıya aynı hızla ve genel bir tepki verir. Derimiz bu sistemin fiziksel bir parçasıdır. Ancak bu bariyer aşıldığında, örneğin bir ameliyat kesisiyle, hemen hücresel bir alarm verilir. Nötrofil ve makrofaj gibi “yutucu” akyuvar hücreleri olay yerine akın eder ve mikropları yutarak sindirmeye başlar. Bu savaşın gözle görülür işaretleri, hepimizin bildiği iltihap belirtileridir. Bu belirtiler.

Kızarıklık

Isı artışı

Şişlik

Ağrı

İkinci ve daha gelişmiş savunma hattımız ise kazanılmış (adaptif) bağışıklık sistemidir. Bu sistem daha yavaş devreye girer ama çok daha güçlüdür. Lenfosit adı verilen B ve T hücreleri tarafından yönetilir. B hücreleri, düşman mikrobun üzerindeki hedeflere kilitlenen “antikor” adı verilen akıllı füzeler üretir. T hücreleri ise enfekte olmuş vücut hücrelerini doğrudan bulup yok etme veya tüm bağışıklık yanıtını bir orkestra şefi gibi yönetme görevini üstlenir. Bu sistemin en önemli özelliği, bir mikropla bir kez karşılaştıktan sonra onu “hafızaya alması” ve yıllar sonra aynı mikropla tekrar karşılaşıldığında çok daha hızlı ve etkili bir yanıt vererek hastalığın oluşmasını engellemesidir.

Burada biz cerrahlar için çok önemli bir ikilem ortaya çıkar. Enfeksiyonun o klasik belirtileri olan kızarıklık, şişlik ve ağrı, aslında mikrobun kendisinden çok, vücudun ona karşı verdiği bu sağlıklı ve güçlü savaşın bir yansımasıdır. Ancak bir kalp ameliyatı kendi başına büyük bir travmadır ve vücut, bu doku hasarına ve içine konulan dikiş, protez gibi yabancı materyallere karşı da tamamen aynı iltihabi yanıtı verir. Yani ameliyat sonrası bir yarada görülen kızarıklık ve şişlik, hem normal iyileşmenin bir parçası olabilir hem de sinsi bir enfeksiyonun ilk işareti. Bu iki durumu birbirinden ayırmak, tecrübe ve dikkatli bir takip gerektirir. Sadece belirtilerin varlığına değil zamanlamasına, şiddetine ve seyrine bakarak karar vermek hayati önem taşır.

Enfeksiyon ne zaman tüm vücudu etkileyen bir sorun haline gelir?

Lokal bir enfeksiyon, yani sadece belli bir bölgede sınırlı olan enfeksiyon, bağışıklık sistemimiz tarafından kontrol altına alınamazsa, mikroplar veya onların ürettiği zehirli maddeler (toksinler) kan dolaşımına sızarak tüm vücuda yayılabilir. Bu savaşın artık tek bir cephede değil tüm vücutta başladığı anlamına gelir ve “sistemik” belirtiler ortaya çıkar. Bu genel durumun uyarı işaretleri vardır:

Ateş veya vücut ısısında düşme

Titreme

Hızlı kalp atışı

Hızlı solunum

Aşırı halsizlik ve bitkinlik

Zihin bulanıklığı veya uyku hali

Vücut ısısının yükselmesi, yani ateş, vücudun savunma mekanizmalarını hızlandırmak için bilinçli olarak yaptığı bir eylemdir. Ancak bazen, özellikle yaşlı veya çok düşkün hastalarda tam tersi, vücut ısısının tehlikeli derecede düşmesi de görülebilir. Kalp atışının ve solunumun hızlanması, vücudun artan oksijen ihtiyacını karşılama çabasıdır. Kişinin kendini aşırı hasta hissetmesi, halsizlik ve özellikle bilinç durumundaki en ufak bir değişiklik, durumun ciddileştiğinin ve organların etkilenmeye başladığının en önemli habercilerindendir.

Sepsis nedir ve sepsis neden bu kadar tehlikelidir?

Sepsis, vücudun bir enfeksiyona karşı verdiği yanıtın kontrolden çıkarak bir “dost ateşi”ne dönüşmesi ve kendi doku ve organlarına zarar vermeye başlaması durumudur. Yani bu aşamada asıl sorun artık sadece enfeksiyonun kendisi değil vücudun orantısız ve yıkıcı hale gelen savunma tepkisidir. Enfeksiyonla savaşmak için salgılanan sinyal molekülleri, aşırı miktarda üretildiğinde tüm vücuttaki damarların aşırı genişlemesine ve kan basıncının tehlikeli derecede düşmesine neden olur. Aynı zamanda kanın pıhtılaşma sistemini bozarak küçük damarlarda tıkanıklıklara yol açar. Bu durum böbrek, akciğer, kalp ve beyin gibi hayati organlara yeterli kan ve oksijen gitmesini engelleyerek organ yetmezliğine giden yolu açar.

Septik şok, sepsisin en ileri ve en ölümcül noktasıdır. Bu evrede, dolaşım sistemi tamamen çöker. Yoğun sıvı tedavisine ve kan basıncını yükseltmek için kullanılan güçlü ilaçlara rağmen tansiyonun bir türlü yükseltilemediği bir şok tablosudur. Bu organların geri dönüşümsüz hasar görmeye başladığı ve ölüm riskinin çok yüksek olduğu anlamına gelir. Kalp ameliyatı sonrası dönem, sepsisi teşhis etmenin en zor olduğu zamanlardan biridir. Çünkü ameliyatın kendisi, özellikle de kalp-akciğer makinesi kullanılan büyük operasyonlar, vücutta sepsisi birebir taklit eden devasa bir iltihabi yanıt başlatır. Ameliyat sonrası her hastada görülen ateş, hızlı kalp atışı gibi belirtiler gerçek bir sepsis tablosundan ayırt edilemeyebilir. Bu nedenle kan testlerindeki iltihap belirteçlerinin tek bir değerinden çok, günler içindeki artış veya azalış eğilimlerini takip etmek, doğru tanıya ulaşmada kritik rol oynar.

Kalp ameliyatı sonrası ne tür yara yeri enfeksiyonları görülebilir?

Cerrahi alan enfeksiyonları, her ameliyat sonrası görülebilecek bir risktir ancak kalp cerrahisinde, özellikle göğüs kemiğinin (sternum) kesildiği ameliyatlardan sonra ortaya çıkanlar özel bir önem taşır. Bu enfeksiyonları, etkiledikleri dokunun derinliğine göre sınıflandırırız.

Yüzeyel kesi enfeksiyonu

Derin kesi enfeksiyonu

Organ/Boşluk enfeksiyonu (Mediastinit)

Yüzeyel enfeksiyon, adından da anlaşılacağı gibi sadece cildi ve hemen altındaki yağ dokusunu etkiler. Yara yerinde kızarıklık, ağrı ve akıntı ile kendini belli eder. Bu durumda göğüs kemiği sağlamdır. Derin enfeksiyon ise daha ciddi olup kas ve fasya gibi derin dokuları tutar. Yüzeyel bulgulara ek olarak göğüs kemiğinde oynama, “tıklama” hissi veya yaranın derinliklerinden gelen iltihaplı bir akıntı vardır. Mediastinit ise en korkulan komplikasyondur. Kalbin de içinde bulunduğu göğüs orta boşluğunun (mediasten) enfeksiyonudur ve genellikle kemik iltihabıyla birliktedir. Hafif bir kırgınlıktan, hastayı hızla sepsise ve şoka sokan fırtınalı bir tabloya kadar değişen şekillerde ortaya çıkabilir.

Doktorlar derin bir yara enfeksiyonunu nasıl teşhis eder?

Derin bir göğüs kemiği enfeksiyonu veya mediastinit şüphesi, hekimler için alarm durumudur. Tanı, birkaç ayağı olan bir sürece dayanır ve adeta bir dedektiflik çalışması gibidir:

Fiziksel muayene

Mikrobiyolojik kültürler

Kan testleri

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Fiziksel muayenede yara yerinin durumu akıntının varlığı ve en önemlisi göğüs kemiğinin stabilitesi kontrol edilir. Kemiğin oynaması, enfeksiyonun derine indiğinin en önemli işaretlerinden biridir. Mikrobiyolojik inceleme için doğru yerden örnek almak esastır. Yüzeyden alınan sürüntü örnekleri yanıltıcı olabilir. Eğer içeride bir apse veya sıvı birikimi varsa, en değerli örnek BT eşliğinde bir iğne ile bu sıvıdan alınan örnektir. Ayrıca hastanın kan kültürlerinde bakteri üremesi, özellikle de başka bir enfeksiyon odağı yoksa, altta yatan bir mediastinit için çok güçlü bir ipucudur. Kan testlerinde iltihap belirteçlerinin (CRP, prokalsitonin) seyri takip edilir. Ancak tanıdaki altın standart Bilgisayarlı Tomografi (BT)’dir. BT, göğüs kemiğinin arkasında enfeksiyona işaret eden sıvı birikimi, hava kabarcıkları veya apse gibi bulguları net bir şekilde gösterir ve planlanacak ameliyat için bize bir yol haritası sunar.

Bu ciddi yara enfeksiyonları nasıl tedavi edilir?

Mediastinit, özünde cerrahi bir hastalıktır. Yani tedavinin temel direği ameliyattır. Antibiyotikler ne kadar güçlü olursa olsun, enfeksiyonun kaynağı olan ölü ve iltihaplı dokular cerrahi olarak temizlenmeden kalıcı bir iyileşme sağlanamaz. Antibiyotikler, bu büyük temizliğe sadece yardımcı olur. Tedavi süreci birkaç temel adımdan oluşur:

Cerrahi temizlik (Debridman)

Negatif basınçlı yara tedavisi (Vakum tedavisi)

Yaranın kalıcı olarak kapatılması

Uzun süreli antibiyotik tedavisi

İlk adım, radikal debridmandır. Bu tüm enfekte ve ölü dokuların, kemik parçalarının tavizsiz bir şekilde cerrahi olarak temizlenmesi anlamına gelir. Enfeksiyondan geriye hiçbir artık bırakılmamalıdır. Temizlik sonrası oluşan boşluk ve açık yara, genellikle negatif basınçlı yara tedavisi veya halk arasında bilinen adıyla vakum tedavisi ile yönetilir. Yaraya özel bir sünger yerleştirilip üzeri kapatılarak bir cihaza bağlanır. Bu sistem, yara akıntısını sürekli çekerek enfeksiyonu kontrol eder, şişliği azaltır ve yaranın sağlıklı yeni dokuyla dolmasını hızlandırır. Yara enfeksiyondan tamamen arındığında ve sağlıklı bir hale geldiğinde, son aşama olan kalıcı kapatma işlemine geçilir. Bu genellikle, vücudun başka bir yerinden alınan (örneğin karın veya göğüs duvarından) kas dokularıyla boşluğun doldurulması ve cildin kapatılması şeklinde yapılır. Tüm bu cerrahi süreç boyunca ve sonrasında, genellikle haftalarca süren damardan ve ardından aylarca sürebilen ağızdan antibiyotik tedavisi uygulanır.

Kalp ameliyatı sırasında enfeksiyonu önlemek için hangi adımlar atılır?

Enfeksiyonla mücadelenin en etkili yolu, onun hiç oluşmasına izin vermemektir. Günümüz modern kalp cerrahisinde enfeksiyonu önlemek, tek bir önleme değil kanıta dayalı birçok uygulamanın bir araya geldiği bir “güvenlik paketi” veya “demet” yaklaşımına dayanır. Bu adımların her birine titizlikle uyulması, enfeksiyon riskini en aza indirir.

Ameliyat öncesi hasta hazırlığı

Bakteri taşıyıcılığının taranması ve temizlenmesi

Doğru zamanda koruyucu antibiyotik verilmesi

Cildin doğru hazırlanması

Titiz cerrahi teknik

Koruyucu antibiyotiklerin zamanında kesilmesi

Bu paket, hasta henüz hastaneye yatmadan başlar. Diyabet gibi kronik hastalıkların kontrol altına alınması, sigaranın bırakılması gibi adımlar önemlidir. Ameliyat öncesi tüm hastalarda burun sürüntüsü ile Staphylococcus aureus taşıyıcılığı taranır ve taşıyıcı olanlara özel antibiyotikli burun merhemleri ve antiseptik banyolar verilir. Ameliyathanede, cerrahi kesi yapılmadan önceki bir saat içinde damardan koruyucu antibiyotik verilir. Bu kesi anında dokularda yeterli ilaç seviyesinin olmasını sağlar. Cilt, jiletle değil cildi çizmeyen özel makinelerle temizlenir. Ameliyat sırasında cerrahın titiz tekniği ve kanama kontrolü de enfeksiyon riskini azaltır. Son olarak koruyucu antibiyotikler ameliyattan sonra 24-48 saat içinde kesilir. Çünkü daha uzun süre kullanmanın bir faydası olmadığı gibi, antibiyotik direncine yol açtığı kanıtlanmıştır.

Enfektif endokardit nedir?

Enfektif endokardit (EE), kalbin iç yüzeyini döşeyen zarın (endokard) veya daha sık olarak kalp kapakçıklarının enfeksiyonudur. Bu hastalıkta, kapakçıkların üzerinde “vejetasyon” adını verdiğimiz, mikroplar, kan pıhtısı ve iltihap hücrelerinden oluşan bir tür mikrop yuvası oluşur. Bu vejetasyon, mikropları hem bağışıklık sistemimizden hem de antibiyotiklerden koruyan bir kalkan görevi görür. Daha da tehlikelisi, bu yapı çok kırılgandır. Buradan kopan küçük parçalar (emboli), kan dolaşımıyla beyne giderek inmeye veya diğer organlara giderek ciddi hasarlara neden olabilir. Eskiden daha çok romatizmal ateş sonrası hasar görmüş kapaklarda görülürken, günümüzde yaşa bağlı kapak bozulmaları ve protez kapak ameliyatlarının artmasıyla daha çok yaşlı hastalarda ve protez kapaklarda karşımıza çıkmaktadır.

Endokardit tanısı nasıl konulur?

Endokardit, ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi pek çok başka hastalıkta da görülebilen sinsi belirtilerle başlayabildiği için tanısı zor olabilir. Bu nedenle tanı süreci, bir ekip çalışması gerektirir ve birkaç önemli sütuna dayanır.

Kan kültürleri

Ekokardiyografi (Kalp ultrasonu)

Diğer ileri görüntüleme yöntemleri (BT, PET/CT)

Klinik bulgular

Tanının temelini kan kültürleri ve ekokardiyografi oluşturur. Hastadan farklı zamanlarda alınan kan örneklerinde, endokardite neden olduğu bilinen tipik bir mikrobun üretilmesi çok önemli bir kanıttır. Ekokardiyografi, özellikle yemek borusundan yapılan transözofageal ekokardiyografi (TEE), kapakçıklar üzerindeki vejetasyonları, apseleri veya kapaktaki hasarı yüksek doğrulukla gösterebilir. Modern tanı kılavuzları, bu görüntüleme bulgularını o kadar önemli kabul eder ki tek başlarına neredeyse tanı koydurucu olabilirler. Şüpheli durumlarda BT veya PET/CT gibi daha ileri görüntüleme yöntemleri de enfeksiyonun boyutunu ve yayılımını anlamamıza yardımcı olur. Tüm bu bulgular, hastanın klinik durumuyla birleştirilerek “Endokardit Ekibi” (kardiyolog, kalp cerrahı, enfeksiyon hastalıkları uzmanı) tarafından birlikte değerlendirilir ve en doğru tedavi kararı verilir.

Endokardit için ne zaman ameliyat gerekir?

Endokardit tedavisinde antibiyotikler çok önemli olsa da bazı durumlarda tek başlarına yeterli olmazlar ve cerrahi müdahale kaçınılmaz hale gelir. Ameliyat kararını verdiren ve zamanlamasını belirleyen üç ana durum vardır:

Kalp yetmezliği

Kontrol altına alınamayan enfeksiyon

Pıhtı atma (emboli) riskini önlemek

Kalp yetmezliği, en sık ve en acil ameliyat nedenidir. Enfeksiyonun harap ettiği bir kapakçık görevini yapamaz hale geldiğinde, kalp kanı vücuda pompalayamaz ve hastanın durumu hızla kötüleşir. Bu durum hayatı tehdit eder ve acil ameliyat gerektirir. Kontrol altına alınamayan enfeksiyon da bir diğer önemli nedendir. Güçlü antibiyotik tedavisine rağmen hastanın kanında mikrop üremeye devam ediyorsa veya enfeksiyon kapak çevresine yayılarak apse oluşturmuşsa, bu mikrop yuvasının cerrahi olarak temizlenmesi şarttır. Son olarak kapak üzerindeki vejetasyon çok büyükse veya daha önce bir pıhtı atarak inme gibi bir olaya neden olmuşsa, yeni bir pıhtı atmasını önlemek amacıyla ameliyat kararı alınabilir. Ameliyatın zamanlaması, bu üç durumun ciddiyetine göre acil (saatler içinde) veya ivedi (birkaç gün içinde) olarak belirlenir.

Kalp pili ve defibrilatörlerde enfeksiyon nasıl olur?

Kalp pili ve implante edilebilir defibrilatör (ICD) gibi cihazların enfeksiyonları, iki ana şekilde karşımıza çıkabilir. Birincisi, cihazın bataryasının (jeneratör) cildin altına yerleştirildiği “cep” bölgesinde ortaya çıkan lokal cep enfeksiyonudur. Bu durumda cepte kızarıklık, şişlik, ağrı veya akıntı görülür. İkincisi ise daha sinsi olan ve cihazın kalp içindeki tellerini (elektrot) veya tellerin geçtiği damarları tutan sistemik veya damar içi enfeksiyondur. Bu durumda hastada belirgin bir cep sorunu olmasa bile ateş, titreme veya sepsis bulguları olabilir. Kalp pili olan bir hastada, özellikle kanında Staphylococcus aureus ürediğinde, aksi kanıtlanana kadar cihaz enfeksiyonundan şüphelenmek gerekir.

Kalp pili enfeksiyonları nasıl tedavi edilir?

Bu konuda tıp dünyasının ve tüm uluslararası kılavuzların görüşü tek ve nettir: Onaylanmış bir kalp pili veya ICD enfeksiyonunun tedavisi, jeneratör ve tüm teller dahil olmak üzere sistemin tamamen çıkarılmasıdır. Bu prensip tartışılamaz. Nedeni ise “biyofilm”dir. Mikroplar, cihazın pürüzsüz yüzeyine yapışarak kendilerine koruyucu bir kalkan oluştururlar. Bu yapışkan biyofilm tabakası, mikropları hem vücudun bağışıklık hücrelerinden hem de kan yoluyla gelen en güçlü antibiyotiklerden bile korur. Cihaz yerinde kaldığı sürece, bu biyofilm tabakasının içindeki mikropları yok etmek imkansızdır. Sadece antibiyotik tedavisiyle enfeksiyon geçici olarak baskılanabilir ama cihaz çıkarılmadığı sürece mutlaka nükseder ve uzun vadede ölüm riski ciddi şekilde artar. Bu nedenle bu tür bir enfeksiyonla karşılaştığımızda sorduğumuz soru “Cihazı çıkaralım mı?” değil “Cihazı en güvenli şekilde ne zaman ve nasıl çıkaralım?” olur.

Kalp pili enfeksiyonları nasıl önlenebilir?

Bu ciddi komplikasyonu yaşamamak için, cihazın takılması sırasında bir dizi önleyici tedbir alınır. Bunlar adeta bir güvenlik kontrol listesi gibidir:

Hematomun (kan birikmesi) önlenmesi

Koruyucu antibiyotik kullanımı

Antibiyotik salan özel zarflar (yüksek riskli durumlarda)

İşlem sonrası pil cebinde kan birikmesi olan hematom, enfeksiyon riskini kat kat artıran en önemli faktördür. Bu nedenle işlem sırasında kanamanın çok dikkatli bir şekilde kontrol edilmesi esastır. İşlemden hemen önce damardan tek doz koruyucu antibiyotik yapılması standart bir uygulamadır ve enfeksiyon riskini önemli ölçüde azalttığı kanıtlanmıştır. Cihaz değişimi, böbrek yetmezliği veya bağışıklık yetmezliği gibi yüksek riskli durumlarda ise, pilin kendisini yavaş yavaş antibiyotik salan emilebilir özel bir zarfın içine koyarak yerleştirmek, enfeksiyon riskini daha da düşüren etkili bir yöntemdir.

Ameliyatlarda kullanılan yapay damarlar enfekte olabilir mi?

Evet, damar cerrahisinde tıkanıklıkları açmak veya anevrizmaları onarmak için kullanılan yapay damarların (greftler) enfeksiyonu, nadir görülse de sonuçları çok ağır olan uzuv kaybı ve hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Özellikle kasık bölgesini içeren ameliyatlarda risk biraz daha fazladır. Bu enfeksiyonların tanısı genellikle zordur çünkü hafif ateş, greft bölgesinde belirsiz bir ağrı veya küçük bir akıntı gibi çok sinsi ve spesifik olmayan belirtilerle yıllar sonra bile ortaya çıkabilir. Tanıda genellikle BT anjiyografi ve özellikle de enfeksiyon odağını metabolik olarak gösteren PET/CT gibi ileri görüntüleme yöntemlerinin bir arada kullanılması gerekir.

Damar grefti enfeksiyonları nasıl tedavi edilir?

Tıpkı protez kapak ve kalp pili enfeksiyonlarında olduğu gibi, yapay damar grefti enfeksiyonu da temel olarak cerrahi bir sorundur. Antibiyotikler tek başına enfeksiyonu tedavi edemez. Tedavinin ana prensibi, enfekte olmuş tüm yapay materyalin çıkarılması ve kan akışının bir şekilde yeniden sağlanmasıdır.

Enfekte greftin tamamen çıkarılması ve bypass

Yerinde yeniden yapılandırma (In-situ rekonstrüksiyon)

Uzun süreli baskılayıcı antibiyotik tedavisi (palyatif)

Klasik yöntem enfekte grefti tamamen çıkarmak ve kan akışını, vücudun enfekte olmayan temiz bir bölgesinden (örneğin koltuk altından bacaklara) geçirilen yeni bir greft ile sağlamaktır. Buna ekstra-anatomik bypass denir. Giderek daha sık kullanılan bir diğer yöntem ise yerinde rekonstrüksiyondur. Bu yöntemde enfekte greft çıkarıldıktan sonra, aynı anatomik bölgeye kadavradan alınmış insan damarı veya antibiyotik emdirilmiş özel greftler gibi yeni bir damar konulur. Her iki durumda da ameliyatı haftalar veya aylar süren yoğun bir antibiyotik tedavisi takip eder. Ameliyatı kaldıramayacak kadar düşkün hastalarda ise, tedavi edici olmayan ancak enfeksiyonu baskılamayı amaçlayan ömür boyu antibiyotik tedavisi bir seçenek olabilir.