Endovaskuler Stent Greftlerle Aort Anevrizması Onarımı

AORT ANEVRİZMALARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİLER ( STENT GREFT UYGULAMALARI)
Bilindiği gibi aort , kalbin sol karıcığından çıkan ve tüm vücuda temiz kan taşıyan ana atardamardır.  Kollarımız ve bacaklarımız, beynimiz , sinir sistemimiz ve karın ve göğüs boşluğundaki tüm organlarımız canlılıklarını ve fonksiyonlarını  AORT ana atardamarından aldıkları kan ile sürdürürler. Bu organlara giden kan akımının ciddi bir şekilde azalması veya kesilmesi onların dayanıklıklarına göre değişmek üzere dakikalar veya saatler içinde  fonksiyonlarını kaybetmelerine ve hasar görmelerine neden olur.
Aort gayet elastik bir damardır ve kalbin her atımında kan basıncının etkisiyle önce bir miktar genişler sonra elastik liflerin tekrar eski haline dönme istenciyle  adeta kasılarak kanın daha ileriye gitmesine yardım eder. Böylece dolaşımda aktif olarak rol alır.
Aort damarı  kalpten çıktığı yerden bacak damarlarına ayrıldığı yere kadarki seyri içinde DÖRT bölümde incelenir.

1. Çıkan Aort: Kalp ile sağ kol ve beyin damarının çıktığı boyun bölgesine kadar olan bölümdür.
2. Transvers Aort ( arkus aorta) : Kol ve beyin damarlarının çıktığı yatay seyirli yaklaşık 12-15 cm.lik bölümüdür.
3. İnen Aort: Sırt bölümünde orta hattın solunda, sol kol damarının çıktığı yerden, göğüs ve karın boşluğunu birbirinden ayıran DİYAFRAM denilen kalın adeleye kadar olan kısmıdır. Bu bölgeden omurliğe giden damar çifleri çıkar. Bu damarlara giden kanın yoğun bir şekilde azalması felçlere kadar giden ciddi nörolojik sorunlara sebep olabilir.
4. Abdominal Aort:  Diyaframdan  bacak damarlarının ayrıldığı yere kadar olan karın içindeki bölümüdür. Genellikle göbek deliği hizasında artık bacak damarları başlar.

AORT ANEVRİZMASI
Aort anevrizmaları aorttaki en ciddi ve en sık rastlanan sorunlardan birisidir. Damarın belirgin bir şekilde genişlemesi anlamına gelir. Yukarıdaki bölümlerden hangisi genişlediyse onun ismini alır. Çıkan aort anevrizması, torasik veya abdominal aort anevrizması gibi. Ateroskleroz nedeniyle damar duvarındaki dejenerasyon en sık görülen nedenidir. Hipertansiyon çoğunlukla olaya eşlik eder. Bazen de aort duvarındaki elastik liflerdeki yapı bozukluğu bu genişlemeye neden olur. MARFAN SENDROMU veya EHLERS DANLOS SENDROMU gibi hastalıklarda elastik liflerdeki yapı bozuklugunun nedeni genetiktir.
Aort anevrizmasında damarın çapı ve genişleme hızı kara vermede çok önemlidir. Genellikle damar çapının beklenen normal çapın iki katına ulaşması durumunda bir müdahale düşünülür. Hastaların kendi vücut ölçüleri de dikkate alınmakla birlikte çıkan aortada 5.5 cm, inen aortada 6 cm. ve abdominal aortada 5 cm. üzerindeki çaplarda genellikle bir müdahale planlanır. Ayrıca yıllık 1 cm. ve üzerindeki genişlemeler de aynı şekilde değerlendirilir.
Anevrizmanın lokalizasyonuna göre karın ağrısı, sırt veya bel ağrısı, nefes darlığı, seste kısılma, kalınlaşma ve boğuklaşma anevrizmanın bası belirtileri olarak değerlendiriliyorsa mutlaka bir müdahale planlanmalıdır.
Anevrizmalarda korkulan 3 komplikasyon vardır:

1. Yırtılma: Damarın belli bir çapa ulaştıktan sonra duvarın direncini aşan basınç artışlarında yırtılma kaçınılmazdır. Yırtılma konusunda kesin bir çap yoktur. Beşbuçuk santimetre iken yırtılan anevrizmalar olmakla beraber 10 cm. i aşıp hala yırtılmamış anevrizmalara da rastlanır. Ancak damar yırtıldığında hastaların % 80-85 i hastaneye ulaşamadan hayatlarını yitirirler. Hastaneye ulaşanların da önemli bir kısmı daha ameliyathaneye ulaşamadan ölürler. Ameliyata alınan hastalarda ise acil şartlarda yapılan bu ameliyatın riski çok yüksektir. Halbuki yırtılmadan önce elektif koşullarda ameliyata alınan bir hastada risk % 3-5 civarındadır.
2. Diseksiyon :  Damar duvarı 3 tabakadan oluşur. En iç tabakada zamanla ortaya çıkan bir yırtıktan , damar içinde hızla ve basınçla akan kanın bir kısmının iç tabaka ile orta tabaka arasına girerek orta tabaka içinde kandine yeni bir yol yaratarak ilerlemesi diseksiyon diye tanımlanır. Oluşan bu yeni yola ise yalancı yol ( pseudo lumen) denir. Diseksiyon da son derece tehlikeli bir durumdur. Diseke olmuş damar duvarı zayıfladığından bu damar dışarı doğru da yırtılabilir. Diğer taraftan diseksiyonla ortaya çıkan yalancı yol uzandığı yerlerde organların beslenmesini bozarak o organlarda ani fonksiyon kayıplarına hatta organın canlılığını yitirmesine neden olabilir. Örneğin böbrek yetmezliği, felç, barsak nekrozu, ani ayak beslenme bozuklukları ortaya çıkabilir. Diseksiyonun başladığı yer çok önemlidir. Eğer diseksiyon çıkan aortu veya transvers aortu içine alıyorsa çoğunlukla hastayı acil ameliyata almak gerekir. Bu tür hastaları mümkün olduğu kadar başka işlerler ve incelemelerle oyalamadan acilen ameliyata almaktayız.  Stanford sınıflamasına göre A tipi diseksiyon denilen bu durumlarda hastaların önemli bir kısmı diseksiyon oluşumunu izleyen ilk 24 saat içinde hayatını kaybederler. Çok az bir kısmı bir hafta veya uzun süre ameliyata alınmadan yaşayabilir. Diseksiyon hastalarını ameliyat edecek ekip ve hastanelerin bu konuda çok deneyimli olmaları zor ve tehlikeli bir ameliyat olan diseksiyon ameliyatlarındaki başarıyı önemli ölçüde arttıran bir faktördür. Bu ekip ve hastanelerin hastayı 24 saat her an ameliyata alabilecek olanaklara sahip olması gerekir. Diseksiyon oluştuğunda hastalar genellikle çok şiddetli bir ağrı tarif eder göğüs veya sırt bölgesinde duydukları ve “ sanki içim yırtılıyormuş gibi ” diye tipik olarak tanımladıkları bu ağrı diseksiyon ön tanısında çok önemlidir. Hastaların önemli bir kısmı ortaya çıkabilen EKG değişiklikleri de göz önünde bulundurularak yanlışlıkla kalp krizi tanısı alırlar ve gönderildikleri merkezde çok dikkatle değerlendirilmeden  KORONER ANJİYO işlemine  alınabilirler. A tipi diseksiyonlarda anjiyo işlemi sırasında damar içine sokulan anjiyo kateterleri bir çok hayati komplikasyona neden olabilirler. Bu nedenle A tipi diseksiyonlarda biz kesinlikle koroner anjiyo yapılmasını önermiyoruz.  Hastada yapılacak bir tomografi teknik olanaklar uygunsa gerekli olduğu durumlarda ve hasta stabilse koroner damarları da görecek şekilde organize edilebilir. A tipi diseksiyonlu hastalarda genellikle aort kapağın çerçevesi de genişleyerek ani aort kapak yetmezliği ortaya çıkarır. Bu durumda ameliyat sırasında aort kapak çerçevesini toparlayarak aort kapağı yeniden iyi fonksiyon gören duruma getirebilirsek kapağı onarıyoruz. Kapakta yapı değişiklikleri ve onarılamaz sorunlar varsa kapağı da değiştirmek zorunda kalmaktayız. Yırtığın oluş yeri inen aorta bölümünde ise bu duruma “ B TİPİ DİSEKSİYON” diyoruz. B tipi diseksiyonlarda A tipinde olduğu gibi hemen operasyon demiyoruz. Eğer diseksiyon bölgesinin altındaki organlarda bacaklar da dahil olmak üzere  beslenme bozukluğu varsa, göğüs boşluğunda kanamayı gösterecek sıvı toplantısı varsa , damarın çapı 5 cm. üzerinde ise , ağrı tüm tedavilere rağmen devam ediyorsa girişim kaçınılmazdır.  Bu açık cerrahi veya stent greft uygulaması şeklinde olabilir. Açık cerrahide genellikle göğüsün sol tarafından başlayan kesi gerekirse karın bölgesine uzatılarak aort damarına ulaşılır ve sorun oluşturan diseke segment genellikle bir tüp greft ile değiştirilir. Girişim gerekmeyen olgular medikal tedavi ve tansiyon kontrolü ile yakın takibe alınır.

EMBOLİ NEDENİYLE OLAN DAMAR TIKANMALARI  
Anevrizmalar genellikle yıllar içinde gelişirler. Bu gelişim sürecinde aort duvarında sıvanma tarzında pıhtı oluşumları oldukça sık görünür. Genellikle bu pıhtılar lümene doğru çevresel olarak ilerler ve oldukça sertleşirler. Bu nedenle buradan bir pahça pıhtının koparak daha aşağı bölgelerde , çoğunlukla bacaklarda emboli oluşturması çok sık rastlanmaz.  Ancak yine de ani bacak iskemisi ( kan alamama) şeklinde bize başvuran damar tıkanıklığı durumlarında pıhtı kaynağı olarak araştırdığımız yerlerden biri de hiç şüphesiz aorta anevrizmalarıdır. Emboli nedeniyle damar tıkanıklığı olan hastalarda çoğunlukla ani başlayan çok şiddetli ayak ağrıları vardır. Bacak veya ayak soğuk ve soluktur. Zaman geçtikçe mor umsu bir renk alabilir.  Bu hastalarda hızlıca müdahale edilmezse ayakta en iyi ihtimalle nörolojik problemler , biraz daha geç kalınırsa ayak veya bacak kaybı ( gangren), hatta hastanın ölümüne kadar giden tablolar ortaya çıkabilir. Pıhtı her zaman bacaktaki kan akımını tamamen bloke etmeyebilir. Bazen bu hastalarda tekrarlayan küçük embolilere bağlı kronik arter yetmezliği ortaya çıkabilir. Bu hastalar genellikle KLODİKASYO denilen yürümeyle ortaya çıkan ve hatta hastayı durmak zorunda bırakan  bacak veya kalça ağrıları tanımlarlar. 
Aort Anevrizmalarının tedavisinde Endovasküler Stent Greft Uygulamaları
Aort anevrizmaları iki şekilde tedavi edilebilirler . Bunlardan birincisi açık ameliyatlardır ki bunlar daha önce anlatılmıştır. Diğer seçenek ise endovasküler tedavi yöntemidir. Bu yöntemde uygun hastaların kasık damarlarından  sokulan kateterler yardımıyla anevrizma kesesinin içine içi açılabilir özel metal kafeslerle desteklenmiş PTFE veya dacrondan yapılmış tüp greftler yerleştirilerek anevrizma kesesi normal dolaşıma kapatılır . Greftin üst ve altında sağlam damar duvarına tutunmayı sağlayacak özel metalik askılar mevcuttur. Stent greftler özel bir balon kateterinde balonun etrafına sarılmış bir şekilde kapalı bulunur. Kateter fluoroskopi altında istenilen bölgeye ulaştırılınca greftin içindeki balon şişirilerek greft açılır ve damar duvarına tutunur. Bu işlemi çoğunlukla hasta uyanıkken lokal anestezi altında yapmaktayız.
Endovasküler stent greftlerin ilk defa uygulanmaya başlaması çok yeni değildir. Ancak başlangıçta çok kısıtlı durumlarda uygulanabiliyorken günümüzde endovasküler stent teknolojisi oldukça gelişmiştir.
HER AORT ANEVRİZMASI ENDOVASKÜLER YÖNTEMLERLE TEDAVİ EDİLEBİLİR Mİ?
Hayır. Herşeyden önce endovasküler greftin uygulanabilmesi için anevrizmanın uygun bir boyun ve bitiş kısımlarının olması gerekir. Karında lokalize olan abdominal aort anevrizmalarının büyük bir kısmında anevrizma böbrek damarlarının çıktığı yerin altında başlar. Böbrek damarlarının ağızları ile anevrizmanın başladığı yer arasında anevrizma boynu diye isimlendirdiğimiz bir sağlam aort bölümü oldukça önemlidir. Şu anda kullanımda olan birçok stent greft için anevrizma boynunun 2 cm. civarında olması gerekir. Bunun dışında bacak damarlarının aortadan çıkış açıları önemlidir. Özellikle genişlemiş aortlarda bu açılanma  stent greftin bu bölgeden geçmesini olanaksız hala getirebilir. Daha yüksek açılanmalardan geçebilen bazı üretimler olmakla beraber yine de bu konu kısıtlayıcı bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır. Teknoloji sürekli ilerlediğinden yan dalların çıktığı yerlere de yerleştirilebilen dallı stent greftler de kullanıma girmiştir. Ancak anevrizmanın lokasyonu hala önemli kısıtlamalar getirmektedir.
İnen aortadaki anevrizmalarda da başarılı endovasküler uygulamalar için  benzer özellikler  aranmaktadır. Bu konular fazlaca teknik konular olduğundan daha detaylandırılmayacaktır. Prosedür olarak her hastaya yüksek kesitli bir tomografi cihazında tüm aortu görüntüleyecek şekilde bir inceleme yapılır. Yüksek kaliteli bu görüntüler üzerinde uygulamayı yapacak kalp damar cerrahı radyologla birlikte çalışarak endovasküler girişimin uygun olup olmadığı , uygunsa hangi ölçülerde greft kullanılacağına karar verirler.
Çıkan ve transvers aort anevrizmalarında endovasküler girişimler oldukça zordur. Halihazırda açık cerrahiler tercih edilmektedir. Bazen de hem açık cerrahinin endovasküler uygulamalarla kombine edildiği HİBRİT uygulamalar vardır.
ENDOVASKÜLER STENT GREFT UYGULAMALARININ AVANTAJLARI NELERDİR?

1. Endovasküler uygulamalar genel anestezi almaksızın uygulanabilir. Böylece genel anestezi alması uygun olmayan ileri yaştaki hastalar, akciğer problemleri olan hastalara daha emniyetle uygulanabilir.
2. Karın veya göğüste büyük kesiler olmaksızın kasıklarda yapılan küçük müdahalelerle uygulanabilir. Büyük cerrahilerin komplikasyonlarından kaçınılmış olur.
3. Hastanede kalış süresi çok kısadır. Bazen uygulamanın ertesi günü evine gönderdiğimiz hastalar olmaktadır.
4. Nekahat süresi çok kısadır. Hastalar uygulama sonrasında günler içinde işlerine ve normal yaşantılarına dönebilirler.
5. Anevrizma rüptürü ve komplike akut B tipi diseksiyonlarda, endovasküler stent grefti rutin uygulayan merkezlerde hastaya çok hızlı müdahale etmek mümkündür. Halbuki bu tür durumlarda açık cerrahide risk çok yüksektir.

 
DEZAVANTAJLARI NELERDİR?
1. Uygulamalar bütün hastalarda yapılamamaktadır.
2. Yoğun radyoopakt madde kullanımı nedeniyle böbrek sorunları olan hastalarda uygulanması sakıncalıdır. Ayrıca sınırda böbrek fonksiyonu olanlarda işlem sonrasında böbrek yetmezliği gelişebişlir.
3. Çok düşük oranlarda da olsa girişim sırasında ortaya çıkan bazı sorunlar hastanın acilen açık ameliyata döndürülmesine neden olabilir.
4. Anevrizma içine stent greft yerleştirildikten sonra gerek üst yapışma yerinden gerekse anevrizma kesesine açılan ince damarlardan tersine akımla anevrizma kesesine tekrar kan doluşu söz konusu olabilir. Endoleak denilen bu durumların bazen uğraştırıcı tedavi şekilleri olur.
5. Greft yerleştirilmesi esnasında greftin metallik parçaları kırılabilir. Bu komplikasyon daha çok primitif modellerde olmaktaydı. Artık pek rastlanmamaktadır.  Ayrıca greft yerleştirildiği yerden bir miktar daha oynayabilir, bu da endoleak olasılığını ciddi boyutta arttırır.
6. Endovasküler greft uygulamalarından sonra hastaları yakın takibe alıyoruz. Başlangıçta ayda bir ilerleyen zamanlarda 6 ayda bir tomografi ile takip yapılmaktadır. Hastaların bir kısmı yaşadıkları yer ve olanaklar açısından bu takipleri yapmakta zorluk çekmektedirler.
SONUÇ OLARAK, Endovasküler stent uygulamaları özellikle açık ameliyatı tolere etmekte zorlanabilecek hastalarda, uygun lokalizasyonda ise tercih edilmelidir. X ışını ve radyoopakt madde almasında sakınca olmayan hastalara daha rahat kullanmaktayız. Anevrizma rüptürlerinde de yararı tartışılmazdır. Uygun torasik anevrizmalarda operatif riskleri azaltma açısından tercih edilebilir. Açık ameliyat için ciddi riski olmayan ancak endovasküler uygulama için de uygun olan hastalarda avantaj ve dezavantajları hastaya detaylı bir şekilde izah edip tercihi hastaya bırakmaktayız.