Endometriosis uterus dışında ektopik endometrial glandlar ve stromanın olmasını tanımlayan ve en önemli klinik özelliği progresif bir hastalık olmasıdır.

ETYOLOJİSİ
Endometriosis literatürde ilk kez 1800'lü yıllarda tanımlanmıştır. 1921'de John Sampson peritoneal endometriosisin ovarian endometriosis'ten gelen "seeding" (tohum) lerle oluştuğunu bildirmiştir. Sampson 1927'de de ilk kez endometriosis terimini kullanarak peritoneal endometriosisin, endometrial dokunun fallop tüplerinden retrograd akımla abdominal kaviteye dökülerek hastalığa yol açtığını yayınlamıştır. Aşağıdaki observasyonlar Sampsonun bu sonucunu desteklemektedir.

1- Tüm mentruasyon gören kadınlarda tubanın fimbrial ucundan kan akımı izlenmektedir
2- Endometriosis en sıklıkla bağımlı(dependent) bölgeler olan ovariumlar, culde-sac'ın anterior ve posteriorunda, uterosacral Iigamentlerde ve takiben posterior uterus ve posterlor geniş Iigamentte görülmektedir.
3- Menstruel akımdaki erfometrial fragmanlar hem doku kültüründe hemde abdominal derillin altına injekte edildiklerinde üreyebilirler ve adet gören kadınların çoğunun peritoneal sıvılarında bu fragmanlar bulunmaktadır.
4- Maymunlarda serviks kapatılıp adet kanının peritoneal kaviteye aktığı durumlarda endometriosis geliştiği gözlenmiştir.
5- Endometriosisin çok kısa ve çok uzun adet gören yani ektopik endometrial implantasyon için daha fazla fırsat olan durumlarda arttığı gözlenmiştir.

Pelvisten uzak bölgelerde oluşan endometriosis endometrial fragmentlerin vasküler veya limfatik transportu sonucu oluşmaktadır. Hatta ovariumlar üzerindeki endometrios bile uterustan ovariuma limfatik akım sonucu oluşabılır.

Endometriosis vücudun tüm organlarında oluşabilir. Örneğin pulmoner endometriosis asemptomatik bir nodülden, pnömotoraks, hemotoraks veya adet esnasında hemoptizi ile birlikte olabilir. Urolojik enometriosis ureteral obstrüksiyona yol açabilir.

-- Extrapelvik endometriosis nadiren uterus ve overlerin çıkartılmasından yıllarca sene sonra ortaya çıkabilir. Bu endometriosis hormon-resistans olup neden ürediği speküle edilebiIir.Bir olasılık endometrial implantların cerrahi esnasında transplantasyonu veya rezidüel hastalığın aktivasyonudur. Başka bir olasılık ise başka bir dokudan metaplazi ile transformasyon veya embriyonik artık dokunun aktivasyonudur.

Östrojen tedavisi yapılan erkeklerde de endometriosis vaka olgularının bildirilmesi endometriosisin başka bir nedeninin spesifik olmayan bir stimulasyona bağlı çölemik epitelin endometrial- tip glandlara transformasyonudur. Şu müşahadeler çölemik metaplazi ( normal ) hemde aneuploid ( abnormal ) düşük oranları artmaktadır. 20 yaşından küçüklerde düşük oranı % 12 iken, 40 yaşından sonra % 46 olarak bildirilmiştir.

1- Endometriosis Müllerian anomalisi olmayan adolesan çağdaki kızlarda menarştan birkaç yıl sonra görülebilmektedir
2- endometriosis prepubertal kızda da bildirilmiştir.
3- Endometriosis hiç adet görmemiş kadınlarda da saptanmıştır.
4- Başparmak, kalça, diz gibi çok nadir yerlerde görülen endometriosis bu mekanizma ile açıklanabilir.
5- Genellikle yüksek doz östrojenle birlikte olsa da endometriosisin erkeklerde oluşması.

Birçok kadında menstruel akıntı peritoneal kaviteye geçtiği halde hepsinde endometriosis gelişmemesi kadının hastalığa duyarlılığını etkileyen Genetik veya immunolojik faktörlere bağlı olabilir. Simpson endometriosisi olan kadınların 1. derece akrabalarında %6.9 endometriosis saptanırken kontrol grubunda %1 olduğunu bildirmiştir. Dmowski endometriosisi olan maymunların endometrial dokuya karşı sellüler immünitelerinin azalmış olduğunu bunun ise kişiyi endometriosise duyarlı yapan birtakım spesifik immünolojik defektlere bağlı olabileceğini bildirmiştir. Ayrıca endometriosisi olan kadınların immün cevap ölçümlerinde azalma olduğu saptanmıştır.

ENDOMETRİOSİSİN PREVALANSI

Reprodüktif çağdaki kadınlarda %3-10, endometriosisi olan infertil kadınlarda ise %25-35 oranında saptanmaktadır. Sıklıkla menarştan önce görülmemekle birlikte "teen"li yıllarda artmaktadır. Endometriosis sadece nulliparlarda sınırlı olmayıp sekonder infertilite vakalarında da düşünülmelidir.

ENDOMETRİSİSİN TANISI
İnfiliteden şikayet eden her hastada düşünülmelidir. Ayrıca dismenore ve disparoni şikayetleri varsa şüphe artırılmalıdır.

SEMPTOMLAR
Yıllarca ağrısız menslerden sonra dismenore başlaması endometriosisiçin daha kuvvetli bir bulgudur. Endometriosisi olan kadınların bazıları asemp.tomatik olabilir. Yaygın endometriosisi olan kadınlarda çok az veya hiç ağrı yokken, minimal endometriosisi olanlar ciddi ağrıdan şikayet edebilirler.Çok ciddi ağrı genellikle derin infiltre endmetrios'sle birliktedir. Ağrı tüm pelviste diffüz veya sıklıkla rektum çevresinde olabilir. Rektal, ureteral veya mesane tutulumuna bağlı şikayetler de olabilir. "Low back pain" de endometriosis sonucu oluşabilir. Endometriosis ile premenstruel spottinq ve galaktore arasında baglantı bulunamamıştır.

ENDOMETRİOSİS VE iNFERTiLiTE
Endometriosis ovariumları tutup, adhezyonlar yapıp tubal motiliteyi engellemiş ve ovum pickup mekanizmasını bozmuşsa fertiliteyi neden bozduğu sorulamaz. Birçok klinisvenler minimal endometriosisin dahi infertiliteyi etkilediğine inanırlar. Fakat infertilite ile assosiye minimal-mild endometriosisin medikal tedaviden yarar görmediği şeklinde son zamanlarda artan yayınlar bu düşünceyi zayıflatmaktadır. İnfertik kadınlarda laparaskopide endometriosis saptanma oranı %38.5 fertil kadınlarda %5.2'dir. Endometriosisli kadınlarda fekondasyon oranı (fertilize olma yeteneği) normale göre azalma eğilimindedir. Bununla birlikte minimalmild endometriosisi olup tedavi edilmeyen kadınların uzun sürede kümülatif gebelik oranları oldukça yüksektir.

Eğer minimal-mild endmetriosis fertiliteyi etkilerse mekanizma nedir?

Ovariumun klasik çikolata kisti endometriomanın içi kan ile dolmuş şeklidir. Endometriomanın tanısında ultrason ve MR faydalı olabilir. Laparaskopi haricinde hiçbir metod ile peritoneal implantlar ve adhezyonlar saptanamaz. Endometriosisin görünümü oldukça farklılık göstermektedir. Klasik görünümler olan mavi ve siyah barut yanığı görünümünden başka endometriosis odakları kırmızı, siyah, mavi, beyaz veya nonpigmente olabilir. Adhezyonlar, peritoneal defektier, taze görünümlü odakNar saptanabilir. Siyah pigmente lezyonlar sıklıkla siklik hormonlara bağlı olarak oluşan doku kanamaları sonucudur. implant ve adhezyonların en sık rastlandığı yer ovariumlar olup, bunu broad ligament ve cul-de-sac takip etmektedir.

KLASiFiKASYON
Hastalığın tedavisi ve prognozu hastalığın yayılımı ve ciddiyeti ile bağımlı olduğundan uniform bir klasifikasyon sistemi gereklidir. Günümüzdeki klasifikasyon sistemleri tam yeterli değildir.

Endometriosis ovariumları tutup, adhezyonlar yapıp tubal motiliteyi engellemiş ve ovum pickup mekanizmasını bozmuşsa fertiliteyi neden bozduğu sorulamaz. Birçok klinisvenler minimal endometriosisin dahi infertiliteyi etkilediğine inanırlar. Fakat infertilite ile assosiye minimal-mild endometriosisin medikal tedaviden yarar görmediği şeklinde son zamanlarda artan yayınlar bu düşünceyi zayıflatmaktadır. İnfertik kadınlarda laparaskopide endometriosis saptanma oranı %38.5 fertil kadınlarda %5.2'dir. Endometriosisli kadınlarda fekondasyon oranı (fertilize olma yeteneği) normale göre azalma eğilimindedir. Bununla birlikte minimalmild endometriosisi olup tedavi edilmeyen kadınların uzun sürede kümülatif gebelik oranları oldukça yüksektir.

Eğer minimal-mild endmetriosis fertiliteyi etkilerse mekanizma nedir?

1- Disparoni: Endometriosise sekonder disparoni kesinlikle etkileyebilir.

2- Prostoglandinler : İmplantlar tarafından salgılanan prostoglandinler tubal motilite, follikulogenesis ve korpus luteum fonksiyonunu etkileyerek yol açabilir. Birtakım araştırmacılar endometriosisli kadınlarda hem peritoneal sıvının hemde tromboxane B2 ve 6-keto-prostoglandin F 1 ex'nın arttığını bildirirken başka araştırmacılar artmadığını bildirmişlerdir. Takipeden çalışmalarda zıt informasyonlar bildirilmiştir. Birtakım araştırmalarda ne proliferatif nede luteal fazda prostanoidlerin artmadığı bildirilirken başka çalışmalarda arttığı bildirilmiştir. Bu farklılıklar lezyonların farklı morfolojik karakteristiklerine bağlı farklı prostoglandin sentezleriyle ilgili olabilir. ÖZETLE endometriosisi olan kadınlarda peritoneal sıvıda prostanoidlerin artığı gösterilememiştir. Eğer artsalar bile infertilitedeki roller spekülatifdir.

3- Makrofajlar :Endometriosiste artmış makrofaj aktivitesine bağlı peritoneal makrofajların infertiliteye yol açabileceği bildirilmiştir. Spermlerin makrofajlar tarafından fagositozu bir mekanizma olabilir. Bununla birlikfe endometrosisi olan ve olmayanlarda peritoneal sıvıda motil sperm sayısı ayni bulunmuştur.
Endometriosisli kadınlarda peritoneal makrofajlar interleukin-1 (fare embriolarına toksik) salgılamaktadırlar. Ayrıca peritoneal sıvıda artmış sitokinler inflamatuar reaksiyon yol açmaktadırlar.

4- Endometriosiste follikül gelişim'nin bozuk olduğu, ovulatuar disfonksiyon veya embrio gelişiminin yetersiz olduğu konusunda spekülasyonlar da mevcuttur.

Günümüzde minimal-mild endometriosisin infertiliteyi hangi mekanizma ile etkilediği sorusu, mild endometriosis infertiliteyi etkiler mi? şeklinde değişmiştir. Daha da önemlisi eğer şikayet infertilite olup ağrı değilse endometriosis tedavi edilmeli midir.? Son raporlarda mild endometriosis için tedavi edilmeyenlerle(expectant management) tedavi edilen grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Minimal-mild endometriosis için tedavi edilmeyen grupta 5 yıllık gebelik oranı %90 bulunmuştur. Bu bulgular mild endometriosiste medikal veya cerrahi tedavinin çok değerli olmadığını düşündürürken birtakım araştırmacılar laparaskopik görüntüleme ile fulgurasyonu savunmaktadırlar. Etkinliği ile ilgili kesin bulgular olmadığı, uterosacral ligamentlerdeki odaların fulgurasyonu esnasında ureteral yaralanma bildirildiği ve yakılan alanlarda oluşan nidus adhezyon formasyonunu başlattığı için minimal-mild endometriosiste laparaskopik fulgurasyon sadece belirgin pelvik ağrı olan durumlarda yapılmalıdır.

ENDOMETRİOSİSİN CERRAHi TEDAVİSİ
Mild endometriosisin tedavisi ile ilgili tartışmaların aksine endometriosise bağlı adheziv hastalık olduğunda, endometriomalar 2 cm den büyük olduğunda en iyi tedavinin cerrahi olduğu yönünde çok az kuşkular vardır. Cerrahinin amacı normal anatomik yapıyı restore etmek ve mümkün olduğu kadar endometriosis odağını eksize veya fulgure ederek çıkarmaktır. Karşı taraf normal ise ciddi şekjlde etkiLenmiş tarafın onarımı yerine çıkartılması daha iyi sonuçlar vermektedir. Birçok cerrah dismenoreyi azalttığını savunmasına rağmen presakral nçrektomi infertiliteyi artırmaz. Çalışmalarda presakral nörektominin sadece ağrının orta hatta sınırlı olduğu durumlarda etkili olduğu bildirilmiştir. (diğer lokalizasyonlarda PG inhibitörleri)

Cerrahinin başarısı endometriosisin ciddiyeti ile orantılıdır. Moderate hastalığı olanlarda gebelik oranı yaklaşık ciddi hastalığı olanlarda %35'dir. Erken endometriosiste cerrahi tedavinin infertiliteyi artırdığına dair hiçbir bulgu yoktur? Laparaskopiden sonra cerrahiye karar verilen hastalarda cerrahiden önce 2-3 ay danazel kullanılması önerilmektedir.(özellikle ağrının major şikayet olduğu hastalarda) Danazol yerine progestinler veya GNRH agonistleri de kullanılabilinir. Preoperatif tedavinin amacı endometrial implantları yumuşatmaktır.

Postoperatif hormon kullanımı ile ilgili oldukça münakaşalar vardır. Konservatif cerrahiyi takiben gebelik sıklıkla ilk yıl içerisinde olduğundan birçok klinisyen ilk birkaç ay dahi op. sonrası gebeliği önlemek için hormon kullanılmasında isteksizdirler. Eğer cerrahiyi takiben 2 sene içerisinde gebelik oluşmazsa şans oldukça azalmaktadır. Cerrahiyi. Takiben rekürrens oranı yaklaşık %20 olup, ikinci cerrahi girişime bağlı infertilite çok daha azdır. Konservatif cerrahi reprodüktif fonksiyonun devamlılığının sağlandığı cerrahidir. Endometriomalar çıkartılırken normalover dokusunun bırakılabilmesi için çok dikkatli olunmalıdır.Ovariumun 1/ 10’unun korunması dahi fonksiyonunu ve fertilite kapasitesini sağlayacaktır.

ENDOMETRİOSİSİN HORMONAL TEDAVİSİ

Endometriosisle assosiye infertilitede hormonal tedavinin etkinliği ispatlanmamışsa da endometriosisin neden olduğu dismenore, disparoni ve pelvik ağrının medikal tedavisinde hormon tedavisi oldukça başarılıdır (kısa süreli olsa da ) Endometriosis implantları steroidlere normal stimule olmuş endometrium gibi tama yakın fakat tam olmayan reakşjyon gösterirler. Bununla birlikte endometrıotik doku hıstolojik, biyokemikal farklılıklar, enzim aktivitesi ve reseptör seviyeleri konsantrasyonları ve tedaviye cevaplılık açısından normal endometriuma göre farklılıklar gösterebilir. Estrogen implantları gelişmesini stimüle eder. Bu nedenle endometriosis genellikle menapozu takiben geriler ve menarştan önce genellikle oluşmamaktadır. Hormon tedavisi sıklık stimulasyonu ve kanamayı durdurmak için yapılır. Eskiden kullanılan DES(dietilstilbesterol) fetusu etkilemesi,ciddi kanama bulantı gibi etkileri nedeniyle bugün tarihtir. Androjenlerle tedavi ( metiltestesteron) endometriosis ağrısında geçici şifa sağlasa da infertiliteye etkisi yok denecek kadar azdır. Ayrıca tedavi esnasında ovulasyon oluşabileceğinden fetusun androjenlere maruz kalma riski vardır. 1970'Ii yılların geç dönemlerine kadar konservatif cerrahinin en 0' önemli alternatifi kombine oral kontraseptiflerin kullanımı olmuştur. Kombine Estrogen- progestin pillerle 6-12 uygulama ile "pseudopregnancy” oluşturulmakta idi. Amenore ve stimulasyonla endometrial dokuda “desidualizasyon” oluşturulmakta idi.. Tedaviyi takiben gebelik oranı %40- 50 olarak bildirilmiştir. Bu tedavi endometriosisteki tüm hormon tedavileri gibi küratif değil süpresif bir tedavidir.

DANAZOL TEDAVİSİ
Danazolun altın yılları geçmiştir. Pahalılığı ve yan etkileri makul ölçülerde kabul edilse bile günümüzde danazolun endometriosisin tedavisinde kullanılan diğer medikasyonlara göre daha etkili olduğunu gösteren hiçbir bulgu yoktur. Danazol 17-alfa etiniltestesteronun isoxazole türevidir. Etkisini pituiter gonadotropinleri inhibe etmek yoluyla gösterdiği düşünülmekteydi.Danazol kastre kişilerde FSH ve LH'ı azaltsa bile premenapozal kadınlarda bazal gonadotropin konsantrasyonlarını değiştirmemektedir. FSH ve. LH’ın siklüs ortası yukselmelerını engeller. Insan korpus luteumunda steriodogenisisi inhibe eder. Danazol en azından 60 çeşit ürüne metabolize olmakta, bunlardan bazıları danazolun bazı etkilerine katkıda bulunmaktadır. Danazolun multipl aktivasyonları

1- Androgen, progesteron ve glukokortikoid reseptörlerine bağlanarak hem agonistik hem antagonistik etkiler oluşturur.
2- intrasellüler estrogen reseptörlerioe. bağlanmaz.
3- Sex hormon bağlayan globuline(testesteronla yer değiştirerek serbest testesteronu artırır) ve kartikasteroid bağlayan glabuline (serbest kortizolu artırır ) baglanır.
4- KC'de sex hormon bağlayan globulin sentezini azaltıp diğer KC proteinlerinin artmasına yol açar.
5- Aromatizasyon üzerine etkisi yoktur.
6- Steriodogenesisi ile ilgili ağağıdaki enzimleri inhibe eder. --cholesterol side chain cleavage enzyme --2 beta hidroksi dehidrogenaz --17 " " “ --17 hidroksilaz --11 beta hidroksilaz --21 hidroksilaz

Danazolun multipl etkileri yüksek androjen ve düşük östrojepii bir ortam oluşturur. Bu ortam endometriosisin gelişimini engeller ve amenore dolayısıyla uterustan peritoneal kaviteye yeni “seeding”leri engeller. Danazolun yan etkileri yarattığı hipoöstrojenik çevre ve androjenik etkilerine bağımlıdır. En önemli yan etkileri kilo artışı, sıvı retansiyonu, yorgunluk küçülmüş göğüsler, akne, yağlı deri, yüzde kıllanma, atrofik vaginitis, sıcak basmaları, kas krampları ve emosyonel labilitedir. Bu etkilerden bazıları danazol kullanan kadınların yaklaşık %80'inde görülür fakat %10'undan azında ilacın kesilmesini gerektirecek kadar şiddetli olur. in utero "female psodöhermqproditisme" neden olduğundan gebelik olasılığı olduğunda verilmemelidir. Androjenik etkisi sesi irreversibl olarak derinleştirir.

Danazol büyük oranda KC'de metabolize edidiği için hepatosellüer hasara yol açabilir. Bu nedenle KC hastalığı olan kadınlarda kullanılıması kontraindikedir. Bu nedenle danazol tedavisi esnasında KC enzimleri monitorize edilmelidir. Danazolu yol açtığı sıvı retansiyonu ciddi hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, ve bozuk renal fonksiyon gibi durumlarda kullanılmasını tehlikeli hale getirmektedir. Kolesterol ve düşük dansite lipoprotein seviyesini artırıp yüksek dansiteli lipoproteinleri azaltırlar. Daha önce de bahsedildiği gibi mild endometriosisli tedavi edilmeyen kadınlarda gebelik oranı tedavi edilenlerle ayni olduğundan bu grupta danazolun etkinliği tıbbi olarak desteklenmemektedir.Diğer taraftan danazol endometriosisin ağrısını azaltmakta hastalığın ilerlemesini önlemede son derece etkindir. Hastaların %90'lnda ağrı ortadan kalkmaktadır. Doz 2 tane 200 mg’Iık tabletten günde 2 defadır (toplam 800 mg günde). Ortalama kullanım süresi 6 aydır. (3-18 ay) Hastaların çoğunda semptomlar ilacın kesilmesinden sonraki 1 sene içerisinde ortaya çıkmaktadır.

Danazolun en başarılı olduğu vakalar peritonealendometriosis ve ovaryumdaki küçük lezyonlardır. 1 cm. den büyük endometriomalar genellikle cevap vermezler ancak nadiren 1 cm.den büyük olanlar da cevap verirler. Belirgin yan etkilerinden dolayı 800 mg. dan daha düşük doz verilmesinde tedavi edici etkisi belirgin azalmaktadır.

PROGESTASYONEL AJANLA TEDAVi

Medroksiprogesteron asetatın hem oral hem enjektabi uygulaması desidualizayon ve sonuçta endometial dokuda atrofiye yol açarak faydalı olmaktadır. Günde 30 mg MPA'nın danzol kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Günümüzde MPA endometriosisin medikal tedavisinde ilk seçenektir.Daha yüksek dozlarda da sonuçlar ayni olup Iipoprotein profili etkilenmektedir. Bu nedenle 30mg/day den daha yüksek dozda MPA kullanılmasının anlamı yoktur.

MPA'nın yan etkileri kilo artışı, sıvı retansiyonu ve ara kanamalardır.Ara kanamaları 7 günlük estrogen uygulaması ile düzeltilir. Depresyon da belirgin bir problem olup çok dikkatli olunmalıdır. infertil hastalarda depot-MPA'nın kullanımı (her 3 ayda 150 mg iM) tedavi bırakıldıktan sonra wulasyonun başlaması için geçen süre farklılıklar gösterdiği için sınırlıdır. Oral kullanımda bu problem yoktur.

MPA danazol gibi endometriosis semptomlarını azaltır fakat infertilite tedavisine etkili değildir. Plasebo kontrollu çalışmada MPA'ya bağlı gebelik oranının artmadığğı bildirilmiştir.

GnRH AGONiSTLERi iLE TEDAVi
Gonadotropin releasing hormonun 5-6,6-7, ve 9-10. aminoasidleri arasında hızlı bölünmeden dolatyı yarılama ömrü oldukça kısadır. Bu pozisyonlardaki amino asidierin yeri değiştirilerek GnRH analogları elde edilir. 6. pozisyona aminoasidlerin substitüsyonu ve C-terminal glisin amid'in yer değiştirmesi ile agonistler oluşmaktadır. GnRH agonistleri intramuskuler, subkutan veya intranasal absorbsiyon şeklinde uygulanmaktadır. Başlangıçtaki ilk agonistik action'dan sonra meydana gelen down-regulation ve pituiter desensitizasyon hipogonadotropik, hipogonad durumu oluşturur.

Uzun etkili GnRH agonsti endometriosis tedavisi için "pseudomenapos" oluşturur. Agonistin günlük uygulamasından 2-4 hafta sonra östrojen seviyesi ooferektomize kadınlardaki seviyelere düşer. Dozaj serum estradiol seviyelerini monitörize ederek ayarlanabilir en etkili aralık 20 – 40 pg/ml(75-150 pmol/L) dır. Böylece sürekli GnRH agonisti kullanarak oluşturulan "medikal ooferektomi" endometriosisisln tedavisinde yeni bir yaklaşımı ortaya çıkarmıştır. Danazolle kontrollu yapılan çalışmalarda hastalığın gerilemesi ve gebelik oranları ayni bulunmuştur. GnRH agonistleri ile yapılan tedavide danazolde görülen serum lipidleri ile lipoproteinler üzerindeki zıt etkiler gözlenmemiştir. Maymunlarda yapılan bir çalışmada progestin tedavisinin agonist tedavisi kadar etkin olduğunu göstermiştir.

GnRH agonistlerinin de etkisi diğer tedaviler gibi küratif değil supresyon yolu iledir. Hipoöstrojenik durumun uzun süreli etkisinin kalsiyum metabolizması ve kemikler üzerine etkisi ciddi endişe konusudur. Bu nedenle kemik kaybını önlemek için tedavi genellikle 6 ay ile sınırlıdır.Buna Rağmen bu periodda bile % 6 – 8 trabeküler kemik kaybı söz konusudur.Bu kemik kaybı tedavinin kesilmesinden kısa süre sonra geriye döner.Buna rağmen bazı hastalarda 1 sene sonra dahi kaybolan kemik kitlesinin tamamlanmadığı gözlenmiştir.Kemik kaybını azaltmak için “add back ” tedavisi şeklinde progestasyonel ajan eklenmelidir.Postmenapozal estrogen – progestin programı uygulanabilir.( günlük 0.625 mg konjuge estrogen e 25 mg. Medrosiprogesteron asetat ) bu tedaviyi kemik kaybı ile birlikte hipoöstrojenik semptomları ( sıcak basmaları , vagina kuruluğu ) da önler.

GENSTRİON TEDAVİSİ
19 nortestesteron türevi olup FSH ve LH sekresyonu azaltır ve haftada sadece iki kez uygulama avantajına sahiptir.Endometriosis tedavisinde danazol kadar etkindir. Klinik yan etkileri de danazol gibidir.

ENDOMETRİOSİSİN REKÜRRENSİ

Kesin cerrahi tedavi uygulanmadıkça endometriosis tekrarlanma eğilimindedir.Senelik tekrarlama oranı yaklaşık %5-20 ‘ dir. GnRH agonistleri ile tedaviden 5 sene sonra rekürrens minimal hastalıkta % 37, ciddi hastalıkta % 74 saptanmıştır.7 sene sonra tüm tedavi edilenlerle rekürrens % 56 saptanmıştır.Rekürrens oranı GnRH agonistleri ve danazol kullananlarda aynı olup ikisinde de cerrahi ekzisyona göre daha fazladır.
CERRAHİYİ TAKİBEN HORMON TEDAVİSİ

Endometriosisin kesin cerrahi tedavisi TAH + BSO + tüm endometriosis odaklarının çıkartılmasıdır. Ooferektomi uygulanmışsa residüel endometriosis riskine rağmen estrogen – progestin tedavisi derhal başlatılmalıdır.

İNFERTİLİTENİN ÖNLENMESİ
Sıklıkla karşılaşılan bir klinik problem henüz gebelik düşnmeyen genç kadında bir cerrahi esnasında saptanmış mild endometriosistir.Örneğin cul-de-sac’ ta birkaç implantı olan bu kadınlarda “further seeding”leri engellemek için sıklık kombine oral kontraseptifler kullanılmalıdır.Daha ciddi hastalıkta 6 ay süre ile MPA, GnRH agonisti veya danazol takiben oral kontraseptifler kullanılarak hastalığın progresyonu engellenmelidir.Oral kontraseptifler ara vermeden sürekli olarak kullanılmalıdır.

Tüm tedavilerde zaman geçtikçe endometriosis tekrar ortaya çıkar.Nadiren spontan regresyon olsa da endometriosis genellikle ilerler.

ENDOMETRİOSİS VE OVULASYON

Anovulasyon ve luteal faz defekti endometrisi olan ve olmayan kadınlarda aynıdır.

ENDOMETRİOSİS VE ASİSTE REPRODÜKSİYON

Süperovulasyon ile birlikte intrauterin insemnasyonun endometriosisli infertil kadınlarda fekondasyonu bildirilmiştir.Bununla birlikte fekondasyon oranında artmaya rağmen kümülatif gebelik oranında artma yoktur.