DURDURULAMAYAN KANAMA

Epistaksis (Burun Kanaması) Hakkında Genel Bilgiler

Tıp literatüründe epistaksis olarak adlandırılan burun kanaması, burun boşluğunun ön veya arka bölgesinden kaynaklanan vasküler bir durumdur. Kanamalar, meydana geldiği bölgeye göre iki ana tipe ayrılır. Ön burun kanamaları genellikle daha hafif seyrederken, arka burun kanamaları nadir görülmesine rağmen ciddi tıbbi müdahale gerektiren vakalardır.

Arka bölge kanamalarında ilk etapta tampon uygulaması tercih edilir. Ancak tekrarlayan veya durdurulamayan dirençli kanamalarda, cerrahi yöntemler ya da girişimsel radyoloji birimi tarafından uygulanan endovasküler tedavi seçenekleri devreye girmektedir.

Burun Kanamasının Nedenleri

Epistaksis oluşumuna zemin hazırlayan faktörler, burun kaynaklı (lokal) veya vücut genelini ilgilendiren (sistemik) nedenler olarak iki grupta incelenir:

Lokal Nedenler

• Enfeksiyon ve inflamasyon durumları
• Fiziksel travmalar
• Neoplazm (tümör oluşumları)
• Burun içine kaçan yabancı cisimler
• İnhalant (solunan) maddelerin etkisi
• Daha önce geçirilmiş cerrahi işlemlere bağlı komplikasyonlar

Sistemik Nedenler

• Kan sulandırıcı ilaç kullanımı ve kanama bozuklukları
• Hematolojik (kan hastalıkları) kökenli sorunlar
• Rendu-Osler-Weber (HHT) gibi genetik geçişli hastalıklar

Burun Anatomisi ve Kanama Odakları

Epistaksis vakalarının büyük bir çoğunluğu, burnun ön kısmında yer alan ve damar ağı bakımından zengin olan Kiesselbach pleksusu kaynaklıdır. Buna karşın, tedaviye direnç gösteren ve durdurulamayan ciddi kanamalardan genellikle sfenopalatin arter sorumludur.

Burun içi kan akışını sağlayan temel atardamarlar (arterler) şunlardır:

Burun Kanamasında Embolizasyon Tedavisi

Endovasküler embolizasyon, kanamaya neden olan damarın kapalı yöntemle tıkanması işlemidir. Bu ileri tedavi yöntemi her hastaya uygulanmaz; belirli kriterlerin oluşması gerekir.

Embolizasyon Hangi Durumlarda Uygulanmalıdır?

• Hayatı tehdit eden ve durdurulamayan refrakter epistaksis varlığında
• Hemoglobin değerinin 8 g/dL seviyesinin altına düşmesi durumunda
• Arka burun kanamasına eşlik eden bir kitle veya vasküler patoloji saptanmışsa
• 48 saatten uzun süren ve iki kez denenen posterior tampon uygulamasının başarısız olduğu durumlarda

Embolizasyonun Yapılmaması Gereken Durumlar (Kontrendikasyonlar)

• Kanamaya neden olan damarın göze giden atardamar (oftalmik arter) ile ilişkili olması (Maksiller arterin, inferorlateral trunk veya petrokavernöz ICA yoluyla anastomoz göstermesi)
• Kanamanın burnun ön kısmından kaynaklandığı anterior epistaksis vakaları

İşlem Hazırlığı ve Uygulama Tekniği

Operasyon öncesinde hastanın kan grubu belirlenerek gerekli kan desteği hazırlanır ve işlem sırasında aspirasyon cihazı hazır bulundurulur. Yaşlı hastalarda konfor ve güvenlik için genellikle genel anestezi tercih edilir.

Endovasküler tedavide temel hedef, sfenopalatin arterin (SPA) embolize edilmesidir. Eğer hastada nazofarengeal anjiofibrom mevcutsa, asendan farengeal arter ve fasial arterin de embolize edilmesi gerekebilir. İşlemde genellikle 300-500 mikron boyutunda mikropartiküller kullanılır.

Riskler ve Komplikasyonlar

Embolizasyon işlemlerinde komplikasyon görülme oranı %8-13 arasındadır. Olası riskler şunlardır:

• Görme kaybı ve iskemik inme
• Nabızda yavaşlama (Bradikardi): Onyx içerisindeki dimetilsulfoksid maddesinin trigeminocardiac refleksini tetiklemesiyle oluşur.
• Fasiyal nöralji ve sinir felci (Özellikle asendan farengeal arter embolizasyonunda)
• Septal perforasyon (burun bölmesi delinmesi)
• Sinüzit ve orta kulak iltihabı (Otitis media)

İşlem Sonrası Takip Süreci

Başarılı bir embolizasyon işleminin hemen ardından burun tamponu çıkarılır. Hasta, kanamanın tekrarlamadığından emin olmak amacıyla 1 gün boyunca hastanede gözetim altında tutulur. Herhangi bir komplikasyon gözlenmeyen hastalar ertesi gün taburcu edilir.