DİZ CERRAHİ YAKLAŞIM TEKNİKLERİ

Diz Cerrahisi Yaklaşım Teknikleri ve Uygulama Alanları

Ortopedik cerrahide diz eklemine erişim, yapılacak işlemin niteliğine göre farklı anatomik yollarla sağlanır. Diz cerrahi yaklaşım teknikleri, eklem içi yapıların (menisküs, bağlar, kıkırdak) ve eklem çevresi dokuların en güvenli şekilde ortaya konulmasını hedefler. Bu rehberde; anterior, posterior, medial ve lateral yaklaşımların teknik detayları, avantajları ve olası komplikasyonları profesyonel bir perspektifle ele alınmıştır.

1. Anterior (Ön) Yaklaşımlar

Anterior yaklaşımlar, özellikle Total Diz Artroplastisi (TDA) ve bağ rekonstrüksiyonları gibi majör cerrahilerde en sık tercih edilen yöntemlerdir.

Medial Parapatellar (MPP) Yaklaşım

1878 yılında Von Langenbeck tarafından tarif edilen bu yöntem, TDA uygulamalarında standart yaklaşım olarak kabul edilir. Sinovektomi, medial menisküs eksizyonu ve travma cerrahisi gibi geniş bir yelpazede kullanılır.

• Teknik: Diz 90 derece fleksiyonda iken patella üst kutbundan tuberositas tibianın medialine kadar cilt kesisi yapılır. Vastus medialis kası kuadriseps tendon kesisi ile ayrılır.
• Dikkat Edilmesi Gerekenler: Safen sinirin infrapatellar dalı zarar görebilir; nörinom riskini azaltmak için kesilen sinir ucu yağ dokusuna gömülmelidir.
• Dezavantajları: %1.5 ile %12 oranında patellar instabilite ve avasküler nekroz riski taşır. Kuadriseps tendon kesisi nedeniyle operasyon sonrası ekstansiyon güç kaybı görülebilir.

Midvastus (MV) Yaklaşımı

1997 yılında Engh tarafından tanımlanan bu yöntem, minimal invaziv bir artrotomi şeklidir. Kuadriseps tendonuna zarar vermemesi en büyük avantajıdır.

• Uygulama: Vastus medialis kası, liflerine paralel olarak tam kat ayrılır. Suprapatellar poştaki kapsüler bağlantılar kesilerek patella ekartasyonu sağlanır.
• Avantajları: MPP tekniğine göre daha az postoperatif ağrı ve daha hızlı rehabilitasyon imkanı sunar.
• Kısıtlamalar: Obez hastalarda ve ileri valgus deformitesi olan vakalarda uygulanması zordur.

Subvastus (SV) Yaklaşımı

1929 yılında Erkes tarafından tanımlanan bu koruyucu yaklaşım, ekstansör mekanizmayı tamamen korumayı amaçlar.

• Özellikleri: Vastus medialis kası intramusküler septumdan disseke edilir. Kuadriseps tendon bütünlüğü bozulmadığı için güç kaybı yaşanmaz.
• Riskler: Diseksiyon sırasında Hunter kanalı ve nörovasküler yapılar risk altındadır. Subvastus kasında hematom veya nekroz gelişme riski mevcuttur.

Lateral Parapatellar (LPP) Yaklaşım

Özellikle fikse valgus deformitesi ve patellar subluksasyonu olan hastalarda tercih edilen bir tekniktir.

• Teknik: Kesim patella lateral sınırından Gerdy tüberkülüne kadar ilerletilir.
• Kritik Uyarı: Peroneal sinir yaralanmasına bağlı düşük ayak gelişme riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır.

2. Genişletilmiş Yaklaşımlar

Standart tekniklerin yetersiz kaldığı, ileri derece hareket kısıtlılığı veya revizyon cerrahilerinde şu yöntemlere başvurulur:

3. Posterior (Arka) Yaklaşım

Diz ekleminin arkasındaki nörovasküler yapılara ulaşım, arka çapraz bağ (PCL) kırıkları ve popliteal kist eksizyonu için kullanılır.

• Pozisyon: Hasta yüzüstü (prone) yatırılır.
• Anatomi: Popliteal çukurda tibial sinir, peroneal sinir ve popliteal arter/ven dikkatle mobilize edilmelidir.
• Komplikasyon: Küçük safen ven ve medial süral kutanöz sinir hasarı ağrılı nörinomlara yol açabilir.

4. Medial ve Lateral Yaklaşımlar

Medial Yaklaşım

Medial menisküs onarımı ve medial kollateral ligaman (MCL) girişimleri için kullanılır. Diz 60 derece fleksiyonda, bacak dış rotasyonda iken uygulanır. Safen sinir mutlaka korunmalıdır.

Lateral Yaklaşım

Lateral kollateral bağ ve lateral menisküs cerrahilerinde tercih edilir.

• En Büyük Risk: Bu bölgedeki en hassas yapı ortak peroneal sinirdir; cerrahi sırasında öncelikli olarak bulunmalı ve korunmalıdır.
• Teknik Detay: Gastrokinemius lateral başı altındaki lateral superior geniküler arterler bağlanmalıdır.

Kaynakça

1. Von Langenbeck B. (1878). Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft kürk Churg.
2. Insall JN, Easley ME. (2001). Surgery of the Knee.
3. Hoppenfeld S, et al. (2012). Surgical exposures in orthopaedics.
4. Vaishya R, et al. (2016). Journal of clinical orthopaedics and trauma.
5. Engh GA, et al. (1997). The Journal of arthroplasty.