DIŞ GEBELİK (EKTOPİK GEBELİK)

Ektopik Gebelik: Tanımı ve Tarihsel Süreci

Ektopik gebelik (dış gebelik), fertilize ovumun (döllenmiş yumurta) uterus boşluğu dışında bir yere implante olması durumudur. İlk kez 1731 yılında İngiliz cerrah Gifford tarafından tanımlanan bu tablo, günümüzde hala gebeliğin en ciddi komplikasyonlarından biri olarak kabul edilmektedir. Tanı ve tedavi yöntemlerindeki teknolojik gelişmelere rağmen, dış gebelik ilk trimesterdeki maternal ölümlerin başlıca nedeni olmaya devam etmektedir.

Dış Gebeliğin Epidemiyolojisi ve Artış Nedenleri

Son otuz yılda toplam gebelik sayılarında düşüş gözlenmesine rağmen, batı ülkelerinde dış gebelik oranları artış göstermektedir. Bu artışın temel nedenleri şunlardır:

• Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar (CYBH): İnsidanstaki artış tubal hasarı tetiklemektedir.
• Pelvik İnflamatuar Hastalık (PİH): Uygunsuz antibiyotik kullanımı ve yetersiz tedavi süreçleri.
• Tanı Olanakları: Gelişmiş görüntüleme teknikleri sayesinde vakaların daha erken ve sık teşhis edilmesi.

Etyolojik Risk Faktörleri

Dış gebelik oluşumunda rol oynayan temel faktörler aşağıda kategorize edilmiştir:

1. Enflamasyona Sekonder Tubal Hasar

Salpenjit atağı sonrası gelişen silya aglütinasyonu ve sineşiyal bantlar, tüp içinde kısmi tıkanıklıklara yol açar. PİH öyküsü olan kadınlarda dış gebelik riski, sağlıklı kadınlara göre 6 kat daha fazladır. Enfeksiyon sayısı arttıkça bilateral tubal oklüzyon (tüplerin kapanması) riski %75'e kadar çıkabilmektedir. Ayrıca, dış gebelik vakalarının %70'inde C. trachomatis DNA pozitifliği saptanmıştır.

2. Kontraseptif Araçlar ve İlaçlar

• RİA (Rahim İçi Araç): RİA kullanımı sırasında oluşan gebeliklerin %4'ü dış gebeliktir. Bu durum, cihazın neden olduğu hafif tubal hasar ile ilişkilidir.
• Oral Kontraseptifler (OKS): Genel riski azaltsalar da, progestin içeren hapların başarısız olduğu durumlarda tubal motilite yavaşladığı için risk hafifçe artar.

3. Cerrahi Öykü ve Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT)

• Tubal Cerrahi: Sterilizasyon veya rekonstrüktif cerrahi sonrası risk artar. Özellikle bipolar koagülasyon ile sterilize edilen genç kadınlarda risk, parsiyel salpenjektomiye göre 27 kat daha fazladır.
• IVF (Tüp Bebek): Embriyonun tüplere enjeksiyonu, kateterin neden olduğu uterin kontraksiyonlar ve medyum volümü gibi faktörler riski etkiler. Tubal hastalığı olanlarda IVF sonrası dış gebelik oranı daha yüksektir.

4. Gelişimsel ve Diğer Faktörler

• DES Maruziyeti: İn utero dönemde DES'e maruz kalan kadınlarda tubal anomaliler sık görülür.
• Yaşam Tarzı: Sigara kullanımı (dozla ilişkili bağımsız risk), erken yaşta cinsel ilişki ve vajinal duş önemli risk faktörleridir.

Ektopik Gebeliğin Anatomik Yerleşimi

Tanı Yöntemleri

1. Klinik Semptomlar: Klasik triad; ağrı, kanama ve adneksiyal kitledir. Ancak hastaların sadece 1/3'ünde belirgin bir unilateral kitle saptanır.
2. Serum b-hCG: Normal gebeliklerde b-hCG 48 saatte en az %66 artış gösterir. Bu artışın %50'nin altında kalması dış gebelik şüphesini artırır.
3. Serum Progesteron: 20 ng/ml üzeri normal gebeliği, 15 ng/ml altı ise yüksek ihtimalle dış gebeliği işaret eder.
4. Transvajinal Ultrasonografi (TV-USG): b-hCG >1500 IU/L iken uterusun boş olması dış gebelik tanısında %100'e yakın doğruluk sağlar. Doppler USG'de peritrofoblastik akım artışı karakteristiktir.
5. Laparoskopi (L/S): Tanıda altın standart kabul edilen invaziv yöntemdir.

Tedavi Yaklaşımları

Bekleme Yaklaşımı

b-hCG değeri 1000 IU/L altında, adneksiyal kitlesi 2 cm'den küçük ve hemoperitoneumu 50 ml'nin altında olan stabil hastalarda %65 oranında spontan regresyon (gerileme) görülebilir.

Tıbbi Tedavi (Metotreksat - MTX)

Küçük, rüptüre olmamış vakalarda sistemik MTX (50 mg/m2) uygulanır. Tedavi sırasında folat içeren vitaminlerden ve cinsel ilişkiden kaçınılmalıdır. Karaciğer enzimleri ve böbrek fonksiyonları takip edilmelidir.

Cerrahi Tedavi

• Konservatif (Linear Salpingotomi): Fertiliteyi korumak isteyen, rüptür gelişmemiş hastalarda altın standarttır.
• Radikal (Total Salpenjektomi): Tüpün ciddi hasar gördüğü, rüptürün gerçekleştiği veya fertilite arzusunun bittiği durumlarda uygulanır.

Özel Ektopik Gebelik Tipleri

• İnterstisyel (Kornual) Gebelik: Semptomlar daha geç belirir ancak rüptür durumunda şiddetli hemoraji riski taşır. USG'de koryonik sakın myometriyal tabaka ile örtülü olması tipiktir.
• Ovaryan Gebelik: Tanısı en zor olan tiptir; genellikle korpus luteum hematomu ile karışır. Tedavide mümkünse over korunarak cerrahi rezeksiyon yapılır.
• Abdominal Gebelik: En nadir ve tehlikeli türdür. Plasentanın yerinde bırakılması ve hCG takibi ile fonksiyonlarının sönmesi beklenebilir.
• Servikal Gebelik: Servikal duvarın penetrasyonu nedeniyle tehlikelidir. "Kum saati" uterus görüntüsü tanısal bir kriterdir.