Coronary artery perforation treated with multiple bare metal stent implantation
İçerik yapay zeka ile optimize edilmiştir
Koroner Arter Perforasyonu: Nadir Fakat Kritik Bir Komplikasyon
Koroner arter perforasyonu, invaziv kardiyoloji dünyasında en çok çekinilen komplikasyonların başında gelir. İnsidansı %0,1 ile %0,8 arasında değişen bu durum nadir görülse de, ortaya çıktığında sonuçları yıkıcı olabilir. Perforasyonun tipi, konumu ve şiddetine göre tedavi seçenekleri değişkenlik gösterir. Genel bir kural olarak, şiddetli perforasyonlar covered stent (kaplı stent) ile tedavi edilir. Ancak, anatomik zorluklar veya lojistik eksiklikler nedeniyle kaplı stent uygulanamadığı durumlarda, alternatif yöntemler hayat kurtarıcı olabilmektedir.
Vaka Sunumu: Ellis Tip 3 Perforasyon ve Bare Metal Stent Uygulaması
55 yaşında, son üç aydır stabil angina pektoris öyküsü olan erkek hasta kateterizasyon laboratuvarına alınmıştır. Yapılan anjiyografide RCA ve LAD arterlerinde anlamlı lezyonlar saptanmıştır. İşlem sırasında LAD lezyonuna öncelikle 2.0 mm x 15 mm balon ile predilatasyon uygulanmış, ardından 3.0 mm x 32 mm Bare Metal Stent (BMS) yerleştirilmiştir. Distaldeki rezidüel stenoz nedeniyle ikinci bir ilaç salınımlı stent (DES) ile overlapping (üst üste bindirme) yapılmıştır.
Postdilatasyon aşamasında, 3.5 mm x 16 mm balonun 20 atm basınçta şişirilmesi sırasında aniden Ellis tip 3 perforasyon geliştiği gözlemlenmiştir. Perforasyon bölgesine 20 dakika boyunca kesintisiz balon enflasyonu uygulanmasına rağmen sızıntı devam etmiştir.
Alternatif Bir Çözüm: Çoklu BMS İmplantasyonu
Laboratuvarda kaplı stent bulunmaması nedeniyle, perforasyonu kapatmak amacıyla stratejik bir karar alınmıştır. İşlem basamakları şu şekilde gerçekleştirilmiştir:
- Perforasyon bölgesine ilk olarak 3.0 mm x 16 mm BMS yerleştirilmiş ve sızıntının azaldığı görülmüştür.
- Tam sızdırmazlık sağlamak amacıyla, aynı bölgeye ikinci bir 3.0 mm x 16 mm BMS iç içe (teleskopik) olacak şekilde implante edilmiştir.
- Kontrol anjiyografisinde ekstravazasyonun (kan sızıntısının) tamamen durduğu teyit edilmiştir.
Kardiyak Tamponad ve Acil Müdahale
İşlem sonrası hastada ani tansiyon düşüşü (70/40 mm Hg), taşikardi ve nefes darlığı gelişmiştir. Yapılan acil ekokardiyografide 0.7 cm perikardiyal efüzyon ve sağ kalp basısı saptanarak kardiyak tamponad tanısı konulmuştur.
- Perikardiyosentez: Acil ponksiyon ile 50 ml perikardiyal hematom boşaltılmıştır.
- Hemodinamik Stabilite: Drenaj sonrası hastanın tansiyonu ve solunumu hızla düzelmiştir.
- Takip: Perikardiyal kılıf (sheath), olası nüks riskine karşı yerinde bırakılarak hasta koroner yoğun bakım ünitesine nakledilmiştir.
Tartışma: Antikoagülan ve Antiplatelet Yönetimi
Perforasyonun kapatılmasından sonraki süreçte antitrombotik tedavi yönetimi halen tartışmalıdır. Bu vakada izlenen strateji şu şekildedir:
| Parametre | Uygulanan Strateji |
|---|---|
| Antikoagülasyon | Heparin, protamin ile nötralize edilmiştir. |
| Antiplatelet (Kısa Dönem) | Stent trombozu riskine karşı 24 saat boyunca tirofiban infüzyonu uygulanmıştır. |
| Antiplatelet (Uzun Dönem) | Ertesi sabah aspirin ve klopidogrel tedavisine başlanmıştır. |
| Takip | Her 3 saatte bir seri ekokardiyografi ile sıvı birikimi kontrol edilmiştir. |
Sonuç ve Klinik Çıkarımlar
Bu vaka, koroner perforasyon yönetiminde üç kritik ders sunmaktadır:
- BMS Alternatifi: Kaplı stentlerin bulunmadığı veya iletilemediği durumlarda, iç içe yerleştirilen birden fazla Bare Metal Stent, perforasyonu kapatmada hayat kurtarıcı bir seçenek olabilir.
- Antiagregan Devamlılığı: Perforasyon kapatıldıktan sonra antiagregan tedavinin kesilmesi yerine, stent trombozu riskine karşı bireyselleştirilmiş bir protokol ile devam edilmesi daha güvenli olabilir.
- Drenaj Yönetimi: Acil perikardiyosentez sonrası pigtail kateterin veya kılıfın birkaç saat yerinde bırakılması, olası sızıntıların takibi için standart bir prosedür haline getirilmelidir.
Hasta, işlemden 10 gün sonra yapılan kontrolde LAD arterinin açık olduğu görülerek başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.
