NÖROBLASTOM
Nöroblastom periferal sempatik sinir sisteminin embriyonel tümörüdür. Çocuklarda üçüncü en sık görülen kanser tipidir. Tüm çocukluk çağı tümörlerinin %8ini oluşturur.Bir yaş altı bebeklerde en sık tanı alan tümördür.Hastaların %90 ‘ı beş yaş öncesinde tanı alır.Görülme sıklığı erkek çocuklarda ve beyaz ırkta daha yüksektir.Tümör sempatik ganglion zincirinin bulunduğu boyundan pelvise kadar her yerden ve adrenal medulladan gelişebilir. İleri derecede habaset gösterir ve hasabet derecesi önceden kestirilemiyecek kadar farklı olabilir,dokusal yapısı malignden iyi huylu
tümör görünümüne dek farklılık gösterebilir. Kendiliğinden gerileyerek yok olabildiğini gösteren yayınlar da vardır.
Genelde 0-10 yaş gurubunun hastalığıdır. En sık 18 ay-2 yaşları arasında görülür.Hastaların %90'ı 7-8 yaşına kadar tanı almaktadır.

Yenidoğanda en sık görülen karın içi habis tümörüdür.Bu tümörler rabdomyosakom Ewing sarkom ve Hodgkin dışı lenfomalar gibi diğer küçük hücreli tümörlere benzer.
Prognoz doku yapısının tanımına göre değişir. Prognozu; tümördeki bağ dokusu miktarı, tümör hücrelerinin farklılaşma derecesi ve tümör hücrelerindeki mitoz (çoğalma) sayısı belirler.
Nöroblastomu başlatan genetik bozukluk bilinmemektedir.
Tümör çoğunlukla karın içi arka duvarında yer alır(%75).Bunun yaklaşık%50 si adrenal bezin medulla kesiminde ve %25 i omurilikten çıkan spinal ganglionlardan gelişir.Hastaların %20 sinde göğüs arka duvarında ve %5inden azında ise boyun ve pelvisteki leğen kemiği boşluğunda oluştuğu görülür.
Belirti ve Bulguları:
Hastalar tümörün yerine, yayılımına bazende salgıladıkları hormonun oluşturduğu belirtilere bağlı olarak çeşitli şikayetlerle hekime başvurabilirler. Hastaların büyük çoğunluğu karında kitle şikayeti ile hekime başvururlar.
Karın ağrısı, kilo kaybı, karında şişlik, ateş ve kansızlık tabloya eşlik edebilir. Tümörden salgılanan hormonlarla yüksek tansiyon olguların %25 inde gözlenir.Direkt karın grafisinde tümöral kitlede kanamaya bağlı kalsifikasyon görülür.Çocuklarda sık görülen ve karında kitle ile müracat eden Wilms (böbrek kökenli)tümörde ise genelde kalsifikasyon görülmez.
Göğüs arka ve üst boşluğu veya boyundaki tümörler Horner Sendromu bulguları (göz kapağı düşüklüğü,gözde kanama) gösterirler.
Göğüs arka duvarında görülen tümörlerde, solunum sıkıntısı, yutma güçlüğü gibi bulgular görülebilir.
Nöroblastomlar, çevre dokulara, doğrudan yayılabilrler. Lenf ve kan yolu ile yakın ve uzak bölgelere yayılım görülebilir. Tümör; Lenf bezelerini, karaciğeri, kemik iliği ve kemiğin korteksini tutabilir. Kemik metastasları sıklık sırasına göre uzun ve yassı kemikler (kafa tası kemikleri, omurga, leğen kemiği, kaburga ve iman tahtası kemiğidir). Yaygın kemik iliği tutulumlarında, trombosit azalması ve pıhtılaşma faktörlerinin bozulmasına bağlı kanamalar görülebilir.
Tanı
Karın grafisi, bilgisayarlı tomoğrafi(BT) ve
ultrasonografi, hekimi kolaylıkla tanıya ve tümörün ne denli yayılmış olduğu bulgusuna götürür.
Kanda adrenalin, noradrenalin, DOPA ve 24 saatlik idrarda VMA düzeyi tespit edilmelidir.
Kemik iliği biyopsilerinde nöroblastoma has rozet formasyonu gözükebilirse de kesin tanı tümör dokusundan alınan parçanın mikroskopik incelemesi sonucu konulabilir.
Tedavi
Nöroblastomun tedavi şekil ve sonuçları tanı konulduğunda tümörün yaygınlık derecesi ile ilgilidir.
Tanı sırasında bazı ölçütlere göre yapılan tümörün hangi klinik evrede olduğu tespit edilir.Çeşitli evreleme yöntemlerinden en sık kullanılan Evans'in evrelemesidir.
Evans Evrelemesi:
1.EVRE: Tümör yalnız bir organ veya yapıdadır. Tümüyle cerrahi olarak çıkartılabilir.
2.EVRE: Tümör köken aldığı organın dışına taşmış ancak vücut orta çizgisini geçmemiştir. Komşu lenf bezleri tutulmuş olabilir. Tümör, komşu lenf bezleri ile birlikte çıkartılabilir.
3.EVRE: Tümör büyük, genellikle orta çizgiyi geçmiştir. Çoğu kez tam olarak çıkartılamaz. Geride tümör dokusu kalır. Karşı yandaki lenf bezleride tümörle tutulmuş olabilir.
4.EVRE: Uzak yayılım vardır. Kemik, çevre dokular, diğer organlar ve uzak lenf bezleri tutulmuş olabilir.
4-S EVRESİ: Bir yaşından küçük çocuklardaki uzak yayılımlı hastalığı belirtir. Karaciğer, deri, kemik iliği yayılımları vardır. Kemiğin korteksi (sert kısmı) tutulmamıştır.
Tedavi:
Tümörün evresine göre planlanır.
EVRE-1
de tümör bütünü ile çıkartılmalıdır. Nöroblastom kolayca zedelenebilen yalancı bir kapsül ile sarıldığından cerrahi girişim sırasında titiz davranılarak tümör dokusunun çevreye dağılmasına neden olunmamalıdır.
EVRE-2 aşamasındaki kitlelerin çoğunluğu tamamen çıkartılabildiği gibi, bir kısmı geride kalabilir. Bu hastalarda tedavi kemoterapi ile sürdürülmelidir. Birçok habis urda kemoterapi ile iyi sonuçlar alınırken, nöroblastomalarda istenilen sonuca ulaşılamamıştır. Metastazlı hastaların % 40'ı kemoterapiye tam yanıt verirken, % 30'u ise hiç yanıt vermemektedir.
EVRE-2 de ilaçlı tedavi sonucu tümörde gerileme olursa, kalanının cerrahi olarak çıkartılması uygun olur. Bu esnada çevredeki lenf bezlerinden de örnekler alınarak tedavinin başarısı değerlendirilir.
EVRE-3 Nöroblastomlarda cerrahi girişimin yanısıra, kemoterapi ve radyoterapi gerekir.
EVRE-4 tümörlerde yoğun kemoterapi verilmelidir. Etkili kemoterapinin ardından küçülen tümöral kitlenin çıkartılmasına çalışılmalıdır. Gerektiğinde tümör yatağına radyoterapi uygulanabilir.
EVRE 4-S olan durumlarda yaygın karaciğer yayılımı olsa dahi asıl tümöral odağın çıkartılmasına gayret edilmelidir. Tümoral kitle ne kadar çok çıkartılırsa, kemoterapi ve radyoterapinin etkisi o kadar çok olacaktır. Kemik iliği tutulumu bulunan EVRE 4 S vakalarının EVRE 4 ‘e dönüşüm olasılığı bulundurduğundan kemoterapi verilmesi uygun olur.
Sonuçları: Nörolastomlu bir yaşından küçük çocuklarda EVRE 1, 2, 4-S aşamasındaki tümörlerde hastalığın gidişi belirgin olarak iyi, büyük çocuklarda Evre 3 ve 4 de kötüdür.
Tümörün köken aldığı bölgede önemlidir. Servikal, mediastinal ve pelvik yerleşimli nöroblastomların klinik seyri retroperitoneal, paraspinal veya adrenal yerleşimlilerden daha iyidir.
Histopatolojik olarak matür olanlarda seyir daha iyidir. Yaşam oranı %90 nın üzerindedir.
Kemoterapi ve radyoterapiye iyi cevap vermeyen, yüksek riskli Nöroblastomlu olgularda; genelde indüksiyon kemoterapisini takiben, yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik iliği veya kök hücre nakli ile iyi sonuçlar bildirilmektedir.
Nöroblastom birçok gelişmeye karşın silinip atılması güç bir tümör olma özelliğini sürdürmektedir. Buna karşın Nöroblastom ile ilgili yapılan biyolojik çalışmaların da tedavi için yeni genetik hedefler belirleyeceği ümit edilmektedir.


İstanbul Çocuk Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!