Çocuklarda gece işemesi (nokturnal enürezis) ve tedavisi
Çocuklarda gece işemesi (nokturnal enürezis) ve tedavisi
Gece yatağa işeme (Enüresis Nokturna) dünya genelinde çok sık rastlanılan bir çocukluk çağı hastalığıdır. Yüksek oranda ilerleyen yaşla birlikte kendiliğinden düzelme olsa da, yaşattığı sosyal ve psikolojik sorunlardan dolayı önemlidir ve sıklıkla tedaviyi gerektirir.
Normalde çocuk iki yaşına yaklaşırken aileler çocuklarına tuvalet eğitimi vermeye başlarlar. Bu eğitim zaman zaman çocuğu idrar ve kakasını yapması için tuvalete tutmaları ile başlar. Aile çocuğu idrar veya kakası geldiğinde haber vermesi yönünde cesaretlendirici ve ödüllendirici tarzda eğitmelidirler. Böyle bir eğitimle genelde çocuğun 2-3 yaşları arasında tuvalet eğitimi tamamlanır ve gece yatağı ıslatma sorunu çözümlenmiş olur. Ancak bütün çabalara rağmen bazı çocuklarda bu sorun beş yaşına kadar devam edebilir.
Görülme Sıklığı: Gece yatağını ıslatma; beş yaşındaki çocukların %15-25'inde görülür. Her yıl yaşın ilerlemesi ile birlikte bu oran azalarak 9-10 yaş grubunda kızlarda %4 de, erkek çocuklarda ise %8'e düşer. Adölesan döneminde ise oran %1-3 civarındadır.
Erişkin yaşlarda; gece yatağa işeme oranı değişik araştırmalarda %0,5 ile 2,3 arasında olduğu bildirilmektedir. Gece yatağa işeme erkek çocuklarda daha sık iken, erişkinlerde hanımlarda daha sık olarak görülmektedir.
Birincil Enuresis Nokturna: Doğumunu takiben yaşı beşi geçmesine rağmen sıklıkla gece yatağını ıslatan çocuklar için kullanılır.
İkincil Enuresis Nokturna: En az 6 ay süre ile gece yatağını ıslatmayan çocuklarda; stres, aile içi ölüm, ailede şiddet, kavga, çocuğun okulda karşılaştığı sıkıntılar, idrar yolları enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi nedenlerle daha sonra yatağına tekrar işemeye başlaması durumlarında kullanılır.
Gece Yatağa İşemede En Sık Görülen Risk Faktörleri:
1. Nörolojik Gelişme Geriliği: En sık rastlanılan gece işeme nedenidir. Çocuğun gece altının kuru kalması kabiliyetini kazanmasının gecikmesidir.
2. Genetik Faktör: Yatağa işemede genetik faktör oldukça önemlidir. Böyle çocukların en azından %15'inde ebeveyinlerinden birinde çocukluk döneminde uzun süren enüresis nokturna öyküsü vardır. Eğer böyle bir öykü hem anne hem de baba da var ise oran çocuklarda %44-77 arasına yükseldiği yapılan araştırmalarda gösterilmiştir. Genetik çalışmalar 13g ve 12g kromozomlarındaki genlerin etken olduğunu ortaya koymuştur.
Çocuklardaki enüresis nokturna'da yukarda belirtilen iki etken temel nedenler olmakla birlikte, başkaca faktörler de etken olarak rol alabilir. Bu nedenle konunun kompetanı olan hekim aşağıdaki faktörleri de göz önüne almak durumundadır.
Enfeksiyon/Hastalıklar: Üriner sistem enfeksiyonları ve buna bağlı diğer üriner sistem hastalıkları, özellikle ikincil enüresis nokturna ve gündüz idrar kaçırmada %5 gibi önemli bir oranda rol oynarlar.
● Bazı üriner sistem anomalileri ki (bunların başında idrar torbasının küçük kapasiteli olması gelir), idrar torbası adelelerinin fazlaca ve uzun süreli olarak kasılması idrar torbasının kapasitesinin azalmasına ve enüresise (idrar kaçırma) neden olur.
Yetersiz anti-diüretik hormon (ADH) salınımı: Gece yatağını ıslatan çocukların bir kısmı yetersiz antidiüretik hormon salınımına bağlıdır. Bu hormon böbreklerin idrar yapma fonksiyonunu ayarlar. Gece salınımı artan bu hormon böbreklerin daha az idrar yapmasını temin eder. ADH salınımı yetersiz olan çocuklarda böbrekler geceleri de gündüz miktarı kadar idrar yapmaya devam ederler. Bu hormonun gündüz ve gece salınım miktarları (diurnal fark) 10 yaşından önce sağlıklı bir şekilde ölçülemez.
Psikolojik Nedenler: Aile içinde ölüm,şiddet,seksüel anormal davranışlar, çocuğun arkadaşları tarafından aşağılanması ve şiddete maruz kalması, hem primer hem de sekonder yatağa işeme nedenleri olarak karşımıza çıkabilir. Bu gibi durumlarda çocuğun psikolojik desteğe ihtiyacı olabilir.
Kabızlık: Kronik kabızlık nedeni ile kalın bağırsakta biriken kakanın idrar torbasına olan basısı enüresis'e neden olabilir.
Hiperaktivite: Bu nedenle oluşan dikkat azlığı, antidiüretik hormon yetersizliğine bağlı enüresislerden 2.7 defa daha fazla gece yatağa işeme nedenidir.
Kafein: Kafein idrar yapımını arttırır.
Alkol alımı: Alkol içilmesi idrar miktarını arttırır.
Mental gelişme geriliği: Mental olarak gelişme geriliği olan çocuklarda; gece yatağa işeme oranı mental olarak normal gelişim gösteren çocuklara kıyasla dört misline varan oranlarda daha sık görülür.
Uyku sırasında apne: Uyku sırasında üst solunum yolu tıkanıklıkları nedeni ile oluşan solunum durması gece işemelerine neden olabilir. Uyku sırasında horlama ve bademcik (tonsil) büyüklüğü veya aşırı büyümüş geniz eti (adenoit) potansiyel uyku apne nedenidir.
Uyur gezer durumu: Uykuda çocuğun uyanmadan yatağından kalkıp evin içinde dolaşması diğer bir gece işeme nedenidir. İdrar torbası idrarla dolu olan çocuk, uyur gezer durumda salon veya odalardan birine girdiğinde orayı tuvalet zannederek idrarını yapabilir.
Daha az rastlanılmakla birlikte gece işemesine neden olduğu kesin olarak gösterilemeyen fakat birçok araştırmacının etken olarak gösterdikleri durumlar:
Derin ve ağır uyku: Enüresisli çocukların ebeveyinleri çoğunlukla çocuklarının uykusunun çok ağırlığından şikayet ederler. Bazı araştırmacılar uyku bozuklukları ile antidiüretik (ADH) hormon salınımı arasında bir ilişkinin varlığını göstermişlerdir. Yetersiz antidiüretik hormon (ADH) salınımının hafif uykuda olan çocukların dahi uyanmalarını güçleştirdiği belirtilmektedir.
Stres: Stres pirimer (birincil) gece işeme nedeni olmamakla birlikte ikincil (sekonder) gece işeme nedeni olabilir. Stresin ortadan kalkması ile de gece işemesi düzelir.
Gıda alerjisi: Gıda alerjisinin de gece işemesinde etken olduğu söylenmekle birlikte bu durum iyi olarak ortaya konulamamıştır.
Kötü ve yetersiz tuvalet eğitimi: Gece yatağa işemede sorumlu tutulan diğer bir faktörde yetersiz tuvalet eğitimidir. Bu eğitimin çocuğa şiddet uygulamadan sevgi içinde verilmesi gerekir. Düşük sosyo-ekonomik düzeylerdeki ailelerde tuvalet eğitimi çoğunlukla yetersiz kalmaktadır.
TEDAVİ: Gece yatağını ıslatan çocukta 4 yaşından itibaren bu durum devam ediyorsa bu konuda deneyimli bir hekimin muayenesinde yarar vardır. Doktor detaylı bir öykü ile; çocuğun yatak ıslatma nedenini ortaya koyabileceği gibi, ailenin çocuğa vereceği tuvalet eğitiminin inceliklerini ve çocuğa nasıl davranılması gerektiği yönünde aileyi bilgilendirir.
Böyle durumlarda çocuğun yatağına, idrarın daha alt tabakalara geçmesini önleyecek ve idrarı emecek türden örtü konulur. Bu durum aileye idrarı temizleme açısından kolaylık sağlar.
Gece yatağı ıslatma durumlarında doktor, çocuk ve ebeveyinlerin tam bir koordinasyon içinde olması gerekir.
Gece Yatağını Islatan Çocuğa Yaklaşım: Böyle durumlarda çocuk panik ve derin bir utanma içerisindedir. Anne-baba çocuğa bu durum nedeni ile kesinlikle kızmamalı ve şiddet uygulamamalıdır. Böyle davranılması çocuğun gece yatağını ıslatmasının daha uzun süre devamından başka işe yaramaz. Anne-baba çocuğun bu durumunun geçici olduğunu bir süre sonra mutlaka düzeleceğini söylemeleri uygun olur.
Laboratuar ve Radyolojik İncelemeler: Doktor, kapsamlı aile öyküsünü takiben düşündüğü nedenlere göre gerekli idrar, kan analizleri ve radyolojik tetkikleri yaptırmalıdır. Bu tetkikler idrar yolları enfeksiyonu, metabolik hastalıklar (Diabetes mellitus, Diabetes İnsipidus gibi) ve üriner sistem anomalileri olup olmadığı yönünde fikir vermeleri açısından oldukça yararlı olur (özellikle ikincil enüresislerin).
Çocuğu muayene eden hekim; çocuğa bu durumun mutlaka düzeleceğini ancak kendisinin anne ve babasının söylediklerine uyması halinde kısa sürede tedavi edilebileceğini söyleyerek onu rahatlatması ve yüreklendirmesi gerekir. Öncelikle çocuğun yatağa gitmeden en az iki saat önce sıvı alımını durdurması gerektiğini söyler.
Ebeveyinlerin kendileri yatmadan önce mutlaka çocuğu uyandırarak tuvalete götürüp idrarını yaptırmaları istenir.
Böylece hekim takibine giren çocukla ilgili gelişmeleri ebeveyinler doktora iletmelidirler. Bu arada yatağını ıslatmadığı bir gece olursa, çocuk anne ve babası tarafından ödüllendirilmeli ve cesaretlendirilmelidir.
Çocuğun altını ıslatması beş yaşına girdiği halde halen devam ediyorsa aşağıda belirtilen tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.
Uyandırma Programları: Çocuk uykuya daldıktan en az dört saat sonra uyandırılarak idrarını yapması sağlanmalıdır. Bu dört saatlik süre haftada bir yirmi dakika azaltılarak devam edilir ve çocuğun altının gece kuru kalıp kalmadığı kontrol edilir.
Desmopressin Tedavisi: Vücuttan salınan ve böbreklerin gece idrar yapımını azaltan hormonun sentetik formudur. Tablet veya burundan verilen spreyleri vardır. Çocukta geceleri yapılan su kısıtlaması ile birlikte uygulandığında oldukça faydalı olabilir.
Alarm Tedavisi (Şekil 1): Çocuk genelde gece dolan idrar torbasını bir hamlede boşaltmaz. Önce az miktarda yaptığı idrar ile külotunu ıslatır. Alarm tedavisinde; çocuğun çamaşırlarının içine yerleştirilebilen bir ucu çocuğun omzuna diğer ucu külotunun içine tespit edilen (çocuğa herhangi bir zararı olmayacak kadar düşük akım içeren) bir alarm sistemi, çocuğun külotunu ilk ıslatması ile devreye giren alarm çocuğu uyandırarak tuvalete gitmesi sağlanır. Alarm sistemi zil sesi olabildiği gibi titreşim yapan cinsten de olabilir.
Aşağıda şekli gösterilen bu sistem %65 oranında fayda sağladığı görülmektedir.
Hiperaktiviteye Bağlı Dikkat Eksikliği: Böyle çocukların gece yatağını ıslatması açısından çocuk psikiyatrisi veya psikolog yardımına ihtiyacı olabilir.
Tüm tedavi yöntem değişiklikleri mutlaka doktor kontrolünde yapılmalıdır.

İstanbul Çocuk Cerrahi uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!