Çocuklarda enürezis ( idrar kaçırma )

Enürezis, Yunanca’da yatak ıslatma anlamına gelen “Enoureia’’ sözcüğünden gelir. Tarih boyunca, birçoğu kaba, hatta barbarca olan yöntemlerle bile tedavi edilmeye çalışılan bu probleme, günümüzde de cezalandırma ile çare aranması da nadir olmayarak karşımıza çıkmaktadır. Bugün Amerika Birleşik Devletlerinde ebeveynlerin 1/3’ünün enüretik çocuklarına ceza uyguladığı bildirilirken, Türkiye’de yatak ıslatan çocukların %35’inin ağır cezaya maruz kaldığı ortaya konulmuştur. Enürezis prevalansı ile ilgili olarak yapılan epidemiyolojik çalışmalarda değişik oranlar bildirilmekle birlikte tüm dünyada 50 milyonun üzerinde enürezisli çocuk olduğu tahmin edilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelerden daha sık ve siyah ırkta daha fazla görüldüğü söylenmiştir. Enürezisin etiyolojisinde, genetik etkenler ile birlikte matürasyonda gecikme, stres, uyanma güçlüğü, detrüsör instabilitesi, noktürnal antidiüretik hormon salınımında azalma, işlevsel mesane kapasitesinde azalma ve diğer psikojenik etkenler gibi çevresel veya bireye ait etkenlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Enürezisli çocuklar kızgınlık, utanma, düş kırıklığı, yalnızlık gibi duyguları daha sık ifade etmektedirler. Bu duygu durumun ileride de çeşitli psikiyatrik sorunlara yol açabileceği bilinmekte ve bazen aile bireylerinin çocuğa tavır almaları sonucunu doğurabilmektedir. Bu durum okul öncesi aileler tarafından çoğunlukla önemsenmezken, çocuğun okula başlaması ile birlikte yaratmış olduğu olumsuz psikososyal etkiler nedeniyle önemli bir sağlık sorunu haline gelmektedir. Bu sebepten, aileler genellikle çocuğun okula başlaması ile birlikte bir tedavi veya çözüm arayışına girmektedir. Gelişen teknolojiyle birlikte tıp alanında da yenilikler olmuş ve birçok hastalığın tanı ve tedavisi gelişmiştir. Tıp alanındaki bu gelişmeler ışığında enürezis tedavisinde de yenilikler geliştirilmiş olmasına rağmen tedaviden yararlanamayan, tedavi edilmeyen vakalarda az sayıda da olsa yetişkin döneme kadar devam edenler mevcuttur (%1 oranında). Fakat erken yaşta tedavi edilmeyen olgularda bu sorun çocuğun yaşantısını önemli ölçüde etkilemekte ve öz değer yitimine neden olmaktadır. Konunun psikososyal boyutları epidemiyolojik çalışmaları beraberinde getirmiş ve sonuçta da önemli bir halk sağlığı sorunu olarak kabul görmüştür. Fakat çoğu aileler enürezisi bir hastalık olarak kabul etmemekte ve tedaviye yaklaşmamaktadır. Bu doğrultuda enürezis insidansını bilmek, bu çocukların ailelerine ulaşıp aileyi tedaviye yönlendirmek; çocuğun gelişimini daha sağlıklı sürdürebilmesi ve varsa idrar yolları ile ilgili hastalıkların saptanabilmesi için önemlidir. Bu nedenle aile sağlığı personeli tarafından eğitim programları hazırlanıp ilköğretim okullarında, halk eğitim merkezlerinde, kitle iletişim araçları ile halkı ilgili kuruluşlara yönlendirerek enürezis tedavisinde etkili yöntemlerin öğretilmesi gerekmektedir. Çalışan doktor, ebe ve hemşireler bu konuda hizmet içi eğitimden geçirilerek, sağlık personeli aracılığıyla enüretik çocukların ailelerine ulaşıp enürezisin bir hastalık olduğunun ve erken yaşta tedavinin öneminin halka benimsetilmesi, çocuğun gelişimini daha sağlıklı sürdürebilmesi ve varsa idrar yolları ile ilgili hastalıkların saptanabilmesi için önemlidir. Enürezis çocukluk çağının en sık görülen sorunlarından biridir. Enürezisin sıklığının tüm coğrafi bölgelerde benzer olduğu bulunmuştur. Beş yaşındaki çocukların %20’ si ayda en az bir kez altlarını ıslatır, erkek çocukların %5’i, kız çocukların %1i her gece idrar kaçırırlar. Bu oran yedi yaşındaki çocuklarda %10, adölesanlarda %1-2’dir. Her yıl çocukların %15’i kendiliğinden kuru kalır.

Enürezisin DSM-5 göre Enürezis;

• Yalnızca gece ( noktürnal): yalnızca gece uykusu sırasında idrar kaçırma • Yalnızca gündüz (diürnal): yalnızca uyanık olunduğu saatlerde idrar kaçırma • Gece ve gündüz (noktürnal ve diürnal): yukarıdaki iki alttürün birleşimi şeklinde sınıflandırılmıştır. (DSM-5) Enürezis tanı ölçütleri şunlardır: 1. Yatağa ya da giysilere, istemli ya da istemsiz olarak, tekrarlayan biçimde idrar kaçırma, 2. Bu durumun en az haftada iki kez ya da ardışık üç ay boyunca tekrar etmesi ya da klinik olarak belirgin bir sıkıntıya, ya da sosyal, akademik alanlarda işlevsellikte bozulmaya neden olması, 3. Kronolojik yaşın en az beş olması, 4. Alt ıslatma davranışının (diüretik, antipsikotik ya da SSRI gibi) bir maddenin fizyolojik sonucu olarak ortaya çıkmamış olması. Monosemptomatik enürezis, erkek çocuklarında 1.5-2 kat daha fazla görülmektedir. Gündüz idrar kaçırma ise kız çocuklarında daha fazladır. Nokturnal enürezisin sıklığı ile ilgili ülkemizde ve yurt dışında bir cok calışma yapılmıştır. Dört yaşındaki çocuklarda sıklık %20-25 olarak saptanmıştır. Sıklık 5-7 yaş civarında %10-15 iken, bu durumun yılda yaklaşık olarak %15 civarında kendiliğinden iyileşme göstermesiyle 15 yaş ve üzerinde yaklaşık %0,5-2,2 civarına iner. Ülkemizde yapılan çalışmalarda sıklık 6-16 yaş arasında %11,5-12,4 olarak saptanmıştır. Birincil NE (Nokturnal Enürezisin) küçük yaş grubunda erkeklerde daha cok görülürken, ergenlikte ve erişkin yaş grubunda kadın ve erkekte eşit görülmektedir. Nokturnal enurezis sıklığı tüm dünya ülkelerinde benzerdir. Bu bozukluğun etiyolojisinde dikkati çeken nokta nadiren ürolojik ve/veya nörolojik hastalığın belirtisi olmasıdır. Yapılan çalışmalarda en çok suçlanan faktörler; merkezi sinir sistemi matürasyonunda gecikme, cinsiyet, uyku bozuklukları, sosyoekonomik seviye, alerji ve aile hikâyesidir. Psikososyal açıdan uygunsuz koşullarda yaşayanlarda daha sık görülmektedir. Enüretiklerin her yıl % 15’i spontan iyileşir. Bu nedenle 15 yaşından büyük adolesanların ancak %1-2’si enüretik olarak kalır. Erkek çocukların %80’i, kız çocuklarının da %90’ı iki buçuk yaşından sonra miksiyon ihtiyaçlarını bildirirler ve gerektiğinde miksiyon ihtiyaçlarını istemli olarak tutabilirler. 3,5 yaşından itibaren normal doluluk hissi ortaya çıkar. Mesane dolmadan da istemli olarak miksiyon başlatabilirler. 3,5 yaşındaki çocukların %75’i kuru kalkabilir. Enürezis nokturnanın görülme sıklığı erkeklerde % 11,7–16,9 kızlarda ise %6,8–10,6 arasında değişmektedir. Enürezis nokturna erkeklerde daha fazla görülmekle birlikte, ED (Enürezis Diürnal) kızlarda daha fazladır. Kızlar mesane kontrolünü erkeklerden daha önce kazanır. Enürezis ve doğum ağırlığı arasında ters bir orantı vardır. Aynı şekilde boy, kemik yaşı ve seksüel matürasyon için de benzer bir korelasyon olduğu söylenmiştir. Enürezis, düşük sosyoekonomik gruplarda ve geniş ailelerde daha sık görülmektedir. Enürezis tanımına girme yaşı tartışmalı olduğundan cinsiyete, ıslatma şekline ve sıklığına göre farklı yaşlar kullanılmaktadır. Diagnozis and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM - V) tanı sistemine göre, beş yaşından büyük çocukların, diğer bir tanı sistemi olan International Classification of Mental Disease’de (ICD-1O)’a göre ise dört yaşından büyük çocuklar olarak kabul edilmektedir. İdrar kontrolünün kazanılması; çocuğun idrar kesesinin kas ve sinir gelişiminin tamamlanmasının yanı sıra, zamanında verilecek eğitimin katkısıyla da gerçekleşir. Çocuklar, mesane kontrollerinin gerçekleştiği 2-3 yaşlarına kadar gece altlarını ıslatırlar. Gündüz idrar kontrolü 2 yaşında, gece ise 3-5 yaşında sağlanır. Enürezis gece veya gündüz tekrarlayıcı bir şekilde yatağa veya elbiseler üzerine idrar kaçırma olarak tanımlanmaktadır. Sıklık ölçütleri haftada en az iki kez ve ardaşık üç ay boyunca ortaya çıkmasıdır. Ayrıca belirgin işlevsellik kaybına yol açması ve çocuğun beş yaşının üzerinde olması tanı için gereklidir.

ENÜREZİSİN PRİMER NEDENLERİ

Enürezisin etiyolojisinde genetik yatkınlık vardır. Anne ve babasında enürezis olan çocuklarda gece işeme oranı %77’lere kadar çıkmaktadır. Anne veya babadan biri enüretik ise enürezis görülme sıklığı %44, enüretik olmayan anne ve babadan doğmuş çocuklarda ise enürezis sıklığı %15’dir. Nokturnal Enürezisli çocuklarda önemli problemlerden biri uykuda mesane dolgunluğunun hissedilmemesi ve tuvalete gitmek için uyanılamamasıdır. Bu alanda yapılan bütün çalışmalarda anormal uyku şekli ile yatak ıslatma arasında düzenli bir bağ olmadığı, nokturnal enurezisi olan çocukların uyanma zorluğu çektiği belirtilmektedir. Nokturnal enürezis vakalarının hemen tamamının izlemde spontan olarak düzeldiği ve gecikmiş motor fonksiyon ve geç konuşma sıklığının da artmış olduğu bildirilmiştir. Enürezisin etiyolojisinde mesane kapasitesi önemli bir rol oynamaktadır. Uyku sırasında detrusor kasının inhibe edilemeyen kontraksiyonları ve gevşeyememesi nedeniyle mesane kapasitesi normal gevşemiş mesaneninkinden daha düşük bulunmaktadır. Nokturnal Enürezisli çocuğun gece yatmadan önce sıvı alması, yemek yemesi, antidiüretik hormonun (ADH) anormal sirkadiyan ritim göstermesi ve nokturnal solüt atılımındaki artış, çocukta nokturnal poliüriye neden olmaktadır.

ENÜREZİSİN SEKONDER NEDENLERİ

Yatağını ıslatan çocukların %15- 25’ini sekonder nokturnal enürezis oluşturmaktadır. Mesanenin tam olarak boşalmaması sık idrar yapmaya yol açmaktadır. Alt üriner sistem obstrüksiyonu, nörojenik mesane ve disfonksiyonel işeme en önemli nedenlerdir. Disfonksiyonel işeme, reflüye ve böbreklerde zedelenmeye yol açabilmektedir. Yine idrar yolu enfeksiyonları, poliüri, nörolojik rahatsızlıklar da enürezise neden olabilmektedir. Enüretik çocukta; Enürezisin başlangıcı, primer olup olmadığı, gece ya da gün boyu devam edip etmediği, kuru kalma periyodu, işemenin şekli (damlama, dizüri, sıkışma) günlük sıvı alımı, işeme sıklığı ve seyri, diyet öyküsü, emosyonel durumu, birlikte olan bulgu ve semptomlar, idrar yolu enfeksiyonu, ilaç, ailede enürezis öyküsü, psikiyatrik hastalıklar, tuvalet eğitimine nasıl başlandığı, enürezisin çocuk üzerindeki etkisi, ailenin sorun yaratan yaklaşımı muhakkak değerlendirilmelidir. Enürezis belirtisi ile gelen çocukta fizyolojik tüm parametreler değerlendirildikten sonra tıbbi muayenesinde ruhsal muayenesi de yapılmalı, tanılama ana baba görüşmesi ile tamamlanmalıdır. Enürezisin psikososyal nedenlerine bakıldığında;  Yeni doğan kardeşe karşı saldırgan duyguların ifadesi,  Aşırı temiz, titiz düzenli annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif tepki,  Ailede, ölüm, boşanma, göç okulla ilgili travmalar, hastaneye yatma, çocuk ihmal ve istismarı gibi stres dolu yaşam olayları sonucunda anksiyete belirtisi,  Aşırı koruyucu ve hoşgörülü ailede yetişen çocukta bebeksi kalma eğilimi,  Olumsuz ve yetersiz anne-çocuk ilişkisi, ebeveynlerde ruhsal bozuklukların olması sonucu gelişen regresif semptomlar çocukta enürezis gelişmesinde rol oynayabilir. Tuvalet Eğitimi: Tuvalet eğitimine erken başlama, katı tuvalet eğitimi ve anne babanın uygunsuz ve ya kayıtsız tutumları enürezise zemin hazırlayabilir. Tuvalet eğitimine, herhangi bir gelişimsel sorun yoksa çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimi kazanmaya başladığı 1.5 yaşından sonra başlanması daha uygun olur. Çocuk gündüz tuvaletini söyler söylemez artık geceleri bezsiz yatırılabilir. Aileye tuvalet eğitimini nasıl verecekleri anlatılırken, çocuk yetiştirme ile ilgili genel tutumları, kaçırma ile ilgili duygu ve düşünce ve davranışları görüşülmelidir. Belirti konusunda aşırı hoşgörülü ya da cezalandırıcı tutumlar önlenmeye çalışılmalıdır. Aileye bu durumun gelişimsel bir sorun olduğu, çocuğun bilerek ve isteyerek öğrenmeye direnmediği açıkça anlatılmalıdır. Aileye soğukkanlı ve tutarlı bir davranış modeli oluşturması için rehberlik edilmelidir. Ana babalar öfke, utanç, bitkinlik içinde olabilirler. Bıkkınlık içindeki anne baba çocuğu cezalandırılabilir, utandırılabilir, kardeşleri ve arkadaşları ile kıyaslayabilir. Yatakları komşuya ya da sokağa asıp afişe edebilir. Çamaşırlarını kendilerine yıkatabilir. Bu tür tutumlar sonucunda çocukta hastalık olmayan bir belirti ruhsal hastalık haline gelebilir…

TUVALET EĞİTİMİNDE ANNE VE ÇOCUK ARASINDA YAŞANAN SORUNLAR

Obsesif anne - Obsesif izler taşıyan çocuk: Tuvalet eğitimi çok erken yaşta başlar ve yaşamın önemli bir alanı haline gelir. Anne bez yıkamadan çocuk büyütmeyi başarı olarak algılar. Çocuk çoğunlukla bu durumu aşırı değerlendirir ve katı kurallara karşı kendi değişmez tutumuyla yanıt verir. Bunun sonucunda çocukta;  İdrarı tutma  Kirli tuvaletleri kullanmama  Sadece beze idrar yapma konusunda ısrar etme  İdrar kaçırmalar sonrasında panik ataklar  Hıçkırık ve öfke nöbetleri görülebilir. Uzayan tuvalet sorunu sonucunda çocuğun ve ailenin işlev düzeyi bozulabilir. Obsesif anne - Hiperaktif izler taşıyan çocuk: Çocuk tuvalet eğitimi sırasında annenin kurallarına uymamak için direnir. Zıtlaşma ve öfke nöbetleri olabilir. Obsesyonları nedeniyle idrar kaçırmaya dayanamayan anne, çocuğa karşı baskı ve katı tutumunu arttırabilir. Bunun sonucunda; çocukta kural dışı işemeler artar, anne ve çocuk arasındaki güç savaşını genellikle çocuk kazanır. Enüretik çocuklarda genellikle diğerleri tarafından fark edilme korkusu ve küçük düşürülme kaygısı, sosyal çekingenlik, yüksek anksiyete düzeyi ve davranış problemleri en sık görülen ruhsal sorunlardandır. Yapılan çalışmalarda enüretik çocuklarda diğer çocuklara oranla davranış, emotional ve akademik başarı sorunlarının daha çok yaşandığı, ayrıca bu sorunların yaş ile birlikte arttığı yönündedir. Enüretik çocukların psikolojik ve fiziksel istismara daha çok maruz kaldıkları ve daha sık cezalandırıldıkları bilinmektedir. Yine enüretik çocuklar ile ebeveynleri arasına iletişim sorunları yaşamasının çocuklarda gelişebilecek psikolojik sorunları daha çok arttırdığı bildirilmektedir. Tedavi aşamasında ; Kegel egzersizleri olarak bilinen mesane- kas geliştirme egzersizlerini öğretme, ev ziyaretleriyle vakaların belirlenmesi evde bu yöntemin öğretilmesi, ailelere tuvalet eğitimi hakkında danışmanlık yapılması, aile-hekim-hemşire-psikolog işbirliğinin sağlanması olarak belirtebiliriz. Çocuğun ailesi veya arkadaşları tarafından sorununa yönelik sürekli konuşulması, ayıplanması, alay edilmesi, yetersiz ilgi gösterilmesi, cezalandırılması gibi hatalı tutumlar, çocuğun çevresi ile ilişkilerini bozmakta, çoğu kez geçici olan bu durumun kalıcı hale gelmesine neden olmaktadır. Sonuç olarak; Hastayı, ailesini ve çevresini etkileyen önemli bir problem olan Enürezis tedavisinde terapötik görüşmelerin önemi büyüktür. Görüşmenin destekleyici, çocukta güven ve umut sağlayıcı nitelikte olması önemlidir. Enürezisin kendisinden çok, ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar verir. Kullanılan cezalandırma yöntemleri çocuk üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Bu sebepten, enürezisli çocuğa yaklaşımın temeli çocuğun benlik duygusu zedelenmeden sorunun çözülmesi olmalıdır. Enürezisi olan çocuk ve ergenin psikiyatrik değerlendirilmesinin yapılması, takip ve tedavide multidisipliner yaklaşım sağlanması, ve erken tedavi yaklaşımları ile çocukların özellikle kendilerine olan özgüvenlerinin arttırılması daha ileriki yıllarda yaşanacak ruhsal sorun sıklığını azaltacaktır. Ayrıca, enürezisli çocuğa sahip anne ve babalarla etkileşim grupları kurularak duygusal paylaşımlar sağlanması, yeterli destek verilmesi, çocuk-ebeveyn ilişkisinde olumlu gelişmelere yol açacak ve çocuğun ruhsal açıdan daha sağlıklı olmasına önemli katkılarda bulunulacaktır. Enürezisin yetişkinlikte psikolojik ve davranışsal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini arttırdığı göz önüne alındığında erken tedavisi üzerinde yoğunlaştırılması ileriki yaşlarda bu gibi durumların ortaya çıkmasını engelleyebilecektir. Çocukluk çağı enürezis nokturna öyküsü olan erişkinlerde dissosiyatif belirtiler (sosyal fobi, dikkat azlığı, amnezi vb.) ve dissosiyatif bozukluk tablosu normal popülasyona göre daha sık görülmektedir. Enüretik dönem uzadıkça dissosiyasyon düzeyleri artmaktadır. Bu nedenle enürezis nokturnanın erken tedavisi önemlidir. Enürezis nokturna öyküsü olan erişkinler, dissosiyatif yaşantı ile ilişkili olarak dikkat alanında daha fazla sorun yaşamaktadır ve dikkatsizlik sonucu yapılan basit kazaların oranı normal popülasyona göre daha yüksektir. Tedavide; gece yatmadan en az 3 saat önce su ve sulu gıda alınımı yasaklaması, gece yatmadan hemen önce ve 1,5 saat sonra tuvalette idrar yapılması ve takvim yöntemini (Odasına bir haftalık tablo asılır, ıslak geceler de tablo karalanır. Temiz sabahlar güneşli resmi çizilerek çocuğun tedaviye katılımı sağlanması) uygulamak fayda sağlayacaktır. Yapılan bir çalışmalara göre; davranış terapisi uygulanarak ortalama kuru kalma oranı %46,9 olarak tespit edilmiş, %14,8 oranında tam olarak düzelme görülmüştür. Başka bir çalışmada davranış tedavisinin %55’den fazla oranda hastada etkili olduğu belirtilmiştir. Başta alarm tedavisi olmak üzere, tüm tedavi seçeneklerinde çocuk ve aile tedavi sürecine aktif katılım göstermelidirler . Ayrıca, ilköğretim öğrencilerinde üriner kontinans yaşı 22 ay olarak belirlendiğinden, çocuk 22 aylık olmadan önce aileleri tarafından tuvalet eğitimi verilmesi sağlanmalıdır . Enürezisli Çocuk ve Ailesinin Yönetimi Enürezisin yönetiminde öncelikle risk faktörlerinin bilinmesi için anamnez önemli bir role sahiptir. Alınan etraflı bir anamnez ile enürezise neden olan faktör/faktörler kolaylıkla tanımlanabilir. Enürezis hikayesinde aşağıdaki durumlar sorgulanmalıdır; 1- Aile Hikayesi: Ailede yapısal bir renal ya da üriner anormallik olup olmadığı, ailede enürezis hikayesi olup olmadığı, eğer var ise kaç yaşına kadar sürdüğü, 2- Enüreziste Aile Yönetimi: Aile için ne kadar ciddi bir problem olduğu, çocuk altını ıslattığında neler olduğu, kıyafetlerini kimin değiştirdiği, çocuğa nasıl davranıldığı (suçlama ya da cezalandırma) ve tedavi için hangi yöntemlerin denendiği, 3- Tuvalet Eğitimi: Tuvalet eğitimine ne zaman başlandığı ve hangi yöntemin kullanıldığı çocuğun gündüz ve gece kuru kaldığı en uzun sure, çocuğun hangi sıklıkta idrarını boşalttığı, konstipasyon ya da enkoprezis olup olmadığı, 4- Stresörler: Çocuğun okulda yapıp yapmadığı, çocuğun yaşamında herhangi bir yeni ya da kronik stres yaratan durumların (yeni kardeşlerin varlığı, ebeveyn kaybı, baskıya maruz kalma vb.), Enürezisin oyun ve sosyal aktivitelerde çocuğu nasıl etkilediği, Tedavi seçenekleri arasında enürezise neden olan ve düzeltilebilen faktörlerin ortadan kaldırılması, önlenebilen risk faktörlerinin giderilmesi ve uygun tedavi yönteminin seçilmesi yer almaktadır. Çocuğa yaklaşımda hiçbir şekilde baskılayıcı tutum geliştirilmemeli, çocuk suçlanmamalıdır. Ailede enurezis hikayesi varlığında aile yargılanmamalı ve suçlanmamalıdır. Enürezisin bir hastalık değil, semptom olduğu unutulmamalıdır. Yönetimde asıl amaç, ailenin yaşam sitiline en uygun tedavi yönteminin belirlenmesi, çocuğun kuru gecelerinin sayısının artması ve çocuğun memnuniyetinin ve öz saygısının gelişmesidir. Enürezisin yetişkinlikte psikolojik ve davranışsal bozukluk, idrar ve fekal inkontinans riskini artırdığı göz önüne alındığında erken tedavisi üzerinde yoğunlaştırılması ileriki yaşlarda bu gibi durumların ortaya çıkmasını engelleyebilecektir. Enürezisin tedavisinde aile ve çocuğu birlikte ele almak ve işbirliği içinde olmak temel prensiptir. Bununla birlikte tedavi yaklaşımlarında ilk olarak davranışçı yaklaşımın uygulanması ve ailelerin tuvalet eğitimine çocuk 22 aylık olmadan önce başlamalarının önemi üzerinde durulmalıdır. Yapılan çalışmalarda, enürezis tanısı alan çocukların “Anksiyete Bozukluğu”, “Obsesif Kompulsif Bozukluk” ve “Ağır Bilişsel Tempo” alt ölçekleri dışında tüm DSM alt ölçeklerinde anlamlı düzeyde yüksek puan aldıkları görülmüştür. Enürezisin çocuğun ruhsal süreçleri ile ilişkili olduğu ileri sürülmesine karşın yürütülen çalışmalarda, daha çok bozukluğun görülme sıklığı ve tedavi süreçlerine odaklanılmıştır. Sayısı daha az olmakla birlikte enürezise eşlik eden psikiyatrik tanıları ve belirtileri, enüretik çocukların benlik algılarını ele alan çalışmalar da yürütülmüştür. Enüretik çocuklarla yürütülen çalışmaların bir kısmı ise çocuklarda davranışsal problemlerin olup olmadığına odaklanmıştır. Byrd ve arkadaşları tarafından yürütülen çalışmada alt ıslatma, ayda bir dahi gerçekleşse, artan davranış problemleri ile ilişkili bulunmuştur. Klasik bilgi 15 yaşından sonra görülme sıklığının %1’e inmesidir. Literatüre baktığımızda Hjalmas ve ark.’nýn (2004) enüretik çocuklarda yaptıkları çalışmada, enüretik çocukların sağlıklı çocuklara göre daha heyecanlı, daha sabırsız, daha sinirli, daha huzursuz oldukları bulunmuştur (Hjalmas ve ark. 2004). Joinson ve ark.'nýn (2007) enüretik ve sağlıklı çocukları karşılaştırdıkları çalışmalarında, sağlıklı çocuklara göre enürezisli çocuklarda psikolojik sorunların daha yüksek oranda birlikteliği saptanmıştır (Joinson ve ark. 2007). Zink ve ark. (2008) çalışmasında ise enüretik çocuklarda hiperkinetik ve davranım başta olmak üzere emosyonel ve duygudurum bozukluklarının enüretik olmayanlara göre daha fazla görüldüğü saptanmıştır. 2004 yılında erişkin enüretiklerle yapılan çalışmada depresyon birlikteliğinin yanı sıra hastalarda enüretik olmayanlara göre daha düşük benlik algısı ve uyku bozuklukları olduğunu saptamışlardır. (Yeung ve ark. 2004) Ayrıca enüretiklerde saptadıkları düşük eğitim seviyesinin ise tek başına alt ıslatma ile ilişkilendirilmese bile beraberinde oluşan düşük benlik saygısı ve diğer psikiyatrik bozukluklarla birlikte kümülatif bir etki sonucu oluşabileceği yorumunu yapmışlardır. Bu durumun hastaların sosyal yaşantılarını olumsuz etkilemesi kaçınılmazdır. Enüretik çocukların ileri derecede derin uykuları olduğuna inanılmakla birlikte, uyku elektroensefalografisi çalışmaları, bu çocuklarda uykunun temel yapısı ile ilgili herhangi bir anormalliğin olmadığını göstermiştir. Yapılan çalışmalara göre bu çocukların %57.2’sinin uykusunun derin olduğu tespit edilmiştir. Dallar ve ark.nın yaptıkları çalışmada aileler özellikle geç saatte uyumaya başlayan çocuklarının uykularının çok derin olduğunu ve uyandırmakta zorlandıklarını ifade etmişlerdir. Bu bulgular, ebeveynlerin problemin daha çok çocuğun derin uykusundan kaynaklandığına inandıklarını göstermektedir. Enürezisli çocuklar ve ailelerinin incelendikleri bir çalışmada ailelerin %67’sinin asgari ücret aldığı ve bu değerin yoksulluk sınırının altında olduğu bildirilmiştir. Enürezis ile ruhsal durum ilişkisine bakıldığında, günümüzde artık psikolojik faktörlerin enürezis etiyolojisindeki yerinden daha çok enürezi¬sin zaman içinde çocuk ve ailesi üzerinde yarattığı psikolojik sorunlardan söz edilmektedir. Genellikle cezalandırılan bu çocuklar ciddi bir duygusal ve fiziksel istismar riski altındadır. Bu sorunun çocuklarda özgüven eksikliği, içine kapanıklılık, agresif davranışlar ya da davranış sorunlarına neden olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Hjalmas ve ark. yaptıkları çalışmalarında, enüretik çocukların sağlıklı çocuklara göre daha heyecanlı, daha sabırsız, daha sinirli, daha huzursuz olduklarını bulmuş¬tur. Joinson ve ark.’nın enüretik ve sağlıklı çocukları karşılaştırdıkları çalışmalarında, sağ¬lıklı çocuklara göre enürezisli çocuklarda psiko¬lojik sorunların daha yüksek oranda birlikteliği saptanmıştır. Çeşitli enürezis ve üriner inkonti¬nans tipleri ile davranış sorunları ve psikiatrik bozukluklar arasındaki ilişkinin incelendiği bir başka çalışmada psikiyatrik bozukluklarla en yüksek birliktelik idrar yapmayı erteleyen çocuk¬larda, en düşük birliktelik ise primer enürezis nokturnalı çocuklarda bulunmuştur. Hagglof ve ark.’nın İsveç’li çocuklar üzerinde yaptıkları çalışmada, enürezisli çocuklara farmakolo¬jik tedavi uygulanmış, tedavi öncesi ve tedavi¬den 3 ve 6 ay sonra testler uygulanarak çocukla¬rın özgüvenleri değerlendirilmiştir. Tedaviden yarar gören çocukların hem tedavi öncesi değer¬lerine göre hem de tedaviden yarar görmeyen çocuklara göre özgüven değerlerinin anlamlı olarak yükseldiğini saptamışlardır. Enürezis varlığı çocuğu olduğu kadar ailesini de olumsuz etkilemektedir. Çocukların bakımından birinci derecede sorumlu olan anneler bu sorun nedeniyle düşük yaşam kalitesi, sosyal yaşamdan soyutlanma ve psikososyal sorunlar ile karşı karşıya kalabilmektedir. Enürezisli çocukların anneleri üzerinde yapılmış çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Bu konudaki ilk çalışma Haque ve ark. tarafından yapılmış; enüretik çocukların ailelerine Ailenin Enürezise Bakış Açısı Formu doldurtulmuştur. Bu çalışmada ailelerin % 61’inin enürezisi önemli bir sağlık sorunu olarak tanımladıkları bildirilmiştir. Egemen ve ark. enürezisli ve sağlıklı çocuk¬ların annelerini karşılaştırdıkları çalışmalarında, enüretik çocukların annelerinin anlamlı derece¬de daha düşük yaşam kalitesine ve daha yüksek depresyon düzeyine sahip olduklarını bulmuştur. Annelerin tedavi sonrası depresif belirti şiddetinin tedavi öncesine göre daha düşük olduğunu ancak bunun istatistiksel anlam¬lılığa ulaşmadığını saptanmıştır. Bu sonucun anne¬lerde depresyon oluşturabilecek diğer nedenler (ailesel sorunlar, kronik sağlık sorunları, 2 yaşın altında ya da özel bakım gerektirecek çocuğu olup olmadığı vb.) açısından irdelenmemesine bağlı olabileceği düşünüldü. Uzun süren, aile içi dinamikleri etkileyen, çocukta benlik saygısında azalma ve depresyona yol açan durumlarda hastaların tedavileri multidisipliner bir anlayışla çocuk doktoru, çocuk psikiyatristi ve çocuk psikoloğu, ayrıca annenin tedavisi erişkin psikiyatristi ve erişkin psikoloğunun ortaklaşa çalışması ile yapılmalıdır. Sonuç olarak; bu olgularda medikal tedavinin yanı sıra psikiyatrik ve psikolojik değerlendirmenin yapılması ve gerekli desteğin sağlanması büyük önem taşımaktadır. Bu şekilde temellendirilen sağaltım süreçleri, olumsuz sonuçların ortaya çıkmasını engelleyecektir.

KAYNAKÇA

Adsan, Ö., Akkişi Kumsar, N., Budak, S., Köse, O., Kumsar, Ş., Sağlam, H.S. (2013). Erişkin enürezis nokturna tanılı hastalarda psikiyatrik ek hastalıklar. Klinik Psikiyatri, 16, 157-163. Akman, R. (2014). Nocturnal enuresis. Türk Pediatri Arşivi, 47(2), 78-83. Doi: 10.4274/tpa.1626 Aktalay, A., Alçalar, N., Aydoğan, G., Kıyak, A., Öztürk, E., Sahtiyancı, M., Türk, B., Yılmaz, A. (2011). Primer enürezis nokturnalı hastaların ve annelerinin depresyon ölçekleri ile değerlendirilmesi. Jinekoloji Obstretrik Pediatri Dergisi, 3(3), 122-128. Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı’ndan, çev. Köroğlu E., Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014. Benzer, M., Özgürhan, G., Samancı, N., Sezgin, B., Ünver Korğalı, E. (2013). Enürezis tanısı alan çocuklarda sosyodemografik faktörlerin değerlendirilmesi. J Kartal TR, 24(2), 93-96. Birdal, S., Doğangün, B. (2016). Enürezis tanısı alan çocuklarda davranışsal problemler. Türk Pediatri Arşivi, 51, 142-147. Canbulat, N., Yıldız, S. (2009). Enüreziste güncel bilgiler. Güncel Pediatri Dergisi, 7, 83-89. Çelik, M., Gençoğlan, S., Güler, E., Kardaş, S., Keten, H., Kılıç, B., Ölmez, C., Ölmez, S., Önay, H., Sucaklı, M. (2014). Evaluation of anxiety and depression symptoms severity in children and adolescents diagnosed as primary nocturnal enuresis. Ankara Medical Journal, 14(3). Doi: 10.17098/amj.25971 Durmaz, A., Tanboğa, B. (2014). Primer enürezis nokturnada atopinin yeri. Ankara Medical Journal, 14(1), 19-25. Doi: 10.17098/amj.76507 Küçük Alemdar, D., Üstüner Top, F. (2014). 7-11 yaş arası çocuklarda enürezis sıklığı ve risk faktörleri. Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 3(4), 991-1004. Küçük, L. (2010). Çocuk ve ergenlerde önemli bir sorun olan enürezisin psikososyal yönü. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, 3(3), 68-72.