Çocuk ve ergenlerde depresif bozukluk ilaç dışı (non-farmakolojik) tedavi

Major depresyon, iki haftalık dönem sırasında daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte depresif duygu durum, ilgide azalma- zevk alamama, kilo kaybı ya da alımı, uyku düzeninde değişme, enerji kaybı, suçluluk duyguları, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon belirtilerinden ilkinin bulunması şartıyla en az beş belirtinin olması olarak tanımlanmıştır. Çocuk ve ergenlerde tanı ölçütleri erişkin major depresyon tanı ölçütlerine benzer olsa da bazı farklılıklar görülmektedir. Tanı ölçütlerinden çökkün ruh hali yerine irritabilite, kilo kaybı yerine beklenen kiloya ulaşamama, iş başarısındaki düşüklük yerine derslerde başarısızlık, ilgi kaybı ve zevk alamama yerine oyuna ve arkadaşlara karşı ilgi kaybı kullanılmaktadır.

Çocuk ve ergenlik döneminde depresyon oldukça sık görülen, tekrarlarla giden ve süregelen okul başarısını, aile ve arkadaş ilişkilerini önemli oranda etkileyen, psikiyatrik komorbidite gösterebilen, intihar, madde kullanımı, şiddet, kişilerarası problemler ve yasal sorunlar için bir risk oluşturan en önemli ruh sağlığı sorunudur.Depresif bozukluk yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıkabilir: prepubertal çocukların %3’ü ve puberte sonrası çocukların %6’sı etkilenir. Bu bozukluklarda epizodik gidiş ve genellikle kronikleşme eğilimi bulunmaktadır. Depresif bozukluk geçiren bir ergenin gelecek 5 yıl içerisinde atak geçirme riski %50-70 arasında değişmektedir.

Çocuk ve ergenlerdeki depresyonun değerlendirilmesi ve tedavisinde, her şeyden önce çocuk ve klinisyen arasında güvenilir bir ilişki kurulmalıdır. Depresyon olguları tedavi seçenekleri açısından değerlendirilirken çocuğun yaşı, bilişsel gelişimi, depresyonun şiddeti ve tipi, depresif sürecin uzunluğu, intihar riski, ek hastalıklar, ailedeki psikiyatrik öykü, aile ve sosyal çevre, aile ve hasta tercihleri ve beklentileri, kültürel özellikler, ilaç tedavisi ve psikoterapi uygulamalarında uzmanlara ulaşılabilirlik gibi özellikler tedavinin tüm basamaklarında değerlendirilmelidir.

Psikoterapi, bireylerin duygusal ve davranışsal sorunlarının çözümünü, ruh sağlıklarının geliştirilmesi ve korunmasını amaçlayan tekniklerin genel adıdır. Bir başka açıdan Psikoterapi, kişinin uyumunu bozan davranışlarını gidermek, içgörü geliştirmek ya da semptomu ortadan kaldırmak amacıyla, normal ve patolojik gelişim kuramları temel alınarak uygulanan, terapist ile hastanın sözlü iletişimlerine ve dinamik bir ilişki içerisinde etkileşimlerine dayanan, değişim oluşturmayı amaçlayan psikiyatrik bir tedavi yöntemidir. Klinik rehberler çocukluk ve ergenlik döneminde depresyon tedavisinde öncelikle psikoterapilerin kullanımını önermektedir. Bu yazıda; güncel literatür verileri ve tedavi kılavuzları ışığında çocuk ve ergenlerdeki depresif bozuklukta psikoterapötik yaklaşımlar gözden geçirilecektir. Psikoterapötik girişimlerden bazıları bir kuram ve yaklaşıma dayanırken, bazı girişimler birden çok yaklaşımı benimsemişlerdir. Bunlardan bazıları; Psikodinamik Terapi, Kişilerarası İlişkiler Terapisi (KİT), Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), Aile Terapisi, Sorun Çözme Terapisi (SÇT), Oyun Terapisi ve Psikoeğitim’dir. Psikoterapi yöntemi çocuk ve ergenin kronolojik yaşı, bilişsel, duygusal ve zihinsel gelişimine göre seçilmelidir. Çocuk ve ergenlerde depresif bozukluğun non-farmakolojik tedavisinde etkin olan ve en sık kullanılan psikoterapötik girişimler Tablo 1 de gösterilmiştir.

Tablo1: Psikoterapötik girişimler

Psikoterapötik Girişimler	Tanımlama
Bilişsel Davranışçı Terapi	Bilişsel Davranışçı Terapi bazı bilişsel yeniden yapılandırma eğitimini kullanır ve davranış değişikliğini teşvik eder.
Davranışçı Terapi	Bazı davranış eğitimlerini kullanır ve böylece bilişsel değişikliği teşvik eder. Gevşeme terapisi, baş etme becerileri ve sosyal beceri eğitimini içerir.
Bilişsel Terapi	Bir tür bilişsel yeniden yapılandırma eğitimini kullanır fakat davranış değişikliğini teşvik etmez
Kişilerarası Terapi	Çocuk ve ergenlerde sosyal ilişkileri ve bu ilişkilerin güncel değerlendirilmesi üzerine odaklanan, kısa ve iyi yapılandırılmış bir psikoterapidir.
Problem Çözme Terapisi	Çocuk ve ergenlerde güncel olarak karşılaştıkları problemlere ve bunlara çözüm yolu bulmalarına yardımcı olmaya odaklanır.
Oyun Terapisi	Çocuk ve ergenlerde, yakınma ve korkuları ile baş etmelerine yardımcı olmak için eğlence aktiviteleriyle katılanları bir araya getirmetekniklerini kullanır.
Kısa destekleyici Terapi	Çocuk ve ergenlerde deneyimlerini ve duygularını açıklamalarına ve empati kurmalarına yardım eden özel psikolojik teknikleri olmayan yapılandırılmamış terapidir. Bu tip terapiler literatürde genellikle danışmanlık veya destekleyici terapi olarak adlandırılır.
Psikodinamik Terapi	Çocuk ve ergenlerde ruhsal travmalar da dâhil olmak üzere uzun süren sorunlarının kökenini ve doğasını anlamaya yardımcı olmak için tasarlanmış tekniktir.
Aile Terapisi	Ebeveynlik stilleri, ebeveynin problem çözme becerileri ve bağlanma ilişkilerini ele alır. Çocuk ve ergenlerde yakın ilişkilerle çalışarak değişim ve gelişme için teşvik eder. Değişimi aile bireyleri arasındaki ilişki sistemi açısından gösterme eğilimindedir.

Oyun Terapisi

Altı yaş öncesi çocuklarda temel tedavi oyun terapisidir. Bu yaş çocuklarına antidepresan tedavi önerilmemektedir. Oyun tedavisinde çocuğun etkilendiği stres etkeni olayla başa çıkmasına yardımcı olunurken, aynı zamanda da özdeşim kurabileceği iyi bir örnek olmak, bilişsel yönden yanlış algılamalarını düzeltmeye çalışmak, göremediği değişik seçenekler sunmak başlıca hedeflerdendir. Oyun terapisi çocukla terapist arasında kurulan aynı zamanda çocuğun oynayarak kendi iç dünyasını keşfettiği, bir ilişki süreci olarak yorumlanabilir. Oyun terapisi süreci, çocukların bazı duygu ve deneyimleri yaşamasına olanak sağlar. Bu süreç aynı zamanda terapiste çocuğun iç dünyasını, yaşantılarını ve duygularını anlama fırsatı vermektedir. Oyun sırasında kurulan terapatik ilişki çocukta dinamik bir iyileşme ve gelişme olmasına yardımcı olur. Çünkü çocuğun dünyası hareket, oyun ve aktivite dünyasıdır. Bu durum terapistin çocuğun dünyasına girmesini sağlayan en iyi yoldur. Bu süreç içinde çocuk bu tür duygularını da kontrol etmesini öğrenmiş olmaktadır. Ayrıca uygun terapatik sınırların konmasıyla çocuk kendini kontrol etme becerisini de geliştirmektedir. Oyun terapisindeki oyunun çok önemli fonksiyonlarından biri de gerçek hayatta yönlendirilip kontrol edilmeyen durumların oyun terapisindeki sembolik yansımalarla birlikte kontrollü olarak yaşanıyor olmasıdır. Bu sembolik yaşantı çocuğa baş etme (üstesinden gelme) becerilerini öğrenme ve geliştirme olanağı sağlamaktadır.  Literatürde oyun terapisinin cinsel istismar mağduru ve sosyal kaygısı olan çocuklarda etkili olduğunu saptayan çalışmalar bulunmaktadır.

Psikodinamik Terapi

Psikodinamik terapi terapötik ilişkinin kullanılması ve aktarım ve yorumlamanın kullanımı yoluyla bilinçdışı çatışmaları keşfetmek için kullanılır.  Psikodinamik terapi depresyonu, bilinçdışı çatışmalardan kaynaklanan içselleştirilmiş öfke ve intrapsişik örüntü olarak açıklar. Bu nedenle terapi, bu tür çatışmalarla yansıtılan öyküdeki yaşantılara ve getirilen yorumlar ile hastanın içsel çatışmalarına ilişkin farkındalık düzeyinin artırılmasına odaklanır ve uzun sürelidir. Burada serbest çağrışım tekniği ve terapistin yorumları aracılığıyla bu çatışmalara ilişkin hastanın içgörü kazanması hedeflenir.  Çalışmalar psikodinamik psikoterapinin depresyon tedavisinde etkili olduğunu ve aynı zamanda kişilik veya savunma mekanizmalarında da iyileşmeler gösterdiğini belirtmekte, ancak diğer psikoterapilerden üstün olmadığına işaret etmektedir. 9-15 yaş aralığındaki 72 çocuk ve ergenle yapılan bir çalışmada bu yaş gruubunda hem bireysel psikodinamik terapi hem de aile terapisinin şiddetli ve orta depresyonda etkili olduğu gösterilmiştir.

Psikoeğitim

Psikoeğitim, psikoterapi ve eğitimsel girişimlerin birleştirildiği ve birbirini tamamladığı profesyonel olarak uygulanan tedavi yöntemidir. Ebeveyn ve çocuk ergen psikoeğitimi hastayı kuşatan birçok sorunu çözmek için etkili bir önlem sunar ve böylece major depresyon relapslarını azaltabilir.

Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Major Depresif Bozukluğu olan hastaların tedavisi için hazırladığı rehberde güvenli olarak değerlendirilen eğitim önerileri aşağıda verilmiştir.

1. Major depresif bozukluğun belirtileri ve tedavisi hakkında eğitim hastanın kolayca anlayabileceği dilde sağlanmalıdır.

2. Hastanın izni ile aile üyeleri ve hastanın günlük yaşamında yer alan diğer kişiler de; hastalık, işleyiş üzerindeki etkileri (aile ve diğer kişilerarası ilişkiler dâhil) ve tedavisini konu alan eğitimden yararlanabilir.

3. Antidepresanlar hakkında ortak yanlış anlamalar (örneğin, bağımlılık yaptığı) açıklığa kavuşturulmalıdır.

4. Major depresif bozukluk hakkında eğitim tedavinin tüm süreci, relaps riski, tekrarlayan semptomların erken tanınması ve komplikasyon riski ya da majör depresyon epizodunun ilerlemesini azaltmak için mümkün olduğunca erken olası tedavi ihtiyacı ele alınmalıdır.

5. Hastalara yoksunluk belirtileri veya belirtilerin tekrarlanması riskini en aza indirmek için, antidepresanları hızlıca kesmek yerine dozlarını azaltarak kesilmesi gerektiği anlatılmalıdır.

6. Hasta eğitimi aynı zamanda egzersiz, iyi bir uyku hijyeni, iyi beslenme, sigara, alkol ve diğer zararlı maddelerin kullanımı azaltılması gibi sağlıklı davranışların genel tanıtımını içerir.

7. Kitaplar, broşürler ve güvenilir web siteleri gibi eğitim araçları yüz yüze verilen eğitimi güçlendirir.

Genel itibariyle bu programda; hastalık hakkında sağlık eğitimi, belirtiler, diyet, fiziksel egzersiz, uyku, farmakolojik tedavi ve bağlılığı, nefes teknikleri, problem çözme, davranışsal aktivasyon ve bilişsel-davranışçı bakış açısıyla depresyon, benlik saygısı ve benlik algısı, keyifli faaliyetler, sosyal beceriler ve atılganlık konuları üzerinde çalışılır. 2012 yılında hafif ve orta düzey depresyonu olan 232 hasta ile yapılan bir çalışmada, psikoeğitimsel girişimlerin hafif ve orta düzeydeki depresyon belirtilerini azalttığı belirtilmiştir.

Sorun Çözme Terapisi

Sorun çözme terapisi ruhsal bozuklukların tedavisinde son zamanlarda artarak uygulanan bir bilişsel-davranışçı tedavi yaklaşımıdır. Bu terapi türü kişi tarafından karşılaşılan güncel sorunlara ve bu sorunların değerlendirilmesi ile uygun çözümlerin gelişimine odaklanır. Sorun çözme terapisinin üç bileşeni vardır. Bunlar; kişinin karşılaştığı sorunlara işlevsel yaklaşıp yaklaşamadığı, kişinin karşılaştığı problemler karşısında değişik çözüm seçenekleri üretip üretemediği, kişinin sorun durumla ilgili ürettiği çözüm seçeneklerini uygulayıp uygulayamadığı.

Ülkemizde yapılan bir çalışmada lise ve üniversitede öğrenim gören ve depresyon tanısı konulan 46 öğrenci ile çalışılmıştır. Öğrencilerden 27 sine 6 seans ve haftada bir kez gerçekleşen sorun çözme terapisi uygulanmış, diğer öğrencilere uygulanmamıştır. Tüm öğrencilerin benlik saygısı, özgüven, intihar riskleri, problem çözme becerileri, kişiler arası ilişkileri değerlendirilmiştir. Yapılan değerlendirme sonucunda, sorun çözme terapisi alan grubun, terapi öncesine göre terapi sonrası depresyon belirtileri ve intihar riskinin düştüğünü ve benlik saygısı, özgüveni, kişiler arası ilişkilerinin de arttığını belirlenmiştir. Diğer taraftan yaklaşk 20 çalışmanın sonuçlarının değerlendirildiği bir meta-analizde depresyonda sorun çözme terapisinin diğer psikososyal terapiler ve tıbbi tedavilerle aynı etkiye sahip olduğu, herhangi bir girişimin yapılmadığı kontrol grubuna göre daha etkili olduğu saptanmıştır.

Sorun çözme terapisinin Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) ‘ye görece üstünlüğü kısa süreli ve yapılandırılmış olmasıdır. Yapılandırılmış olması sorun çözme terapisinin hem öğrenilmesini hem de öğretilmesini kolaylaştırabilmektedir. Depresyonda sorun çözme terapisinin en önemli unsurları şöyle ifade edilebilir; yaşamda ana amaçları belirleme, değiştirilemeyen durumları kabul etmeyi öğrenme ve sadece konularla ilgili sorunlar için enerjinin kullanılmasını hedefler.

Aile Terapisi

Aile terapisi, birden fazla aile üyesinin görüldüğü, özellikle aile bireyleri arasındaki etkileşimleri değiştirmeye odaklanmış, bir birim olarak ailenin ya da ailenin alt sistemlerinin veya birey düzeyinde aile üyelerinin işlevselliğini iyileştirmeyi hedefleyen, bir psikoterapötik çaba olarak tanımlamıştır.  Aile bireyleri ile eş zamanlı görüşme yapılabildiği gibi, farkı seanslarda ayrı ayrı da değerlendirilebilirler. Aile terapisinde hedefler; psikiyatrik belirti yaratan durumları saptamak ya da mevcut sorunun devam etmesine neden olan tutum ve davranışların tanınıp azaltılmasıdır. Diğer yandan ebeveyn ile çocuk ergen arasında etkili iletişim, sorun çözme ve baş etme becerilerinin artırılması, aile üyelerinin bireysel gelişiminin desteklenmesi, aileye ait etkileşimin günlük yaşamdaki etkinliği ve bu örüntülerin aile bireylerinin ruhsal sağlığını nasıl etkilediğini anlamayı ve bu konular hakkındaki farkındalığı arttırmayı amaçlamaktır.

Aile içi sorunlar depresif bozukluk sırasında yaygındır ve aile içi dinamikler, depresyonun ortaya çıkması ve devam ettirilmesinin ana nedeni olabilir. Aile terapisinin uygulandığı depresif ergenlerle yapılan bir çalışmada, ergenlerin depresyon ölçeği puanlarında düşme saptanmış, ayrıca ergenlerin algıladığı aile içi çatışma düzeyinde azalma ve yine gencin anneye bağlanma algısı düzeylerinde artma saptanmıştır.

Kişilerarası İlişkiler Terapisi (KİT)

KİT, depresyonu psikososyal ve kişilerarası durumlarla açıklamayı temel alır. “Şimdive burada”ya odaklanır ve depresif belirtilere neden olan kişilerarası ilişkiyi çözmeye çalışır. KİT zaman sınırlı bir psikoterapi olup, 1970’de Klerman, Weissman ve arkadaşları tarafından unipolar depresyon tedavisi için geliştirilmiştir.

KİT’ de temel olarak 4 sorun alanı üzerinde durulur;

1. Keder: Kişinin yaşamındaki önemli birinin kaybı ve tamamlanmamış yas ile oluşur. Süreç normal insanlardaki süreyi ve sınırı geçmektedir. KİT’de yas sadece önemli bir kişinin kaybı değil iş, sağlık, fonksiyon kaybı gibi sembolik kayıplarla da oluşmaktadır. Kayıplar üzerine konuşularak bu kayıplarla nasıl başedilebileceği, adaptasyon sürecinin nasıl olacağı konusunda çalışılır.

2. Kişilerarası Rol Çatışmaları: Kişiler arası ilişkilerde sorunlar genellikle karşılıklı çıkarlar çatıştığı zamanlarda çıkar. Bu çatışmaların çözümlenmesinde kişiye yardım edilir.

3. Rol Değişiklikleri: Rol değişikliği yaşamsal olarak büyük olaylardır. Bu kategori birçok stres etkenine göre sınıflandırılır; yeni bir iş, işten çıkarılma, mezuniyet, emeklilik, evlilik, boşanma vs. yaşam değişiklikleri rol değişikliği başlığı altında ele alınmaktadır.

4. Kişilerarası İlişkilerde Yetersizlik: Hastaların bu alandaki sorunları öykü alınırken fark edilir, bu hastaların ilişki sürdürmekteki yetersizlikleri atak gelişmesini daha da kolaylaştırabilir.

KİT’in ilk aşamasında depresyon belirtilerini değerlendirme, belirtileri ilişkilerdeki sorunlarla ilişkilendirme, tedavi hedeflerini belirleme geçekleştirilir. İkinci aşamada komplike yas, sosyal rollerde değişiklikler, kişilerarası ilişkilerde çatışma ve kişilerarası ilişkilerde yetersizlik alanlarından birisine odaklanır. Son aşamada tedavinin etkileri gözden geçirilir, hastanın güçlü yanları desteklenir. KİT’in depresyonu olan ergenlerde plasebo ya da sadece farmakoterapi ile test edildiği çalışma bulunmamaktadır. Depresyonu olan ergenlerde KİT ve BDT’nin etkinliğinin karşılaştırıldığı iki çalışmadan birinde KİT diğerinde ise BDT daha etkin bulunmuştur.

KİT’in özellikle zayıf kişiler arası işlevselliği olan, yoğun ergen ebeveyn çatışmaları yaşayan, şiddetli depresyonu ve komorbid anksiyete bozukluğu olan depresif ergenlerde etkili olduğu bildirilmektedir.

Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT)

Bilişsel Davranışçı Terapiler günümüzde psikoterapi alanında en önde gelen yaklaşımlardan birisi haline gelmiştir.

Bilişsel davranışçı terapi, çocuk ve ergenin nasıl düşünüyor olduğunu fark etmesine ve gevşeme teknikleri, sorun çözme becerileri, bilişsel yeniden yapılandırma, modelleme gibi yöntemlerle yeni düşünme yolları geliştirmesine ve uygulamasına yardımcı olur. BDT’nin amacı ruhsal bozukluğu olan bireylerin kendileri, yaşam alanları ve gelecekleri ile ilgili olumsuz algılarını değiştirmek ve depresyona yatkınlığa neden olan davranışsal ve bilişsel tutumlarını ortadan kaldırmaktır.

Bilişsel davranışçı terapi yöntemleri arasında özdenetim (self-monitoring), kendini değerlendirme (self-evaluation), bilişsel yeniden yapılandırma (cognitive reconstruction), kendini destekleme (self-reinforcement), gibi teknikler kullanılır. Özdenetim tekniğinde kişinin düşüncelerini ve duygularını kaydetmesi istenir. Bu yolla kişi hem değerlendirilmiş olur, hem de aynı zamanda kendi duygu ve düşüncelerinin daha fazla farkında olması ve arasındaki ilişkileri kurabilmesi yoluyla tedavi edici yönde bir müdahale anlamı taşır. Bilişsel davranışçı terapilerde bazı bilişsel hataların düzeltilmesi hedeflenir. Sık görülen bilişsel hatalar arasında “ya hep ya hiç düşüncesi”, “algıda seçicilik”, “büyüsel bağlantılar kurma”, “aşırı genelleme”, “en kötü olasılığa odaklanma”, vb. düşünce yöntemleri sayılabilir. Genel olarak BDT’nin ergenlerde, depresyona yol açan bilişsel çarpıtmaların (cognitive distortions) belirlenmesinde ve aynı zamanda duygu düzenleme ile problem çözme becerilerinin arttırılmasında etkili olduğu gösterilmiştir.

Sonuç

Çocuk ve ergenlerde depresyon sık, tekrarlayıcı ve kronik bir seyir izleyebilen, ciddi morbidite ve mortaliteye sebep olabilen bir bozukluktur. Tedavi edilmediği takdire sosyal, akademik, ailesel işlevsellikte ciddi zorlukların yanı sıra intihar ile de sonuçlanabilmesi, depresyonu tespit edildiğinde uygun şekilde müdahale edilmesi gereken önemli bir tablo haline getirmektedir.  Çocuk ve ergenlerde depresyonun tedavisinde yaş, bilişsel gelişim, depresyonun şiddeti ve tipi, depresyonun süresi, intihar riski, ek hastalıklar, ailedeki psikiyatrik öykü, aile ve sosyal çevre, aile ve hasta tercihleri ve beklentileri, kültürel özellikler, ilaç tedavisi ve psikoterapi uygulamalarında uzmanlara ulaşılabilirlik gibi özellikler tedavinin tüm basamaklarında değerlendirilmelidir. Hafif- Orta derecede şiddetli depresyonda psikoeğitim, destekleyici yaklaşım ile birlikte BDT ya da KİT’nin tek başına etkili olabileceği bildirilmektedir. Depresyon orta ya da ağır derecede ise, kronik ya da tekrarlayıcı özellikteyse, belirgin psikososyal bozulma, ajitasyon ya da intihara eğilim eşlik ediyorsa, özelleşmiş psikoterapiler ve farmakoterapi kombinasyonu düşünülmelidir. Çocuk ergen depresyonunda özelleşmiş psikoterapötik girişimlerin etkin kullanımının artması için sertifikalı psikoterapist sayısının artması gerekmektedir.

Kaynaklar

American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-V, 5th edn. American PsychiatricAssociation,Washington, DC.

Eskin, M., Ertekin, K., Harlak, H., Dereboy, C. [Prevalence of and factors related to depression in high school students]. Türk Psikiyatri Dergisi = Turkish Journal of Psychiatry 2008; 19(4), 382–9.

Tamar, M., Özbaran, B. Çocuk ve ergenlerde depresyon. Klinik Psikiyatri 2004; 2, 84-92.

Meydanlioglu, A. Biopsychosocial Benefits of Physical Activity in Children and Adolescents. Psikiyatride Guncel Yaklasimlar – Current Approaches in Psychiatry 2014; 7(2), 1.

Eskin M, Ertekin K, Demir H. Efficacy of a problem-solving therapy for depression and suicide potential in adolescents and young adults. Cognit Ther Res. 2008;32(2):227–45.

Bell AC, D’Zurilla TJ. Problem-solving therapy for depression: A meta-analysis. Clin Psychol Rev 2009;29(4):348–53.