1-Vasküler komplikasyolar :
a) Erken arteriel komplikasyonlar : Bunlar Trombozis, Rüptürler ve Hemorajiler olup farklı yazarlarda %0.1-0.3 oranında görülmektedir. Erken dönem kanamaları genellikle gözden kaçan küçük bir polar arterden veya anastomozlardan olabilir ve bunların çoğu intraoperatif olarak tedavi edilebilirler. İlk bir hafta içinde akut akselere rejeksiyon sonucu graft rüptürüne bağlı kanamalar olabilir ve bunların çoğu graft nefrektomi ile sonuçlanır. Graftin onarılıp yerinde bırakıldığı olgularda nadir de olsa surviv bildirilmiştir. Operasyondan 107 gün sonra bile kanamalar olabilmektedir bunlar daha çok mikotik anevrizmaya bağlı kanamalar olup hayatı tehdit edebilecek boyutta olabilir.
Renal arter trombozu: Başarılı bir vasküler anastomoza rağmen ani gelişen anuride trombüs düşünülmelidir. Hiperakut veya akselere akut rejeksiyonlar humoral yolla trombüse neden olabilir. Bunun dışında antifosfolipid sendromu, lupus eritamatozis, hiperkoagulabilite sendromları nadiren de olsa trombozise neden olan faktörler arasındadır. Biz burada daha çok teknik nedenlere bağlı olan durumları inceleyeceğiz :
Aşırı gergin anastomoz
Ön ve arka duvarın birbirine dikilmesi
Arterde torsiyon ve kink oluşumu
Perfüzyon sırasında intimal hasar oluşumu
İleri ateroskleroz da trombüse neden olan faktörler arasındadır
Üst polar arter trombüsü kalisiel nekroza, alt polar arter trombüsü üreteral nekroz nedeniyle idrar fistülüne neden olabilir. Tanı, Dopler usg, gerekirse DSA yapılarak kesinleştirilmeli şüpheli olgularda hasta eksplore edilmelidir erken tanı ve cerrahi girişim grafti kurtarabilir aksi durum enfarktüs ve graft kaybı demektir.
Renal ven trombüsü: Graft bölgesinde hassasiyet, hematuri, proteinüri, kratinin değerinin yüksek kalması ve aynı taraf bacakta ödem renal ven trombozunu düşündürmelidir.
_Sağ renal veni kısa olan sağ böbreğin kullanıldığı obez alıcılar
-Dıştan bası yapan hematom, lenfoselin varlığı
-Özellikle çocuk hastalarda şiddetli dehidratasyon, eritositozis, nefrotik sendrom gibi hipervizkozite sendromları.
-Derin ven trombusünün uzaması kolaylaştıran faktörlerden dir.
Tedavisi acil cerrahi girişim ,trobektomi ve sistemik heparinizasyondur ancak graftin kurtulma şansı düşüktür.
b) Geç arteriel komplikasyonlar:
Renal arter stenozu: Değişik serilerde %1-12 arasında görülmektedir. Etiyolojisinde uygunsuz stür tekniği, anastomoz gerginliği, intimal zedelenme olabilir. Tanısı bir nedene bağlanamayan hipertansiyon, böbrek fonksiyonlarının giderek bozulması olan hastada Dopper usg ve DSA ile konur. Tedavide ilk seçenek PTA dır. Bunu başarı oranı %50-80 dir ancak %30 hastada nüks şansı vardır. Cerrahi tedavi PTA dan yarar görmeyen olgulara yapılır onun başarı şansı %65-90 dır. Tedavide internal veya eksternal iliak artere otograft veya sentetik graft kullanılarak reanastomoz yapılır.
Arteriovenöz fistül: Hemen daima iatrojenik olarak biopsi sırasında meydana gelir. Tanısı graft üzerinde trill ve üfürüm alınması sonucu yapılacak Doppler usg ve DSA da venöz sistemde opak madde görülmesi ile konur. Tedavide açık cerrahi girişim çok güçtür. Girişimsel radyolojik tekniklerle embolizasyon uygulanabilir ancak enfarktüs gelişimi sonrası graft fonksiyonlarında %20 -30 kayıp görülebilir.
2- Ürolojik Komplikasyonlar :
Ürolojik komplikasyonlar organ kaynağının canlı verici veya kadavra olması, tek veya multiple arterinin olması, alıcıda nörojenik mesane veya alt üriner sistem obstruksiyonu veya işeme disfonksiyonu olup olmamasına bağlı olarak farklı oranlarda ortaya çıkabilir. Transplantasyonun ilk yıllarında görülme sıklığı %15-25 oranlarında görülebilirken bugün DJ stent ve perkutan yöntemlerin varlığı sayesinde %1-12 ye düşmüştür. Bunlar;
-Leak
-Üreteral Obstruksiyon
- Total üreter nekrozu
-Pelvik veya kalisiel nekroz
-Taş hastalığı
-VUR
-ED olarak sayılabilir
Üriner Leak: Tüm komplikasyonların %60 ını oluşturur. Tansı yara yerinden bol miktarda drenajın olması, burada alınan örnekten bakılan BUN ve Kreatinin değerinin idrarla uyumlu olması ile konur. Hastaya takılacak bir perkutan nefrostomi hem drenajı sona erdirir hem de burada çekilecek anterograd pyelografi ile leak in tam yerinin görülmesini sağlar. Tanı konulduktan sonra eğer anastomoz sahasından kaçak oluyorsa bir süre beklenebilir leak devam ediyorsa eksplorasyon üreteroneo sistostomi yapılabilir.
Üreteral obstruksiyon : İntrensek veya ekstrensek obstuksiyonlar görülebilir. Ekstrensek obstuksiyonlar hematom,lenfosel ürinoma nedeniyle oluşabilir. Bazen aşırı uzun bırakılan üreter kink nedeniyle obstuksiyona neden olabilir. İntrnsek obstuksiyonlar ise taş, fungus ball, pıhtı, yabancı cisim nedeniyle oluşabilir. Tedavide perkutan yöntemler ,balon dilatasyonu veya açık cerrahi yöntemler uygulanır.
Total ureter nekrozu: Özellikle alt polar arteri olan böbreklerde bu arterin kesilmesi veya trobozu sonrası ortaya çıkabilir. Tedavide üreteropyelostomi, boary flap üreteroplasti mitrofanoff ureter plastiği veya pyelovezikostomi yapılabilir.
Renal pelvis veya kaliks nekrozu: Üst polar arterkesilmesi veya trombozuna bağlı olarak ortaya çıkabilir. Tedavide nekrotik alanın eksizyonu+primer stür + omentoplasti yapılabilir.
Taş hastalığı: Tx sonrası taş hastalığı nadir bir olgu değildir. Steroid alımı, sekonder hiperparatroidizm, hiperürisemi, tekrarlayan enfeksiyonlar, yabancı cisimler, hipositraturi, Renal tübüler asidoz nedenleri arasında yeralır. Tx böbrek denerve olduğundan hastada ağrı yoktur, hematuri, ani gelişen anuri ateş, böbrek fonksiyonlarında bozulma görülebilir. Tedavide ESWL, RIRS, Perkutan NLT yapılabilir.
VUR: Tx böbreğe VUR değişik serilerde %5-80 arasında görülmekle birlikte operasyon endikasyonları üzerinde tam bir fikir birliği yoktur. Sık enfeksiyon, pyelonefrit atakları ve böbrek fonksiyonlarında bozulma olan hastalara öncelikle urodinami yapılmalı yüksek mesane basıncı olanlara alt üriner sistem obstuksiyonu yoksa öncelikle antikolinerjik tedavi başlanmalıdır. Bundan yarar görmeyen hipokomplian mesanelere mesane augmentasyonu yapılmalı ve TAK öğretilmelidir. Bunların olmadığı olgulara subüreterik injeksiyon yapılabilir ancak başarı oranının %25-50 olduğu bilinmelidir.
ED :KBY hastalarında %70 e vara oranda ED olduğu bilinmektedir. Renal tx sonrası bu bir miktar düzelebilmekle birlikte bazı olgularda artabilmektedir. Nedenleri arasında antihipertansif tedavi, Cy-A kullanımı, hiiperkolesterolemi, DM, kavernozal arterlerde akım bozulması sayılabilir. Tanıda testesteron kan düzeyi ölçümü, Penil doppler usg yaralıdır. Tedavide PD-5 inhibitörleri, ESWT, penil protez implantasyonları seçenekler arasındadır.
3-Lenfosel : Gerek donör nefrektomi gerekse alıcıda iliak damar disseksiyonu sırasında lenfatik damar ligasyonunun ihmali üzerine ortaya çıkmaktadır. Görülme sıklığı %0.6-18 dir. Tanısı usg ile rahatlıkla konabilir. 2-3cm büyüklükte hiç bir bası nedeni olmayan küçük lenfesellerin tedavisine gerek yoktur. Ekstensek bası bulgusu yapan büyük lenfoseller perkutan drene edilip sklerozan madde enjeksiyonu ile tedavi edilebilir ancak nüks şansı vardır. Nükslerde açık veya laparaskopik yöntemlerle peritona drenaj ve omentoplasti yapılabilir
GRAFT NEFREKTOMİ:
Komplikasyonlar veya rejeksiyon nedeniyle graft kaybı yaşandığında bunu çıkartılması gerekebilir. Özellikle akut rejeksiyonlara bağlı kayıplarda ateş, trombositopeni, hematuri gibi semptomlar varsa bu aciliyet de oluştuabilir.genellikle akut rejeksiyonla kaybedilen graftlerde %90 kronik rejeksiyonla kaybedilenlerde %50 ye varan oranda graft nefrektomi gerekebilmektedir. Graftin hastada kalması PRA sonucunu etkileyebilmektedir. Graft nefrektomi erken dönemde yapılıyorsa damarsal yapılar kolayca tanınabildiği için güç değildir. Ancak operasyonun üzerinden aylar hatta yıllar geçen olgularda damarlar bir kapsülle sarıldığından tanınmaları güç olabilir. Ünlü Tx cerrahı Najarian bunlarda subkapsüler nefrektomi tanımlamıştır. Bu yöntemde böbrek pedikülü bir Satinsky klemple klemlenip kesilir tüm vasküler oluşumlar 4/0 monofilaman bir stürle stürlenir bu şekilde minimal kan kaybı ile işlem sonlandırılır.
Vasküler sistemde mikotik anevrizma veya enfeksiyon varsa hayatı tehdit eden kanamalar görülebileceği için graft nefrektomi mutlaka deneyimli bir Tx cerrahı tarafından yapılmalıdır. Bu ameliyatta oluşabilecek komplikasyonlar çevre organ yaralanmaları(İnce ve kalın barsak, over), enfeksiyon kanamalar uzamış lenfatik drenaj olabilir.
