Bağırsak sistemimizin son bölümü olan anal kanal ile, makat çevresindeki deri arasında olan bir kanal şeklindeki bağlantıya perianal fistül denir. Büyük çoğunluğunda aynı bölgede geçirilmiş “peri anal apse” hikayesi bulunan hastaların makat çevresinde sivilce benzeri bir yara ve buradan olan kötü kokulu akıntı şikayeti mevcutdur.
Hastalığın başlangıç aşamasında, anüsün iç kısmında çok sayıda bulunan, salgıladığı sıvı ile rahat dışkı yapılmasını sağlayan küçük bezlerde bir tıkaç meydana gelmekte ve bu durumda makatta kızarıklık, ağrı, hassasiyet, dolgunluk ve ateş olarak kendini göstermektedir. Anal apse olarak isimlendirilen bu durum cerrahi bir acil olup daha ciddi, ölümcül durumların olmaması için apsenin bir an evvel boşaltılması şarttır. Bazen kendiliğinden patlamayan ya da cerrahi olarak kontrollü bir şekilde boşaltılan apselerin yarısından çoğunda fistül gelişebilmektedir.
Anal fistül, iç çamaşırda sürekli kirlenme ve ağrıya neden olarak hastaların yaşam kalitelerini bozabileceği gibi tekrarlayan perianal apselere de neden olabilir ve uzun dönemde anal kanser gelişimi için de bir risk faktörüdür.
Perianal fistüllerin tek tedavisi cerrahi olarak ortadan kaldırmaktır. Doğası gereği tekrarlamaya meyilli olan hastalığın tedavisinde amaç hastanın büyük abdest ve gaz tutma mekanizmasını bozmadan mevcut kronik enfeksiyonunun giderilmesi ve bu hastalık yapan anormal kanalın ortadan kaldırılmasıdır. Başarılı bir ameliyat-tedavi için perianal fistülün tiplendirilmesi çok önemlidir. Makatın hemen etrafında dairesel bir biçimde bulunan büyük abdest tutmayı sağlayan kas yapısıyla olan ilişkisine göre anal fistülün tiplendirilmesi yapılmaktadır. Sadece muayene ile yetinmeyip, EndoAnal Ultrasonografi, Magnetik Rezonans gibi radyolojik yöntemlerden faydalanılması bu tiplendirmenin en doğru şekilde yapabilmesini sağlar.
Perianal fistül, bazen iltahabi barsak hastalıkları (Crohn Hastalığı, Ülseratif Kolit) ile birliktelik gösterdiği için hastaların bu yönden de değerlendirilmesi gerekmektedir.
Bir peri anal fistül hastasında cerrahi tedavisi planlanırken hastanın fistülünün tipi, muayene bulguları, varsa daha önce geçirilmiş perianal bölge ameliyatları ve gaz gaita kontrolü mutlak surette göz önünde bulundurulmalıdır.
Tanı netleştirildikten ve tiplendirmesi yapıldıktan sonra cerrahi tedavi planlanması yapılmalıdır.
Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Fistülotomi/Fistülektomi: Fistül kanalın tamamen açılması ya da çıkarılması anlamına gelmektedir. Genellikle basit fistül tiplerinde (makat kaslarını tutmayan ya da sınırlı tutan) uygulanan bu yöntem sonrasında makatta, 4-6 hafta içerisinde kendiliğinden iyileşen açık yara oluşmaktadır.
Seton teknikleri: Tarihi Hipcrat’a kadar dayanan seton tekniği, iç ve dış kasların tamamını geçen (komplike fistül) anal fistül hastalarının tedavisinde kullanılmaktadır. Fistülün iç ve dış ağızları arasına yerleştirilen ve seton olarak isimlendirilen bir yabancı cisim (ip, lastik, plastik) ile kasların kontrollü şekilde kesilmesi, ya da mevcut enfekte-akıntılı durumun yatışması hedeflenmektedir. Ağrısız bir yöntem olan gevşek seton uygulaması ile fistül kanalı olgunlaştırılmakta sonrasında istenilen ikinci kalıcı cerrahi yöntem kas/sfinkter koruyucu yöntem uygulanabilmektedir.
İlerleme Flebi Prosedürleri: Kas/sfinkter koruyucu yöntemlerden olan flap kaydırma teknikleri fistül kanalının tamamen temizlenip, çıkarılması ile iç ağzının anüsden kapatılması ile bağlantının iç taraftan tamamen kapatılması esasına dayanır. Karmaşık yapılı fistüllerin tedavisinde kullanılan bu yöntem çoğunlukla gaz ve gaita kaçırma riski yüksek olduğunda tercih edilmektedir.
LAFT: (Lazer ile fistülün kapatılması) Makat kasları ile yakın ilişkisi bulunan fistüllerin tedavisinde kullanılan laser, son günlerde gerek cerrahlar gerekse hastalar arasında en popüler yöntemlerinden biridir. Burada amaç fistülün iç kısmının laser yardımıyla tamamen yakılarak kapatılmasını sağlamaktır. Uygun hasta seçiminin çok önemli olduğu bu yöntemde, eşlik eden apse varlığı veya ikincil fistüllerin olması başarı şansını düşürmektedir. Toplumdaki genel kanaatin aksine mucizevi bir yöntem olmayıp ancak uygun hastalarda denenmesi gerekmektedir.
LIFT: (Kaslar Arası Mesafeden Fistülün Bağlanması) Dışkı-gaz tutmayı sağlayan iç ve dış kasları geçen fistül varlığında fistülün bağlanması anlamına gelen bu yöntem hem yüksek başarı hem de yüksek kontinens (dışkı-gaz tutma) koruma olasılığına sahiptir. İç ve dış kas arasında fistül kanalı bulunarak bağlanır. Her zaman kanalın net olarak boru şeklinde olmadığı durumlarda işe yarayan bir yöntem değildir.
VAFT (Video Yardımlı Anal Fistül Tedavisi): Fistülün ince bir kamera yardımıyla gözle görülmesi ve de yakılarak temizlenmesi amacını içerir. Yolların gözle görülebilmesi en büyük avantajıdır. Ancak iç ağzın kapatılmasında farklı cihaz kullanımı gereksinimi hem maliyetini arttırmakta, hem de tekrarlama riskini arttırmaktadır.
