Alt Sindirim Sistemi Kanamaları
İçerik yapay zeka ile optimize edilmiştir
Alt GİS Kanamalarına Genel Yaklaşım ve Tanım
Gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları, her zaman organik bir bozukluğa işaret eden ve titiz bir klinik yaklaşım gerektiren ciddi durumlardır. Acil servislere başvuruların önemli bir kısmını oluşturan bu tabloda, hastanın detaylı sorgulanması ve fizik muayenesi hayati önem taşır. Gastrointestinal sistemde Treitz Ligamentinin distalinden kaynaklanan kanamalar, Alt GİS Kanama olarak tanımlanmaktadır.
Bu hastalık grubu; yüksek mortalite riski, tanı ve tedavi maliyetlerinin fazlalığı nedeniyle genellikle hastaneye yatış ve yoğun bakım takibi gerektirir. Tanı ve ayırıcı tanı süreçlerinde karşılaşılan güçlükler, zaman zaman multidisipliner bir çalışma yürütülmesini zorunlu kılmaktadır.
Epidemiyoloji ve Klinik Önem
GİS kanamaları, toplumda her 100.000 kişide 100-150 oranında görülerek önemli bir ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. Tüm GİS kanamalarının yaklaşık %20'si alt GİS kaynaklıdır. Vakaların %80'inde kanama kendiliğinden dururken, geri kalan %20'lik kesimde kanama devam eder veya tekrarlar.
Özellikle ileri yaş grubunda ve sistemik hastalığı olanlarda mortalite oranları %30-40 seviyelerine çıkabilmektedir. Bu yüksek oranların temel nedenleri arasında;
- Acil müdahalede geç kalınması,
- Kanama miktarının yanlış değerlendirilmesi,
- Kanama hızının doğru analiz edilememesi yer almaktadır.
Alt GİS Kanamalarında Temel Gösterge: Hematokezya
Hematokezya, kanın fiziksel özelliklerini kaybetmeden rektal yoldan atılmasıdır ve alt GİS kanamalarının en belirgin işaretidir. Rengi parlak kırmızıdan vişne çürüğüne kadar değişebilir. Kanın görünümü proksimale (yukarıya) gidildikçe koyulaşır.
Önemli Ayırıcı Tanı Notları:
- Hematokezya vakalarının %80'i kolon kaynaklıdır.
- Şiddetli üst GİS kanamalarında, bağırsak hareketlerinin artması nedeniyle kan sindirilmeden atılabilir; bu durum vakaların %11'inde görülür.
- Alt GİS kanamalı hastaların %9'u melena (siyah, katran gibi dışkı) tanımlayabilir.
- Katran gibi siyah gaita içinde kırmızı kan görülmesi, ince bağırsak kaynaklı Meckel divertikülü kanamasını düşündürmelidir.
Tablo 1: Üst ve Alt GİS Kanama Ayırımı
| Bulgular | Üst GİS Kanama | Alt GİS Kanama |
|---|---|---|
| Hematemez | Var | Yok |
| Melena | Var | Yok / Nadiren var |
| Hematokezya | Yok / Nadiren var | Var |
| Nazogastrik Sıvıda Kan | Var | Yok |
| Bağırsak Sesleri | Artmış | Genellikle normal |
| BUN/Kreatinin Oranı | Artmış | Genellikle normal |
Tanı ve Tedavide Genel Prensipler
Hastanın anamnezi alınırken divertikülozis, anjiodisplazi, hemoroid ve inflamatuar bağırsak hastalığı gibi tekrarlayan kanama nedenleri sorgulanmalıdır. Ayrıca NSAİİ (ilaç) kullanımı mutlaka kontrol edilmelidir. Tedavinin ilk adımı her zaman hipovoleminin düzeltilmesi ve hastanın akut abdomen açısından değerlendirilmesidir.
Kanama Nedenleri
Alt GİS kanamalarının nedenleri yaş gruplarına göre farklılık gösterir. 50 yaş üzerinde anjiodisplaziler ve divertiküller majör kanamaların %60'ını oluşturur.
Tablo 2: Alt GİS Kanamalarının Sık Görülen Nedenleri
| Kategori | Nedenler |
|---|---|
| Anatomik | Divertikülozis |
| Vasküler | Anjiodisplazi, radyasyona bağlı telenjektazi |
| İnflamatuar | İskemik, enfeksiyöz, inflamatuar bağırsak hastalığı, radyasyon koliti |
| Neoplastik | Polip, karsinom |
| Diğer | Hemoroid, fissür, rektal ülser, polipektomi sonrası, Dieulafoy lezyonu |
Kanama Şiddetinin Tayini ve Sıvı Replasmanı
Toplam kan hacminin %35'inden fazlasının kaybı ölümcüldür. Kanama şiddetini belirlemede en pratik yöntem Tilt Testi ve vital bulguların takibidir. Sistolik kan basıncının 100 mmHg'den düşük, nabzın 100'den fazla olması %20'den fazla hacim kaybına işaret eder.
Tablo 3: Kan Kaybı ve Yaklaşım Prensipleri
- Ortostatik Taşikardi: <%20 kayıp
- Ortostatik Hipotansiyon: %20-25 kayıp
- Yatar Halde Hipotansiyon: %25-35 kayıp
- Kardiyovasküler Kollaps: >%35 kayıp
Sıvı Tedavisi Stratejisi:
- Kristaloid Sıvılar: Hafif kanamalarda ilk tercihtir. Hacim açığının 3 katı kadar verilmelidir.
- Kolloidal Sıvılar: %20'den fazla ciddi kayıplarda intravasküler sahayı hızla genişletmek için kullanılır.
- Kan Transfüzyonu: Kardiyak output düzeltildikten sonra anemi tedavisi için uygulanır. Riskli hastalarda hematokrit %30'un üzerinde tutulmalıdır.
Uygulanan Tedavi Yöntemleri
1. Endoskopik Tedaviler
Günümüzde en sık kullanılan ve başarı oranı %89'lara varan yöntemdir.
- Termal Koagülasyon: Argon plazma koagülasyon (APC), bipolar koagülasyon ve heater probe uygulamalarını içerir.
- Enjeksiyon Tedavileri: Epinefrin, alkol veya sklerozan maddelerle lokal tamponad sağlanır.
- Mekanik Yöntemler: Metalik klipsler (özellikle Dieulafoy lezyonlarında %91 başarı), bant ligasyonu ve çıkarılabilir snare kullanımı.
2. Radyolojik Girişimler (Anjiyografi)
Endoskopinin yetersiz kaldığı durumlarda tercih edilir. 0.5-1.5 ml/dk hızındaki kanamaları saptayabilir. Süperselektif embolizasyon ile kanama odağına müdahale edilebilir; ancak bağırsak infarktı riski (%0-33) göz önünde bulundurulmalıdır.
3. Spesifik Durumlarda Tedavi
- Anjiodisplaziler: En sık çekumda görülür. İlk tercih termal koagülasyondur.
- Kolon Divertikülleri: Çoğu kendiliğinden durur. Durmayan vakalarda epinefrin enjeksiyonu veya termal tedavi uygulanır.
- Tümör Kanamaları: En etkili yöntem APC (Argon Plazma Koagülasyon) uygulamasıdır.
- Radyasyon Hasarı: Distal kolon ve rektumda sık görülür; APC ve Nd-YAG lazer tedavisi tercih edilir.
İnce Bağırsakların Değerlendirilmesi
Üst GİS ve kolonoskopinin negatif sonuçlandığı durumlarda push enteroskopi, ince bağırsak grafisi veya sintigrafi ile ince bağırsaklar taranmalıdır. Bu bölgedeki lezyonlar da uygun endoskopik veya radyolojik yöntemlerle tedavi edilebilir.
