Ağız ve diş infeksiyonlarının infertilitede önemi

35 yaşın altında bir çiftin 12 ay boyunca, 35 yaşın üstündeki bir çiftin ise 6 ay korunmadan düzenli cinsel ilişkiye girdiği halde hamile kalamama durumu infertilite yani kısırlık olarak adlandırılır. Şayet daha önce hiç gebelik oluşmamışsa bu durum primer infertilite; canlı doğumla sonuçlansın ya da sonuçlanmasın en az bir gebelik oluşmuş ise sekonder infertilite olarak tanımlanır. 2010 yılında dünya çapında 48,5 milyon çiftin kısır olduğu tahmin ediliyordu. Ancak günümüzde infertilite artmıştır ve 186 milyondan fazla insanı etkilemektedir. Bu 10 sene için çok büyük bir artıştır.

İnfertilitenin sebebini belirlemek için detaylı bir değerlendirme yapılması şarttır. Bazı sık görülen sağlık problemleri ve ilaçlar da gebeliği engelleyebilir.  Bazı vakalarda ise infertilite yalnızca geçici bir durum olabilir. Yaşam tarzı (kötü alışkanlıklar), kötü beslenme, toksinler, çevresel etkiler nedeniyle geçici bir süre infertilite görülebilir. Ağız ve diş infeksiyonları da infertilite sebebi olabilirler. 

Son yıllarda sindemik hastalık adı verilen yeni bir kavram ortaya atılmıştır. Bu terim iki veya daha fazla rahatsızlığı içeren, sinerjik olarak etkileşime giren ve hastalığın aşırı yüküne katkıda bulunan bir dizi bağlantılı sağlık sorunu anlamına gelir. Buna göre ağız ve beden arasında çift taraflı bir etkileşim vardır ve sadece tek tarafın iyileştirilmeye çalışılması istenilen başarılı sonucu vermez. Mikrobiyal, nöral, fasyal ve enerjitik bağlantılar vücudun pek çok bölgesi ile oral kavitenin sindemik hastalık oluşturmasına neden olur.

Klasik tıpta ve diş hekimliğinde vücut ve ruh bütünlüğü kayıptır ve buna göre her somut neden doğrusal bir düşünceye sahiptir ve bir sonucun bir sebebi vardır. Oysa organizma fonksiyonları kesinlikle basit değildir ve bedeni hasta etmek için pek çok sebep vardır. Doktorlar ve diş hekimleri modern tıp anlamında kendi alanlarında son derece donanımlı olmalarına rağmen, pek çok kez birbirlerinden tamamen bağımsız olarak çalıştıkları için dişlerin vücuda, vücudun dişlere olan etkilerini gözden kaçırırlar. Bunun nedeni tıp biliminin söylemlerinde tersi olsa da pratikte dişleri vücudun diğer bölümlerinden yalıtılmış olarak görmeleridir.

Diş sert dokularının çürüklerinin pulpa adı verilen canlı dokuya ilerlemesi ve pulpanın canlılığının tehlikeye girmesi, diş destek dokusu olan dişetinin hastalanması (kronik periodontitis) dünyada tüm hastalıklar arasında en sık görülen durumdur. Dünya Sağlık Örgütüne göre 1 sene içinde ortalama dünyada 3,9 milyar insan bu hastalıktan etkilenmektedir.  Diş kökü kanallarından kaynaklanan ya da çekim yerlerinden arta kalan veya gömük dişler yüzünden oluşan kistlerin neden oldukları inflamasyon herhangi bir belirti vermeden, ağrısız olarak yıllarca olarak sürebilir ve vücuda zarar vermeye devam eder. Ağız-diş sağlığı ile kardiyovasküler hastalık, inme, üst solunum yolu infeksiyonları, diyabet ve şişmanlık, romatoid artrit, renal hastalıklar, prematüre ya da düşük kilo ağırlıklı bebekler gibi sistemik hastalıklar arasındaki ilişkiler uzun zamandır ortaya konulmuştur. Bunların yanı sıra hem erkek hem kadın infertilitesinde diş infeksiyonlarının önemli bir yeri vardır. Bu nedenle bu tarz bölgelerin tedavisi için ağrı varlığı bir kriter değildir ve mutlaka diş hekimi tarafından tedavi edilmelidir.

Bakterilerin ürettiği endotoksinler botunolium toksininden 1.000 kat daha toksiktir ve yayılmalası lenfler ile olur.

Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, insanların kabaca %8 ila %10'u infertiliteden etkilenmektedir. Bunların yaklaşık yarısı erkek kısırlığı ile ilgilidir. İnfertilite, endometriozis, yumurtlama bozuklukları, servikal mukus bozuklukları, kadınlarda fallop tüpü koşulları ve erkeklerde sperm veya testis koşulları gibi bir dizi farklı değişkenden etkilenen çok faktörlü bir durumdur. Çoğu durumda, çiftlerin kısırlıklarının nedenini belirlemeleri zor olabilir.

Ağız bakterileri özellikle Streptococcus mutans(diş çürüğü nedenidir), A.actinomycetemcomitans, T.denticola ve P.gingivalis’ın( periodontal hastalıkta görülürler) aterosklerotik plaklar, kalp kapakla­rı, aort anevrizmaları, beyin apsesi ve eklemler­de varlığı gösterilmiştir. Periodontal hastalık kronik bir inflamatuar bir hastalıktır.  Periodontal patojenler ve bunların metabolik ürünleri dolaşım yoluyla uzak bölgelere giderek vücutta geniş bir inflamatuar yanıta neden olabilir. Son birkaç on yılda, periodontal hastalığın sadece ağız boşluğunu etkilemediği, aynı zamanda vücuttaki diğer sistemler üzerinde de zararlı etkileri olabileceği iyi anlaşılmıştır. Bu nedenle periodontal hastalık diabet, kardiyovasküler hastalık, solunum yolu infeksiyonları ile erken doğum, infertilite, preeklampsi ve düşük doğum ağırlığı gibi gebeliğin olumsuz sonuçları ile ilişkilendirilmiştir. Bu sistemik bağlantı, periodontopatojenlerin ve onların virülans faktörlerinin dolaşıma ve lenfatik sisteme geçmesi sonucunda endotoksemi(bakteriler parçalandığında ortama salınan toksik bileşenler) ve sistemik inflamasyon ile olmaktadır. Bunun yanı sıra; periodontal hastalığa sahip olan bireyin, bakterilere karşı bağışıklık sisteminin oluşturduğu sitokinler sürekli ve düşük derecelerde proinflamatuar yanıta neden olur. Bu da vücudun sürekli olarak hastalıkla mücadele etmesi ve hiçbir zaman tam iyileşmeyi sağlayamaması demektir. Kadın doğum uzmanlarının yaptığı çok çalışmanın bulgularına göre; infeksiyonların kişinin önceki gebeliği ile arasında anlamlı farklar oluşturduğunu ve infertilite tedavisi amacıyla yapılan girişimlerin bu sebeple başarısız olabileceğini göstermektedir. Bu nedenle, periodontitisin direkt ve/veya indirekt olarak infertiliteye etkisi ve infertilite tedavisinin başarısına etkisi son yıllarda sürekli olarak tartışılmaktadır.

Şekil 1: Periodontal hastalığın etkileri

Birçok çalışma hem erkek hem de kadınlarda kötü ağız hijyeni ve periodontal hastalık arasında gebe kalma süresi ve kısırlık arasında bir ilişki olduğunu öne sürmektedir.

2011’de bir tüp bebek kliniğinde yapılan bir çalışmada doğurganlık parametreleri ile doğurganlığa katılan erkeklerin periodontal durumu arasındaki ilişkiyi incelenmiş ve sperm hareketliliği ile periodontal cep derinliği, periodontal ataşman kaybı gibi parametreler karşılaştırılmış ve düşük sperm sayısı ile periodontal hastalığın ilişkili olduğu görülmüştür.

Kronik periodontitis haricinde erkek kısırlığı ile nekrotik pulpa(ölü dişler), kronik apikal osteit(kök ucundaki kiistler) ve radiküler kistler ile ilişkili odontojenik infeksiyonlar arasında pozitif bir ilişki olduğunu bildirmiştir.1982 ‘de yapılan çürümüş, açık nekrotik pulpalı 200 çekilmiş dişten salınan toksinlerin laboratuvar ortamında sperm hareketliliğinde %25 azalma oluşturduğu tespit edilmiştir.  Ayrıca, araştırmacılar 2010 yılında yaptıkları başka bir çalışmada, erkeklerde kötü ağız sağlığının sperm sayısı ile ilişkili olduğu, oligospermi (düşük sperm sayısı) ve azooperminin (ejakülatta sperm eksikliği) kötü ağız hijyeninde sıklıkla görüldüğünü buldular. Gene farklı çalışmalarda, kapsamlı diş tedavisinden sonra şekil, hareketlilik ve yoğunluk gibi sperm parametrelerinin iyileştiğini ve "erkeklerin diş tedavisi gördükten sonra partnerlerinin %33'ünün tüp bebek yoluyla gebe kalabildiklerini" bulundu.

Çalışmalar bu durumu açıklamak için iki mekanizma öne sürmüştür:

1. Kronik periodontitis artan bakteri yüküne neden olarak bakteriyospermi ile sonuçlanarak sperm hareketliliğinin azalmasına yol açabilmektedir.
2. Kronik periodontitis ile ilişkili inflamatuar sitokinler "sperm ölümüne ve sperm sayısını düşüren kronik bir sistemik inflamasyona" neden olmaktadır.

Kadınlarda inflamatuar belirteçlerdeki artış gebe kalmayı iki şekilde engelleyebilir:

a) Yumurtlamayı önleme;

b) Embriyonun gerçekleşmesinin veya devam ettirilmesinin engellenmesi

Yapılan çalışmalarda periodontal hastalıkta görülen P. gingivalis'e karşı oluşan yüksek sayıda IgA antikorunun kadınların hamile kalmama riskinin arttığını bulmuşlardır. Bu, belirli bir periodontal patojen ile gebe kalma arasındaki ilişkiyi gösteren ilk çalışmalardan biriydi.

Periodontal patojenlerin gebeliği olumsuz etkilemesinin bir başka yolu da bakteriler tarafından üretilen, vücutta dolaşabilen ve plasentayı geçebilen metabolik atık ürünlerdir. Anne karnındaki bu toksisite erken doğuma, düşük doğum oranlarına ve muhtemelen infertilitenin uzamasına neden olabilir.

İnfertilite için bir tedavi yöntemi tüp bebek yöntemidir. Bu prosedürde, kullanılacak bir oositin başarılı bir şekilde alınmasını sağlamak ve yumurtlama zamanını manipüle etmek için yumurtlama indüksiyon ilaçları kullanır. Olgun oositler toplandıktan sonra, laboratuvarda sperm tarafından döllenirler. Embriyo daha sonra uterusa implante edilir. Tüp bebek üzerine yapılan bir çalışmada, ovulasyon indüksiyonu için tedavi gören kadınlarda periodontal değişiklikleri ölçmüşler, artan östrojen ve progesteron gibi kadın cinsiyet hormonlarının seviyelerinin, diş etindeki östrojen ve progesteron reseptörleri nedeniyle çeşitli periodontal patolojilerle bağlantılı olduğunu görmüşlerdir. Üçten fazla adet döngüsü için ilaç alan kadınların, ilaç tedavisi almayanlara kıyasla dişeti iltihabı ve kanama düzeylerinin arttığını gözlemlemişlerdir. Bir çalışmada kullanılan ilaçlar sonucu östrojen ve progesteron artışının P. intermedia denilen bakterinin sayısını arttırdığını bulunmuştur. Bu bakteriler steroid hormonu büyüme faktörü olarak kullanabildiklerini ve hastalıklı periodonsiyumda çoğalabildiklerini göstermektedir. Ayrıca, bu hormonların seviyelerinin artması sonucunda diş etindeki konak savunma mekanizmalarının değişebildiği ve nötrofil savunmasının baskılanabildiğini bulmuşlardır. Hamilelik sırasında da östrojen ve diğer seks hormonlarının artışı aynı dişeti tepkisine neden olur. Bu nedenle hamilelik sırasında düzenli dişhekimi ziyaretleri ve hastanın evde titiz bakımı gerekmektedir.

Yapılan bir fare çalışmasında, periodontal bir patojen olan Porphyromonas gingivalis gebeliğin 8. gününde deri altı dokusuna verilmiştir. Prostaglandin E2 (PGE2) ve tümör nekroz faktörü alfa (TNF-alfa) miktarları yüklemeden 1 ve 5 gün sonra test edilmiş ve her ikisinde de önemli bir artış olduğu görülmüştür. Gene bu çalışmada fetüsün karaciğer, uterus ve dalak örnekleri bir PCR tekniği kullanılarak P. gingivalis DNA'sının varlığı için incelenmiştir. Sekiz fareden üçünde karaciğer ve rahimde P. gingivalis için PCR sinyallerinin olduğu ve P. gingivalis'e özgü serum immünoglobulin G seviyeleri önemli ölçüde yükseldiği görülmüştür. Bunun sonucunda fetüsün ağırlığında %24 azalma görülmüştür. Oral infeksiyonlarda bu bakteriyel ürünlerin salınımı erken doğum ve düşük doğum ağırlığı ya da plasentanın erken yırtılması gibi gebelik komplikasyonlarına sebep olabilir

Tüm literatürde, hem doğurganlık tedavileri sırasında hem de hamilelik sırasında hem erkekler hem de kadınlar için titiz ağız hijyenini tavsiye edilmektedir. Ayrıca kronik periodontitis veya çürük gibi olası ağız hastalıklarını çözmek için herhangi bir doğurganlık tedavisine başlamadan önce diş muayenesi yaptırılmasını önerilmektedir. Hamilelik planlandığında bağırsak florasının düzenlenmesi, bedendeki ağır metallerin atılması, ağızdaki amalgam dolguların biyo-uyumlu başka dolgularla değiştirilmesi gerekmektedir. Bu süreçler uzun sürdüğünden gebelik öncesi en az 1 sene önce başlanması hem anne karnındaki bebeğin kendi detoksifikasyonunun iyi olmasına ve bebeğin sağlıklı doğmasını hem de annenin hamilelik süresince diş sağlığının korunmasını sağlar.