Adenomyozis ve İnfertilite
Adenomyozis etyolojisi kesin olmayan jinekolojik bozukluklar arasında sık olarak karşımıza çıkan bir kondüsyondur. Bu kondüsyon, myometrium içinde heterotopik endometrial glandlann mikroskopik olarak tespit edilen, ufak infiltrasyonlardan yaygın infiltrasyonlara kadar değişen aralıkta olabilmektedir.
Benign jinekolojik nedenlerle yapılan histerektomilerde %20-35 adenomyozisin histolojik görünümü mevcuttur. Genel olarak kadınların %1'inin bu hastalıktan etkilendiği tahmin edilmektedir. Sık olarak belirtilen şikayet üçlüsü ise; anormal uterin kanama (%50), sekonder dismenore (%30), büyümüş hassas uterustur.
Adenomyozis etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Endometriumun endomyometrial invajinasyonu veya müllerian kalıntılardan de novo gelişim teorileri savunulmaktadır. Endo-myometrial yüzey (EMY) fonksiyonel olarak adlandırılmaktadır. Bu fonksiyonel ünit sperm transportu, embriyo implantasyonu,plasental gelişim ve menstruasyon için çok önemli görevlerde bulunmaktadır.
Bu koruyucu bariyerin mekanik travma ile bozulması adenomyozis gelişimine neden olmaktadır. Erken gebelikte EMY'nin trofoblastik invazyonu sonucunda bozulması nedeniyle adenomyozis olgularının multiparlarda daha fazla oranda görülmesi sebep olarak gösterilmektedir. Ayrıca bu koruyucu bariyerin intrauterin cerrahi girişimler ve gebelik sonlandırılması ile bozulması da etyolojik sebep olarak sayılabilir. Adenomyozis tanısını doğrulukla koymak her zaman kolay olmamakla birlikte, çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.Fakat yüksek çözünürlüklü transvaginal ultrasonografi (TVUSG) sayesinde EMY değerlendirmesi yapılabilmektedir. TVUSG de en sık izlenen görüntü hipoekoik ve heterojen odakların myometriyumda izlenmesidir. Histopatolojik çalışma ile ultrasonografinin değerlendirildiği bir çalışmada olguların %50'sinde myometriyal kistlerin olduğu izlenmiştir.
TVUSG kullanımı operatör tecrübesi ve bilgisi ile kısıtlı olmasından dolayı bazı yazarlar manyetik rezonans görüntülemeyi (MRI) de önermektedir.
Adenomyozis varlığı IVF sonrası reproduktif sonuçları etkiler mi? Yine sonuçlar olumsuz etkilediğini göstermiştir. Özellikle EMY kalınlığında artış implantasyon oranında azalma ile birliktedir.
İlk IVF sonrası adenomyozis grubunda implantasyon, klinik gebelik ve devam eden gebelik oranları düşük, birinci trimester kayıpları(abort) ise yüksek olarak tesbit edilmiştir.
İnfertiliteye yol açabilecek mekanizmalar;
a) EMY ve myometriumdaki anormal yapının özellikle fundal lokalizasyonda implantasyonu bozması ve düşük oranlarının bu hastalarda yüksek (%11-%63, RR:1.7) oranlarda bulunması.
b) Sperm fonksiyonları ve implantasyonda önemli görevi olan nitrik oksitin yine bu hastalarda yüksek olarak bulunmasıdır.
Gelecekte MRI klavuzluğunda yüksek yoğunluktaki odaklanmış ultrasonografinin adenomyozisin konservatif tedavisinde yeri olacağı düşünülmektedir. Sınırlı literatür bilgisi varlığında, adenomyozis ve infertilite birlikteliğini destekleyen veriler mevcuttur. ART sonrası reproduktif sonuçlar bozulmuştur, adenomyozisin şiddeti arttıkça anormal uterotubal kontraktilite mevcudiyeti artmaktadır.