• Uyku farkındalığın ve çevreye yanıtın geri dönüşümlü olarak azaldığı, periyodik ve fizyolojik bir durumdur. • Hipokrat uykunun oluşum mekanizmasını vücudun iç organları sıcak tutmak için kanın bu bölgelerde toplanarak beyinden uzaklaşmasıyla açıklarken, • Uykuyu iyi anlamak için en önemli kavram uykuyu bir beyin süreci olarak görmektir. Daha ötesinde uyku tek bir süreçten ibaret değildir. Birkaç farklı tür uyku süreci vardır. Her biri farklılaşmış nöronal jeneratörler, düzenleyici mekanizmalar, elektroensefalografik değişiklikler gösterir. • Bunun yanı sıra bazı uyku süreçleri kortikal aktivasyonu içerir. Böylece, uyku pasif olmaktan daha çok aktif bir süreç olarak anlaşılmıştır UYANIKLIK Beyin sapında uyanık kalmayı sağlayan birçok nöral ağ ve nörotransmitter sistemi mevcuttur. Bunlar sğrekli çalışarak uyanıklılığı sağlarlar • EEG, kas tonüsü ve göz hareketleri kayıtlarından elde edilen verilere dayanarak, uykuda iki farklı fizyolojik durum tanımlanır: REM (rapid eye movement) ve nonREM. REM UYKUSU • EEG’de düşük voltajlı, karmaşık frekansta non-alfa ritmi görülür. • Beyin metabolizma hızı en üst düzeydedir. • Spontan hızlı göz hareketleri olur, iskelet kasları neredeyse paralizedir, • Kas tonusu olmamasına karşın, beyin aktivitesin üst düzeylerde olması nedeniyle “paradoksal uyku” olarak da adlandırılır. • Kalp atım hızı, kan basıncı ve solunum düzensizdir. Vücut ısı düzenlenmesi bozulmuştur, penil ereksiyon oluşur, • Rüyalar bu dönemde görülür. Tüm uykunun %20-25’ini oluşturur NONREM UYKUSU NonREM uykusunda 4 evre belirlenmiştir. 1.evre uykunun başlangıç evresidir. Karmaşık EEG frekansları gözlenir. Toplam uykunun %4-5 oluşturur. Halusinatuar imajlar görüleblir, uyku uyanıklık arası geçişler olabilir. 2.evrede EEG’de yavaş dalga aktivitesi hakimdir, uyku iğcikleri ortaya çıkar, K kompleksleri gözlenir. Gerçek uykunun ilk fazıdır. Tüm uykunun %45-55’ini oluşturur. İlk evre yüzeyel uykudur 3.evrede yavaş dalga aktivitesi devam eder, vücut ısısı ve kan basıncı düşer. Orta derecede derin uykudur. Tüm uykunun %4-6’nı oluşturur. 4. evre EEG’de en fazla yavaş aktivitenin görüldüğü evredir. Kas tonüsü azalır. Tüm uykunun %12-15’ini oluşturur. Üçüncü ve dördüncü evreye birlikte “yavaş dalga” (delta) uykusu denilir. Uykunun en derin olduğu evrelerdir. • Derin uykuda büyüme hormonu salgısı ve protein sentezi artar, metabolizma yavaşlar, kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi fizyolojik aktivitelerinde genel olarak azalma olur. • Uyku nonREM ve REM uykusunun siklik olarak değişimiyle sürer. Yaklaşık 80 dk süreli nonREM uykusuyla başlayan uyku, 10 dk lık REM uykusuyla devam eder. • Ortalama 90 dk süren bu dönemler sonunda REM’den nonREM’e geçişte kısa bir uyanıklık hali oluşabilir. Gece boyunca giderek nonREM süresi azalırken, REM süresi artar, gecenin ilk 1/3’lük kısmında özellikle 3.-4. evre uykuları yoğundur, son 1/3’lük kısmında ise REM daha baskın hale gelir. Yetişkin bir bireyin genellikle 6-8 saat süren uykusunun %80’i nonREM, %20’si REM uykusudur. • Uykunun Organizasyonu • Uyku, insan ömrünün yaklaşık 1/3'ünü oluşturmaktadır. • Sağlıklı bir kişi yattıktan sonra 10-15 dakika sonra uykuya dalar ve bir seri uyku siklusu içine girer. • Erişkinlerde total uyku süresi 7.5 saat olup, bu süre herkeste farklılık gösterir • Gecede 6 saatten az uyuyarak gündelik yaşamını verimli bir şekilde sürdürebilenler (kısa uyuyanlar) • Her gece en az 12 saat uyumak gereksinimi içinde olanlar (uzun uyuyanlar). • Genetik, yaş, tıbbi ve psikiyatrik bozukluklar uyku biçiminin belirleyicileri arasındadır. • UYKU BOZUKLUKLARI ICSD (International Classification of Sleep Disorders,Uluslarası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması): • DİSSOMNİALAR • Dissomnia, uyku süresi, miktarı, kalitesi, zamanlamasında değişmelerle karakterize, fazla uyuma, uykunun başlama ya da devamına ilişkin bozukluklar olarak tanımlanmaktadır. • Uykusuzluk (insomnia) ile giden klinik durumlar • İnsomnia, uykuya dalma ve/veya sürdürme güçlüğü yakınmalarına ek olarak ertesi sabah dinlenmiş olarak uyanamama şeklinde tanımlanabilir. • Uykusuzluk kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir. ilerleyen yaşla birlikte uykusuzluk yakınmalarında artış ortaya çıkmaktaUykusuzluk belirtileriyle başvuran hastalarda yakınmaların ardındaki etiyolojik neden tedaviye ilişkin tutumu da belirlemektedir Gerek DSM, gerekse ICSD (International Classification of Sleep Disorders) insomniayı primer ve sekonder olarak ikiye ayırır. • Primer İnsomnia: *Psikofizyolojik İnsomnia *Subjektif İnsomnia (Uykululuk durumunun Yanlış Algılanması) *İdiopatik İnsomnia (Çocukluk Dönemi Başlangıçlı İnsomnia) • Sekonder İnsomnia: *Psikiyatrik Bozukluklarla ilişkili *Tıbbi ya da nörolojik Bozukluklarla ilişkili *Çevresel faktörlerle ilişkili *Alkol, Madde ya da Psikofarmakolojik Ajanlara Bağlı *Uyku Hijyeninde Bozulma *Uykuda Solunum Bozukları ile ilişkili (Uyku Apnesi) *Hareket Bozuklukları ile ilişkili(Periyodik Bacak Hareketleri) *Uyku-Uyanıklık Düzeni Bozuklukları (Jet Lag) *Parasomnialar ile ilişkili (Gece Terörü) insomnia • PSİKOFİZYOLOJİK İNSOMNİA • Stresli bir yaşam olayının ardından başlayan ve daha sonra giderek şiddetlenip kişinin yaşamında merkezi bir önem kazanan uykusuzluk yakınmaları. • Genellikle uzun yıllardır devam eden uykusuzluk yakınmaları ile başvururlar. Daha önce kendilerine önerilmiş ve işe bir çok ilaçlar. • Uykusuzluğa ilişkin olumsuz bir koşullanmanın varlığı (+). • Yatak odası dışındaki ortamlarda (tv karşısında vs) çok uykulu olabildiklerini, ancak yatağa girdikten sonra uykululuk hissinin yerini uyuyabilme endişesine bıraktığını bildirirler. Uykusuzluklarının en önemli nedeni uykuya ilişkin performans anksiyeteleridir (Uyuyamama endişesièuyuyama) • Polisomnografi de, uyku latansında uzama, uyku etkinliginde azalma, uyanıklık sayısında artma ve uyku süresinde azalma görülür. • SUBJEKTİF İNSOMNİA • Uyku durumunun yanlış algılanması, psödoinsomnia, uyku hipokondriazisi, gibi adları vardır • İnsomnia yakınması olmasına rağmen uykunun süresi ve niteliği olağan sınırlarda. • Hastalar bir-iki saat gibi oldukça kısa uyuyabildiklerini ifade ederler. • Tüm insomniak hastaların yaklaşık % 5-10'unu oluşturur. • Polisomnografi de uyku süresi kalitesi normal sınırlarda. • Hastaya uykusunun ‘‘normal’’ olduğunu söylemek çoğu zaman işbirliğini bozmaya yol açar. • İDİOPATiK İNSOMNİA • Çocukluk dönemi başlangıçlı insomnia • Olasılıkla uyku-uyanıklık sisteminin nörolojik denetimindeki bir bozukluğa bağlı olarak, yaşam boyu yeterli uyku uyuyamama olarak tanımlanır. • Diğer insomnia ‘lara göre süregen ve dirençli ‘dir. • Geçici iyilik halleri, dalgalanmaları gözlenmez. Erken dönem psikolojik travma ya da tıbbi bir durumla ilişkili değildir. Ancak bu durumlar klinik tablonun şiddetini arttırırlar. • Çocukluk döneminde ADHD, disleksi gibi tanıları sık eşlik eder. • Psikofizyolojik insomniaklara göre, uykuları nesnel olarak belirgin bozulmuş olmasına rağmen, yakınmalarını minimize ederler. • PSİKİYATRiK BOZUKLUKLARLA İLİŞKİLİ İNSOMNİA • Psikiyatri hastalarının % 75'inden fazlası, hastalıklarının akut döneminde uykuya başlama ve devam ettirme güçlüğü yakınması tanımlarlar. Tüm anksiyete bozukluklarında, depresyonda, duygudurum bozuklukları, psikoz ,demans gibi bozukluklarda da uyku yapısında olduğu gibi, uyku ritminde de bozulmalar görülebilir. • TIBBİ BOZUKLUKLARLA İLİŞKİLİ İNSOMNİA Konjestif Kalp Yetmezliği, Angina Pektoris, tiroid fonksiyon bozuklukları, Hipertiroidi, Hipotiroidi, Diabet, Artritler, Fibromiyalji, Amfizem, Kronik Bronşit, Epilepsi, Parkinson Hastalığı, Başağrıları, Özefajit, Ülser, Menopoz, Premenstrüel sendrom da uyku bozuklukları görülür. • İlaçlara Bağlı İnsomnia • Amfetamin, metilfenidat,pemolin, efedrin, propanolamin, kafein, teofilin deriveleri. Antidepresanlar Alkol ve madde kullanımı, Antiparkinson ilaçlar: Antiaritmik ve antihipertansifler ,Baclofen, alfa ve beta agonist/antagonistleri, dekonjestanlar, antikonvülzanlar, iştah azaltıcı maddeler, oral kontraseptifler, kortikosteroidler, tiroid preparatları sayılabilir. • ÇEVRESEL FAKTÖRLERLE İLİŞKİLİ İNSOMNİA: • Uykuyu Bozan Çevresel Faktörler: – Sıcak, Soğuk Ortam – Gürültü – Işık – Allerjenler – Yabancı Ortam – Aşırı Hareketli oda arkadaşı • İnsomniada Tedavi İlkeleri • Fiziksel ya da psikiyatrik bir hastalığa ikincil olarak gelişen uyku bozukluklarında öncelikle yakınmaların ardında yatan hastalık tedavi edilmelidir. • Uykusuzluk yakınmalarının nedeni ne olursa olsun, tedavide atılması gereken ilk adım hastanın uyku hijyeninin düzeltilmesidir. • Uyku Hijyenine Yönelik Düzenlemeler: • Sabahları uyanınca yataktan çıkılmalıdır. Biraz daha dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir. • Her zaman aynı saatte kalkılmalıdır. Uyku ritminin kurulması için belirli saatler arasında ve kişinin sirkadiyen ritmine göre uyuyabilmesi en sağlıklı yoldur. • Gündüzleri uyumamalıdır. • Düzenli egzersiz yapmalıdır. Ancak, akşam saatlerinde heyecan oluşturacak aktivitelerden kaçınmalıdır. • Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalıdır. • Çok aç ya da tok olmamalıdır. • Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınmalıdır. • Uyumaya ilişkin aşırı bir çaba gösterilmemelidir. • İnsomnia (uykusuzluk) tedavisinde; ilaç ve psikoterapotik yöntemler kuallanılmaktadır. • HİPERSOMNİA • Hipersomnia bulguları: – Uzamış uyku epizodları – Tekrarlayan uyku atakları – Gündüz aşırı uykulu olma durumu – Her yerde uykuya dalma eğilimi – Kolaylıkla uykuya dalma (yattıktan saniyeler sonra) • Bir aydan uzun süren, gündelik yaşamı etkileyen,gece uyumasına karşın gündüzleri uyumak zorunda kalanlar hipersomniak olarak tanımlanır. • Türk toplumunda genel populasyonun %14'ü hipersomnia kriterlerine uymaktadır. Bu olguların %32'si kilo fazlalığı göstermekte. • Gün içinde aşırı uykulu olmanın yarattığı öznel zorlanmaya ek olarak iş performansında düşme, dikkat gerektiren işlerde başarısızlık, iş ve trafik kazalarına yatkınlık olmaktadır. • NARKOLEPSİ • Gün içerisinde aşırı uykululuk atakları, katapleksi, Uyku paralizisi ve hipnogojik varsanılar klasik tetradını oluşturur. – Uyku atakları ilk belirtidir ve sıklıkla 20-30’lu yaşlarda başlar.Sabahları uyandıklarında kendilerini dinlenmiş hisseden hastaları saatler içerisinde uykululuk hissi bastırır. Mümkün olabilirse biraz uyumak kişiyi sadece kısa bir süre için rahatlatabilir. – Katapleksi ani bir duygusal tepki (şaşkınlık, korku, gibi) sırasında ortaya çıkan yaygın ya da lokalize kas tonusu kaybıdır.Bu durum saniyeler, dakikalar içerisinde kendiliğinden ve tümüyle düzelir. – Uyku paralizisi halk arasında “karabasan”. Uyku sırasında aniden ortaya çıkan ve dakikalar içerisinde kendiliğinden tümüyle kaybolan yaygın tonus kaybıdır. • Yaygınlığı %0.05 civarında bulunmuştur. Erkeklerde sık görülür. • NARKOLEPSİ • Narkoleptiklerde hipokretin salgılayan sinir hücrelerinde normallere göre %85- 95 oranında bir azalma bildirilmiştir (Thannickal, 2000). • Kesin tanı uyku laboratuarında konulabilir.Karakteristik bulgusu uykunun hemen başında gelen REM dönemleridir.Ayrıca, uyku latansı kısalmış ve uyku bütünlüğü bozulmuştur. • Uyku ataklarının tedavisi için psikostimülan ilaçlar (amfetamin türevleri) tercih edilir (Littner, 2001).Etkilerine tolerans gelişebilmesi, kesildiği zaman “rebound fenomeni” ortaya çıkması ve kötüye kullanılabilme riskleri mevcut. • a1 adrenerjik agonist modafinil ‘in uyku atakları üzerine olumlu etkileri mevcut (Littner, 2001). Etki süresinin uzun olması, tolerans ve kötüye kullanım riskinin bulunmaması, bu ilacın amfetamin türevlerine göre üstün özellikleri arasındadır. • Hastalığın diğer belirtilerinin tedavisi için TSA’lar en etkili ilaçlardır (imipramin 75-125 mg, klomipramin 75-125mg). SSRI’ larla da olumlu sonuçlar bildirilmiştir. • Hastalara düzenli uyku saatleri, ağır yemeklerden ve alkol alımından sakınmaları, tehlikeli araç ve gereçleri kullanmamaları öğütlenmelidir. • İdiopatik Hipersomnia • Temel yakınma gün boyu süren yoğun uykululuk hissidir. • Sürekli uykulu ve yorgun oldukları için sık sık kestirme ihtiyacı hissederler. • Gece uykuları normalden uzun olmakla birlikte dinlendirici olmaktan uzaktır ve sabah uyandıklarında uyku sersemliği hissini yoğun olarak yaşarlar. • Genellikle ilk belirtileri 25 yaşından önce ve sinsi bir şekilde başlar. Kronik seyirli bir hastalıktır. • Periyodik Hipersomnia (Kleine-Levine Sendromu) • Tekrarlayan aşırı uyuma dönemleri ile seyreder. • Hastalık epizotları yılda birkaç kez gelir ve ortalama 2-3 haftada kaybolur. • Atak sırasında ek olarak aşırı yemek yeme isteği ve cinsel ilgide artma (hiperseksüalite) sıklıkla gözlenir. • İrritabilite ve agresif davranışlar bulunabilir. Bazı nöbetler konfüzyon benzeri bir görünüm sergilerler ve varsanılar da tabloya dahil olabilir • Genellikle genç erkeklerde ortaya çıkan bir hastalıktır. • Viral enfeksiyonlar, emosyonel stres, gebelik gibi atakları presipite edici bazı faktörler bildirilmiş, hastalığın etiyopatogenezi aydınlatılamamıştır • Nokturnal Miyoklonus (Uykuda Periyodik Hareket Bozukluğu) • Uykuda periyodik, stereotipik ekstremite hareketleri ya da nokturnal miyoklonus, mevcuttur • Hareketler aniden ortaya çıkıp saniyeler (10-90sn) içinde kaybolur. • Normal bir uyku süresi içerisinde yüzlerce kez kasılma gözlenebilir. istemsiz hareketlerin sıklığı geceden geceye değişebilir. • Genellikle bacak hareketleri ön plandadır. Ani kasılmalara bağlı olarak uyku verimliliği bozulmuş olduğundan ertesi gün uykululuk, yorgunluk hissi gibi belirtiler yaygındır. • 30 yaşından önce nadir, 30-50 yaş arasında %29, 65 yaş ve üzerinde %44 oranında görülmüş. • Kesin tanı polisomnografi ile konulur • Huzursuz Bacak Sendromu (Restless Leg Sendromu) • Uykuya dalmadan önce bacaklarda hissedilen ve hastaların “iğne batması”, “karıncalanma”, “uyuşma hissi” gibi huzursuzluk hissi. • Bu hisle başa çıkmak için ekstremitelerini oynatmak, masaj yapmak ya da kalkıp yürümek ihtiyacı. Uykuya dalma süresini gecikir ,uyku verimliliği bozulur, ertesi günkü işlevsellik azalır. • Huzursuzluk hissi genellikle bacaklardadır ancak uylukta ve ayakta da hissedilebilir. • Periyodik hareket bozukluğu belirtileri %80 eşlik etmekte. • Anemi, hipotiroidi ya da metabolik hastalıkları olanlarda H.B.S ve periyodik hareket bozukluğu belirtileri ortaya çıkabilmekte ve hastalığın tedavisi ile belirtiler tamamen düzelebilmektedir. • Gebelik, kafeinli içecekler, sıcak ortamlar ya da aşırı yorgunluk H.B.S belirtilerini ortaya çıkarabilmektedir • SİRKADİYEN RİTM UYKU BOZUKLUĞU • Gecikmeli Uyku Evresi Tipi: Uykuya dalma ve uyanma saatlerinin sürekli bir biçimde geç olmasıdır. • Değişen Mesai Saatleri Tipi: Mesai saatlerinin sık değişmesiyle birlikte asıl uyku dönemi sırasında uykusuz ya da asıl uyanıklık dönemi sırasında uykulu olmadır. • "Jet Lag" Tipi: Birden çok zaman dilimini geçerek seyahat edildiğinde ortaya çıkan, içinde bulunulan zamana göre günün uygunsuz saatlerinde uykulu ya da uyanık olma durumudur. Bir hastalık olmamakla birlikte sirkadien ritm düzensizliği oluşu nedeniyle üzerinde durulmaktadır. Performansı etkileyen, çoğu zaman gastrointestinal belirtilerin de eklendiği geçici bir tablodur. Belirtilerin şiddeti, birim zamanda geçilen dilim miktarı ve bireyin yapısıyla ilişkilidir. • PARASOMNİALAR • Parasomnia: uykuya geçiş döneminde ya da uykunun seyri sırasında istenmeyen fiziksel davranışların ve otonomik uyarılma belirtilerinin ortaya çıkmasıdır. • Çocuklukta sık görülürken erişkinlik döneminde azalması, bu bozuklukların SSS maturasyonu ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir • Kabus Bozukluğu • En sık 3-5 yaşları arasında görülen, genellikle REM döneminde ve uykunun ikinci yarısında, dış uyaran olmaksızın uyanmaya yol açan, korkutucu rüyalar. • Yaklaşık %5 oranında rastlanmaktadır. • Hastalar korku ile uyanırlar, rüya içeriğini hatırlarlar ve uyandıklarında hafif konfüzyon içindedirler. Epizod geçtikten sonra da uykuya dalarlar. • Tabloya çoğunlukla insomnia eşlik etmektedir. • Hipnotik ilaçların uzun süre kullanımından sonra kesilmesiyle ortaya çıkan yoksunluk dönemlerinde REM reboundu sonucu, kabus bozukluğu görülebilir. • Uyku Terörü (Pavor Nocturnus) • Genellikle bir çığlık ile başlar. Kişi şaşkın ve korkulu bir duygu hali içindedir. • Taşikardi, terleme gibi belirtiler tabloya eşlik eder. • Amaçsız, kontrolsüz hareketler de görülebilir ve bu sırada kişi kendisine ya da etrafına zarar verebilir. Genellikle dakikalar içerisinde kendiliğinden yatışır. Hasta yatağına geri dönerek uykusuna devam eder. Uyandığında olup bitenleri hatırlamadığı anlaşılır. • Genelde 4-8 yaşları arasında başlar ve delikanlılık döneminde kendiliğinden kaybolur. Uyurgezerlik belirtileri sık eşlik eder. • %96’sında aile öyküsü • Genellikle uykunun ilk 90-120 dakikalık bölümünde ortaya çıkmakta • Uyurgezerlik (sleepwalking, somnambulizm) • Uyku sırasında ortaya çıkan anlamsız, amaçsız, karmaşık fiziksel hareketlerle tanımlanır. • Belirtiler genellikle EEG’de evre 3-4 te yani uykunun ilk 1/3’lük diliminde görülür.(derin uyku/delta uykusu) (Crisp, 1990). • Nöbet sırasında gözler açıktır,bakışlar donuktur. Çevresiyle iletişim kurmaz. Yatağından kalkarak etrafında dolanır ve sıklıkla kendiliğinden yatağına döner. Nöbet genellikle dakikalar içerisinde kendiliğinden sonlanır. Sabah uyandığında olup bitenleri hatırlayamaz. • Davranışlar bazen kendisini veya çevresini ciddi tehlikeye sokabilir (pencereden çıkmaya çalışmak ya da araba kullanmak gibi). • 4-8 yaşları arası sık görülür. İlerleyen yaşla birlikte belirtiler kendiliğinden kaybolma eğilimindedir (Hublin, 1997). • Uyurgezerlik (sleepwalking, somnambulizm) • Erişkin dönemde birdenbire ortaya çıkarsa benzer klinik görünüm veren tablolar ile ayırıcı tanısının(REM dönemi davranış bzkluğu, epilepsi) yapılması önemli. • Ailevi/genetik faktörler. • REM Uykusu Davranış Bozukluğu: • REM döneminde normalde ortaya çıkması gereken tonus kaybının (atoni) gelişmemesine bağlı olarak meydana gelir. • Genellikle hastaların başvuru yakınmaları uyku sırasında konuşma ve eşlik eden fiziksel davranışlardır. • Agresif davranışlar gözlenebilir ve bu durum kişiye ya da partnerine zarar verebilir • Epizotlar REM özelliklerinin daha hakim olduğu uykunun son 1/3’lük dilimi içerisinde ortaya çıkar. • Diğer Parasomniler • Uyku Paralizisi: Hipnogojik yada hipnopompik ortaya çıkan, genellikle anksiyete ve ölüm korkusunun eşlik ettiği, istemli hareketleri yapamama ile karakterize bir bozukluktur. Ergenlik döneminde oldukça yaygın görülmesine karşın erişkinlikte nadiren rastlanmaktadır. • Uykuda Konuşma: Uykunun ilk saatlerinde, derin uyku sırasında ortaya çıkmaktadır. • Uyku Bruksizmi: Uyku sırasında dişlerin birbirine sürtülmesi ile karakterize stereotipik bir bozukluktur. Özellikle Evre 2 de ortaya çıkar.Anksiyeteye eşlik ettiği düşünülürse de çene yapısındaki bozuklukların etkili olduğu bilinmektedir. Uyku Enürezisi: Uyku sırasında tekrarlayıcı istemsiz işeme


İstanbul Psikiyatri uzmanlarına ulaşmak icin tıklayın!