Hipospadias nedir?
Hipospadias normal olarak penisin ucuna açılması gereken idrar deliğinin penisin alt kısmına açılması demektir. Aslında hipospadias penisin alt kısmındaki yapıların tümünün gelişme bozukluğudur.
Hipospadiastaki gelişme bozukluğu neleri içerir?
Penisin alt kısmında ortaya çıkan gelişme bozukluğunu açıklayacak olursak:
a.Sünnet derisinin (prepusyum) penisin alt kısmındaki bölümünün gelişmesinin tamamlanamaması sonucunda sünnet derisi sadece penisin sırt tarafında oluşmuştur. Alt bölümde sünnet derisi yoktur. Bu durum “doğuştan sünnetli” veya “peygamber sünneti” olarak da ifade edilmektedir.
b.İdrar deliği (eksternal üretral mea) penisin ucuna değil alt kısmına açılır. Alta açılma yeri normal yerin hemen bir iki milimetre altına olabileceği gibi, penis gövdesine, penis ve torbanın birleştiği yere, torba (skrotum) düzeyine, hatta torbanın arka kısmına (perine) makata yakın düzeye olabilir. İdrar deliği ne kadar alta açılırsa hipospadiasın o kadar ağır olduğundan söz edilir.
c.Penis ereksiyonda alta doğru eğrilir. Penil kurvatur veya chordee olarak da adlandırılan bu durum daha çok ağır hipospadiasla birlikte görülür. Penisin sertleşmesini (ereksiyon) sağlayan yapılarda alt kısım ve üst kısım arasında gelişim bozukluğuna bağlı orantısızlık vardır. Bu nedenle özellikle ağır olan hipospadiasta ereksiyon oluşunca penis gelişimin az olduğu alt kısma doğru eğrilir. Bu eğriliğin ciddi olduğu durumlarda uygun düzeltme gerçekleştirilmezse erişkin çağda cinsel ilişki sorunları yaşanması söz konusu olabilir.
Hipospadiastaki gelişim bozuklukları ne tür sorunlara yol açar?
Hipospadiasta idrar deliğinin penisin altına açılması ayakta çiş yapmayı imkansız hale getirir.
Ağır hipospadias düzeltilmezse idrar deliğinin çok alta açılıyor olması cinsel ilişkide spermi taşıyan sıvı (ejekülat) uygun şekilde vajene iletilemeyeceği için kısırlığa (infertilite) yol açabilir.
Ereksiyon sırasındaki eğriliğin ciddi olduğu ağır hipospadiasta uygun düzeltme sağlanmazsa normal ereksiyon olamayacağı için cinsel ilişkiyi gerçekleştirmek mümkün olmayabilir.
Bütün bu işlevsel sorunların yanında psikolojik etkilenme de söz konusudur. Normal olmayan bir penis yapısı çocuk büyüdükçe, durumunun farkına vardıkça ve yaşıtlarıyla kendisini karşılaştırdıkça psikolojik olarak etkilenmesine yol açabilir.
Hipospadias nasıl tedavi edilir?
Hipospadiasın tedavisi cerrahidir. İlaç veya cerrahi dışı yöntemlerle tedavi söz konusu değildir.
Cerrahi tedavi ile hipospadiasa ait yukarıda sayılan yapı bozuklukları düzeltilir. Özet olarak hipospadias ameliyatı:
Eğer peniste eğrilik varsa bunun düzeltilmesi (ortoplasti)
İdrar deliğinin penisin ucuna getirilmesi (üretroplasti)
Penis başının normal yapıya kavuşturulması (glans plasti) ve penis cildinin rekonstrüksiyonu aşamalarını içerir. Ameliyat aksi istek yoksa sünnetle sonlandırılır ve sünnet derisi ve deri altı dokusu yapılan onarımda kullanılır. Bu nedenle hipospadiasla doğan çocukların ameliyat öncesi sünnet edilmesi doğru değildir.
Hipospadias ameliyatı ile hedeflenen nedir?
Hipospadias cerrahisinin hedefi işlevsel ve görüntü olarak tamamen normal bir penis elde etmektir. Ne yazık ki bu hedefe ulaşmak kolay değildir. Bugüne kadar hipospadias onarımı için 200’den fazla teknik tarif edilmiştir. Bu kadar çok tekniğin geliştirilmiş olması bize mükemmel sonuca ulaşmak için daha önce kullanılan tekniklerin yeterli görülmediğini söylemektedir. Bu da aslında hipospadiası ideal bir şekilde düzeltmenin zorluğunu göstermektedir.
Başlangıca gidersek antik çağlara ait kayıtlarda hipospadiasın düzeltilmesi için ilk başvurulan yöntem dehşet vericidir. Bugün için kabul edilmesi mümkün olmayan bu yöntemde penisin alt kısma açılan idrar deliğinin ilerisinde kalan bölüm penis başı ile birlikte kesilip atılmakta, böylece penis ucundan işeme sağlanmaktadır. Bu yöntemle, ancak ayakta penisin ucundan işeyebilmek mümkün olmakta, ereksiyonun düzgün olması, yeterli penis boyunun korunması hiç dikkate alınmamakta, estetik mükemmellik ise yok sayılmaktadır. Kabul edilemeyecek bu tedavinin terk edilmesinin üzerinden geçen uzun yıllardan sonra 1900’lerin başında uygulanan tekniklerde önemli gelişmeler olmakla birlikte yine de günümüzde ameliyatla elde edilen sonuçlardan oldukça uzak kalınmıştır. Bu dönemde operasyon ile idrar deliğinin penisin ucuna yakın bir yere getirilmesi yeterli görülmüştür. Deliğin yuvarlak şekilde olması ve idrarın dağılarak saçılarak gelmesi başarısızlık olarak görülmemiştir. Ereksiyon sırasındaki eğriliğin ise ameliyat sonrası kısmen devam etmesi yeterli bulunmuştur. Halbuki bu sonuçlar penisin normal işlev ve estetiğinden oldukça uzaktır. Günümüzde gelinen nokta bundan çok ileridedir. Genç erişkinler ve ergenlik çağındaki bireyler için fonksiyon kadar estetik de son derecede önemlidir. Bugün kabul gören kıstaslara göre hipospadiasın başarılı bir şekilde düzeltilmesi ereksiyonda düz bir penis, idrar deliğinin penisin ucunda, tam olması gereken yerde ve oval şekilde olmasıdır. Oval şekilli bir idrar deliği normal gelişmiş olan bir penisteki doğal yapıdır ve idrarın ileriye doğru saçılmadan yönlenmesini sağlar. Sonuç olarak artık hipospadias onarımının başarılı olması demek tamamen normal bir görünümde olan, fonksiyonel ve estetik açıdan mükemmel bir penis elde edilmesi demektir. Hatta toplum geleneklerine uygun olarak bazı ülkelerde sünnetsiz bir penis talep edilebilmektedir. Gerçekten de günümüzdeki teknikler hastanın özelliklerine uygun bir şekilde seçildiğinde ve yetkinlikle uygulandığında hipospadias ameliyatı geçirmiş bir penis, tamamen normal bir penisten ayırt edilemeyecek kadar doğal görünüme kavuşmaktadır.
Hipospadias onarımı ne şekilde yapılır?
İdeal olan hipospadiaslı çocuktaki normal olmayan yapının en kısa sürede düzeltilmesi, iyileşme süresinin olabildiğince kısa olması, böylece çocuğun normal bir genital yapı ile fiziksel ve psikolojik gelişiminin doğal gidişinde sürmesidir. Bu nedenle günümüzde hipospadias olgularının büyük çoğunluğu için tek aşamalı operasyonlar seçilmektedir. Böylece çocuğun kısa sürede iyileşerek günlük hayatına dönmesi amaçlanmaktadır.
Bununla birlikte yıllar içerisinde biriken tecrübelerle, ağır hipospadiaslarda veya daha önce operasyon uygulandığı halde başarılı olmamış hipospadiaslarda tek aşamalı operasyonların istenen başarıyı getirmediği, estetik açıdan tatmin edici sonuçların elde edilemediği anlaşılmıştır. Son yıllarda ağır hipospadiaslarda ve yeniden ameliyat edilmesi gereken başarısız hipospadias olgularında iki aşamalı ameliyatlar giderek daha fazla tercih edilmeye başlanmıştır. İki aşamalı ameliyatın ilk aşamasında penisin düz olması sağlanmakta ve bir sonraki operasyonda idrar yolunun oluşturulması için kullanılacak dokunun penis alt kısmına yerleştirilmesi gerçekleştirilmektedir. İkinci aşamada ise idrar yolu oluşturulmakta ve penis cildi ve penis başına son şekli verilmektedir.
Ameliyat süresi hipospadiasın ağırlığı ve kullanılan yöntem ile ilişkilidir. Hafif hipospadiaslar için kullanılan yöntemlerin ameliyat süresi 1-1.5 saat civarında iken, ağır hipospadiaslarda veya iki aşamalı operasyonların her aşaması için bu süre 3-4 saati bulabilmektedir.
Hipospadiasın en uygun tedavi yaşı nedir?
Hipospadias onarımı için en uygun yaş 6-18 ay arasıdır. Daha erken veya daha geç ameliyat öneren merkezler olsa da çocuğun psikolojik gelişimi ile ilgili kritik dönemler, anestezi riskleri, ameliyat sonrası bakım ve yara iyileşmesinin uygunluğu, çocuğun ameliyat süreci ile ilişkili anılarının kalıcılığı ile ilgili özellikler düşünüldüğünde ameliyat için uygun yaş aralığı 6-18 ay arası olarak belirmektedir.
Ameliyat sonrası bakım ve iyileşme ne şekilde olur?
Hipospadias ameliyatları genel anestezi altında yapılır.
Ameliyat bittiğinde sonda veya kateter olarak adlandırılan yumuşak ince bir boru penisin ucundaki yeni idrar deliğinden mesaneye kadar ilerletilerek tespit edilir. Bu şekilde ameliyat sonrasında idrarın ameliyatla oluşturulan idrar yoluna değmeden dışarıya alınması sağlanır. Böylece çocuğun idrar yaparken zorlanması ve acı duymasının önüne geçilirken, ameliyat yerindeki iyileşmenin idrarın zararlı olabilecek etkisinden uzak tutulması sağlanmış olur. Yine penisin etrafına her merkezde farklı uygulanabilen pansuman örtüleri yerleştirilir.
Ameliyat sonrasında hastanede sadece bir gece kalınması yeterli olmaktadır. Ameliyattan 3-4 gün sonraki kontrolde pansuman örtüsü çıkarılır ve ameliyat bölgesinin kontrolü yapılır. Yapılan onarımın özelliğine göre sonda 7-14 gün sonra alınmaktadır. Bu süre içerisinde gerekirse bir kez daha kontrol için görüşme yapılır.
Ameliyat sonrası pansuman veya yara bakımı gerekmez. Çocuk hala bezli ise sonda, kullanılan iki adet bez arasına yerleştirilir. Sonda bezin içerisinde kaldığı için çocuğun hareketleri hiç kısıtlanmaz. Ameliyattan çıkar çıkmaz çocuk oturabilir, kucağa alınabilir, yürüyebilir. Sadece pansuman kirlendiğinde suyla temizleme dışında bakım gerekmez. Ameliyat sonrasında sonda alınana kadar çocuk ağız yoluyla antibiyotik, ağrı kesici ve mesanenin sonda tarafından uyarılması nedeniyle oluşabilecek rahatsızlığı önleyici ilaçlar kullanır. Zamanı geldiğinde sonda poliklinik şartlarında anesteziye ihtiyaç olmadan alınır. Çocuk sonda alınması sırasında hemen hiç ağrı duymaz. Daha sonraki kontroller çocuğun durumuna göre genellikle bir hafta, 3 ay ve bir yıl sonra yapılmaktadır.
Hipospadias ameliyatı sonrasında gelişebilecek istenmeyen durumlar (komplikasyonlar) nelerdir?
Hiçbir operasyon yüzde yüz başarılı olamaz. Her tedavi şeklinde olduğu gibi hipospadias onarımında da başarı deneyimli merkezlerde yüksektir.
Hipospadias operasyonları ile birinci derecede ilgili branş Çocuk Ürolojisi’dir. Hatta çocuk ürolojisi içerisinde bile belli merkezler hipospadias konusuna ağırlıklı olarak eğilmektedir.
Başarı yüzdesi hipospadiasın ağırlığı ile ilişkilidir. Hafif hipospadiaslarda başarı %95’in üzerindeyken, ağır hipospadiaslarda başarı %65-70’lere kadar düşebilmektedir.
Başarısızlık ya da komplikasyonları özetlemek gerekirse:
a.Yeni oluşturulan idrar deliğinin daralması (striktür)
b. Yeni oluşturulan idrar yolunun herhangi bir yerinden idrar sızıntısı olması (fistül)
c.Yeni yapılan idrar yolunun tamamen veya kısmen açılması
d.Penisteki eğriliğin zaman içerisinde yeniden ortaya çıkmasıdır.
Erken dönemde enfeksiyon, kanama gibi problemler seyrek de olsa görülebilir. Söz konusu sorunların çoğu operasyonu izleyen haftalar içerisinde ortaya çıkar.
İdrar yolunda darlık gelişirse küçük bir cerrahi girişimle bu darlık ortadan kaldırılır.
İdrar yolunun uzun bir bölümünde darlık gelişirse ameliyatın yeniden yapılması gerekebilir.
Fistül gelişmesi halinde çocuk hem yeni idrar deliğinden ileriye doğru çişini yapmakta, hem de penisin alt kısmındaki bir delikten ince bir akım halinde veya damla damla idrar gelmektedir. Fistül gelişmesi halinde ilk ameliyatın üzerinden 6 ay geçip iyileşmenin büyük ölçüde tamamlanmasından sonra daha küçük boyutlu bir operasyonla fistül kapatılır.
