Vitiligo (ala hastalığı) cerrahi tedaviler

Vitiligo hastalığında cerrahi tedavilerin amacı azalan ve/veya kaybolan melanositlerin hastadan alınarak cerrahi yöntemlerle hastalıklı alanlara konulması ve yeniden renklenmenin sağlanmasıdır. Bu tedaviler hastalık için uygulanan radikal bir tedaviden çok estetik yada kamuflaj amaçlı yapılan uygulamalardır. Cerrahi tedaviler vitiligoda tek başına yada diğer tedaviler ile kombine kullanılmaktadır.

Cerrahi uygulamalarda 3 yöntem kullanılmaktadır

1.Cerrahi eksizyon yöntemi; Vitiligoda cerrahi yöntemlerin ilk ve basit olanı; hastalıklı alanın basit cerrahi yöntemlerle çıkarılmasıdır. Özel bir enstrüman ve laboratuvar gerektirmemesi en büyük avantajıdır.  Bu yöntemin vitilogo boyutları küçük ve yapılacak cerrahi işlem sonrası görünür iz kalma riski düşük olan vücut alanlarında yapılabilmesi dezavantajıdır.

2.Deri doku greftleri(yamaları) ile yapılan uygulamalar; Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vücut bölgesinden alınan ve içerisinde melanositleride içeren deri dokusunun vitiligo alanına nakledilmesidir. Cerrahi eksizyon yöntemi kadar basit değildir. Uygulama sonrası klinik başarının yüksek olması avantajıdır.  Özel enstrüman  gerektirmektedir.  Dezavantajı uygulamanın küçük vitiligo alanlarına uygulanabilmesidir.

3.Deri hücre greftleri ile yapılan uygulamalar; Vitiligoda hastanın kendisinden ve hastalık olmayan vücut bölgesinden alınan deriden  epidermis ile melanositlerin ayrılarak ve çoğaltılarak tekrar aynı hastanın vitiligo alanına nakledilmesidir. Özel bir yöntemdir.  Özel laboratuvar, ekip ve enstrüman gerektirmektedir. Ancak hastaya bir seansta geniş vitiligo plaklarına uygulama yapılabilmesi en büyük avantajıdır. Hatta hastanın melanosit alınacak normal derisi az bile olsa melanositler kültüre edilerek çoğaltılmakta böylece uygulanmaktadır.

Vitiligoda Cerrahi Yöntemi Kimlere Uygulanabilir?

Cerrahi tedavi öncesi hasta seçiminde kullanılan kriterler şunlarıdır;

Cerrahi tedavi uygulamaları vitiligoda ilk tedavi seçeneği değildir. Daha once uygulanmış diğer tedavilere cevap alınamadığında cerrahi tedavi yapılabilmektedir.

1. Vitiligonun tipi önmelidir. Cerrahi tedavilerde en iyi sonuçlar segmental yani fokal vitiligo tipinden alınmaktadır. Nonsegmental ve yaygın vitiligoda da başarılı sonuçlar alınmaktadır.

2. Vitiligoda hastalıklı alanlarda kılların rengi son derece önemlidir. “Leukotrichia” yani kılların beyazlaşması tedavi öncesi değerldirmede önemlidir. Kılların beyazlaşması hastalık alanında

melanositlerin çok azaldığını göstermektedir. Bu hastalarda ilk tedavi seçeneği olarak cerrahi uygulamalar düşünülebilir.

3. Daha önce yapılan tedavilerden sonra yada tedavi yapılmaksızın vitiligo alanlarında repigmentasyon(tekrar rengin normale dönmesi) olması cerrahi uygulamalarından iyi cevap alınacağını desteklemektedir.

4. Vitiligo hastalığının stabilitesi; Cerrahi tedaviler stabil vitiligoda çok daha başarılıdır. Stabil vitiligo tanımı ile ilgili tam bir uzlaşma olmamakla birlikte hastaların  1 yıllık süre boyunca yeni vitiligo lezyonları çıkarmaması, olan vitiligo lezyonlarının büyümemesi hastalığın stabil olduğunu göstermektedir.

Hastalığın stabilitesinin anlaşılmasında daha önceki yıllarda çekilmiş hasta fotoğraflarının kaşılaştırılması son derece önemlidir.      

1999 yılından beri vitiligo stabilite skoru kullanılmaktadır. Buna VIDA denilmektedir. Cerrahi uygulamalarda en iyi sonuçlar 0 ve -1 VIDA skorlarında alınmaktadır.

6. Hastada Köbnerizasyonun(Köbnerizasyon sağlam deride düşme, ameliyat, kesi hatta kaşıntı vb gibi travmalar sonrası yeni vitiligo plaklarının olmuşmasına denilmektedir.)  olmaması gerekmektedir.

7. Tedavi uygulanacak hastalıklı alanın genişliği; ne kadar küçük alanda tedavi yapılacak ise başarı şansı o kadar yüksektir.

8. Vitiligoda lezyonların vücutta yerleşim yerleri; cerrahi tedavilerde en iyi sonuçlar boyun ve göğüs ön duvarında alınmaktadır. Eklem üzerlerinde(el parmak ekleri üzeri gibi),  göz kapakları, dudaklar, genital organlar, katlantı yerlerindeki vitiligonun cerrahi yöntemlere cevabı daha zayıftır.

9.Hastanın motivasyonu son derece önemlidir.

10.Hastanın yaşı; Direkt bir ilişki olmamakla birlikte çocuklarda tedavi uyumu iyi değildir.

11.Cerrahi uygulamalar öncesinde hastanın iyi sonuçlar alıp alamyacağından emin olunamıyor ise Mini Punch Greft(MPG) uygulanmaktadır. Bu test uygulamasının sonuçlarının yeterli olası pozitif  anlam taşımaktadır.

Mini Punch Greft(MPG) nedir ve nasıl yapılmaktadır ?

Bunun için hastanın vitiligolu küçük bir alanına punch deri gerftleri az sayıda uygulanmaktadır. 1.5- 2 ay sonrasında cevaba göre asıl cerrahi tedaviye geçilmektedir.

Hastanın normal derisinden 4-6 adet 1-1.2 mm çaplı doku greftleri alınmaktadır. Bunlar aynı hastanın vitiligo alanına ekilmektedir. Tedavi alanları steril pansumanla 1 hafta 10 gün kapatılmaktadır. Tedavi yapılan vitiligo alanına günlük 10 dakika güneş banyoları önerilmektedir.  3 ay takip sonrası cevaba bakılmaktadır.  Greft çevresinde 1 mm ve 1 mm den fazla bir repigmentasyon pozitif anlamına gelmektedir.

 Test sonucu bazen beklentiler dışında da gelişebilmektedir. Örneğin mikro greft test sonucu iyi ancak sonraki işlemler başarılı olmayabilir. Test yapılan alanda sonuçlar alınırken çevrede depigmente plaklar gelişebilmektedir.

 Vitiligoda Cerrahi Tedaviler kimlere yapılamaz;

* Hipertrofik skar(kötü ve iz bırakan yara iyileşmesi) ve keloidal yapısı olan hastalarda daha dikkatli olunmalıdır.

* Kanama yatkınlığı olan yada kan sulandırıcı kullanan hastalarda

* Yara iyileşmesi sonrası deri renk koyulaşması (postinflamatuar hiperpigmentasyon) gelişim öyküsünün varlığı bir çok cilt hastalığının tedavisi öncesi olumsuz bir kriterdir. Ancak bunun varlığı vitilgo carrahi tedavilerinde daha iyi sonuç alınacağını destekleyebilmektedir.

* Hepatitis C ve HIV taşıyıcılığı

Vitiligoda Cerrahi tedaviler nelerdir?

Vitiligoda cerrahi tedaviler;

1. Otolog(hastanın kendisinden alınan) doku ve hücrelerle yapılan greftleme(yamalanması) yöntemleri;

2. Greftleme yapılmaksızın uygulanan diğer cerrahi yöntemler; Otolog doku ve hücre greftlerinin vitiligo tedavisinde her ikisi içinde sonuçlar iyi olmakla birlikte doku greftleri basit uygulanması ve çok özel laboratuvar koşulu ve enstrüman  gerektirmemesi ile daha fazla tercih edilmektedir.

Vitiligo cerrahi tedavisinde kullanılan doku greftleri nelerdir ve nasıl uygulanmaktadır?

 Doku greftleri deriden alınma ve hazırlanma  yöntemi ile deriden alınma kalınlıklarına göre şu şekilde sınıflandırılmaktadır;

1. “Split thickness”(ayrılmış ve farklı kalınlıklarda) deri greftleri.

2. Negatif basınçla oluşturulan bül epidermal greftler

3. Tam kalınlıkta deri greftleri

4. Mikroskin greftler

5. Flip top greftler

Split thickness deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Alınma kalınlıklarına göre aşağıda listelenmiş alt gurupları bulunmaktadır.

* Split-thickness deri greft-ultra ince (STSG-UT)  (0.08–0.15 mm kalınlığında)

* Split-thickness skin greft-ince (STSG-T) (0.2–0.3 mm kalınlığında)

* Split-thickness skin greft-orta (STSG-M) (0.3–0.45 mm kalınlığında)

* Split-thickness skin greft-kalın (STSG-THK) (0.45–0.75 mm kalınlığında)

 Hastalık olmayan normal deri bölgesinden dermatom ismi verilen özel cerrahi aletler ile farklı kalınlıklarda deri greftleri alınmaktadır. Bu alana donor yani verici alan denilmektedir. Sıklıkla deri greftleri alımında  kalça, uyluk ve kolların iç kısımları tercih edilmektedir.

Sıklıkla greft alınacak alanın boyutu vitiligo alan boyutu ile 1 e 1 oranında olmaktadır. Bazen vitiligo alanı geniş ise Mesh greft expander denilen bir yöntemle alınan greftin alanı genişletilebilmektedir. Bu yöntemle greft 4 katı daha geniş vitiligo alanını kaplayabilmektedir.

Greftin alındığı donor alanda 1-2 hafta sonra yara iyileşmesi ile derinin normal rengi oluşmaya başlamakta 6 ay içerisinde renk tamamen normale dönmektedir. Bazen hafif milia gelişimi dışında hiçbir iz kalmamaktadır.

Vitiligo alanı ise greftin yamalanması ve tutması için hazırlanmaktadır.  Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve dermisin üst tabakları alınmaktadır. Bunun için dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer gibi yöntemler kullanılmaktadır.Başarı şansı %95 lere kadar çıkmaktadır.

Bu greftleme yöntemi uygulanmış hastalara  2-4 hafta sonra Excimer lazer ve 308nm@MEI sistemi kullanılmaktadır. Bu tedavide cevabın daha hızlı ve başarılı olmasını sağlamaktadır.

Negatif basınçla oluşturulan Bül Epidermal Greft nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Ultra ince kalınlıkta deri gerftlerine benzemektedir. Hastalık olmayan normal deri bölgesinden dermatom kullanılmadan deri greftleri alınmaktadır. Sıklıkla deri greftleri alımında  kalça, uyluk ve kollarn iç kısımları tercih edilmektedir. Bu yöntemde deriye özel enstrümanlar ile negatif emme basıncı uygulanmakta derinin epidermis ve dermisinin ayrılması sağlanmaktadır. Deri yüzeyinde su toplaması şeklinde büller oluşmaktadır.  Normal deride emme büllerinin oluşması için özel enstrümanlarla deriye 1-2 saat boyunca 200-500 mmHg basınç uygulamaktadır.

Daha sonra oluşan bu büller üzerinden epidermis kesilerek alınmaktadır.

Bu alan steril pansumanlar ile 1 hafta 10 gün kapatılmaktadır.

Vitiligo alanı ise greftin yamalanması ve tutması için hazırlanmaktadır.  Vitiligo hastalıklı deriden epidermis ve yüzeyel dermis tabakaları alınmaktadır. Bunun için dermabrazyon, Fraksiyonel CO 2 lazer gibi yöntemler kullanılmaktadır. Büllerden alınan epidermis greftleri bu alanlara ekilmektedir. Bu alanlarında üzeri steril pansumanlarla kapatılmaktadır.

Uygulamadan 2 hafta sonra ekilen epidermal yapıla dökülmekte ancak altlarında repigmentasyon alanları gelişmektedir.

Başarı şansı %25-65 oranlarında daha düşüktür. İnce kalınlıktaki gerftlere göre uygulama süresi, klinik sonuçları hemde yan etkileri karşılaştırıldığında daha az tercih edilmektedir.

Tam kalınlıkta deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Tam kalınlıklta deri gerftleri 2 türlüdür; 

1. MPG(Mikro punch greftler); Bu yöntemde lokal anestezi altında kalça, kulak arkası ve üst kolu iç kısmından “punch” isimli enstrümanlar ile 1-1.2 mm çaplı greftler alınmaktadır.

Vitiligo hastalıklı alana ise 1 mm lik punchlar ile ekim alanları açılmakta. (donor alanda kullanılan punch çapı ile ekim alanda kullanılan punch çapı arasında 0.2 mm fark olmalıdır)  Greft ekimi vitiligo alanına 5-10 mm aralıklarla yapılmaktadır.  Greft  alınan ve ekim yapılan alan ekim sonrası steril pansumanlar ile 1 hafta kapatılmaktadır.  2-4 haftada vitiligo alanlarında greftler çevresinde repigmentasyon başlamakta 3-6 ay sonra repigmentasyon maksimum olmaktadır. Başarı % 60-90 arasında değişmektedir.

Yüzde, boyunda sonuçlar maksimum iken büyük ve geniş vitiligolarda, el içi, dudaklar ve göz kapağında  uygulam zor ve sonuçlar daha zayıftır.

Donor alanda iz kalabilmektedir.  Vitiligo greft ekim alanlarında ise “cobblestone=kaldırım taşı” görünümü ortaya çıkmaktadır.

Ekim sonrası 308 nm@MEI  uygulanması sonuçları daha faza arttırmaktadır. Normal ekim sonrasında greftlerin çevresinde repigmentasyon 3 mm olarak ölçülürken Excimer lazer ve 308 nm@MEI  sonrası 9 repigmentasyon 9mm üzerine çıkmaktadır.

2 . HFG(kıl follikül greftler); saç ekimine benzemektedir. Özellikle kılların olduğu  vitiligo alanlarında kullanılmıştır. Kaş, kirpik, saçlı deri ve sakal alanı gibi. Saçlı deri arka kısmı ve kulak arkası donor alan olarak seçilmektedir. Uygulamadan 2-8 hafta sonra kıl follikül çevresinde repigmentasyon başlamakta. 2-10  mm kadar yayılmaktadır.

Mikroskin deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Mikroskin deri gerftleri merkezimzde en sık tercih edilen kullanılan uygulamadır. 

Bu uygulamada hastanın vitiligo olmayan deri bölgesinden dermatom ismi verilen özel bir alet ile 0.08-0.15 mm kalınlığında ultra ince greftler alınmaktadır.

Sıklıkla deri greftleri alımında  kalça, uyluk ve kolların iç kısımları tercih edilmektedir.

 Bu kalınlıkta bir greftin alınması donor alanın daha hızlı  ve sorunsuz(renk düzensizlikleri oluşmadan estetik olarak daha iyisonuçlarla) iyileşmesini sağlamaktadır.

Alınan ultra ince kalınlıkta deri gerfatleri 1 mm2 den daha küçük parçalara ayrılmaktadır. Bu parçalara “Mikroskin Greft” denilmektedir. Bu küçük parçaların yapılması için özel makaslar kullanılmakta idi. Ancak son yıllarda makas yerine “Mincer” denilen bir enstrüman kullanılmaktadır. Bu grefti  0.8 mm x 0.8 mm çapında daha küçük parçalara ayırmaktadır.

Vitiligo alanı mikrogreft ekimine hazırlanmaktadır. Bu hazırlamada amaç vitiligo üzerindeki derinin dermisin üst tabakasına kadar kaldırılması(ablazyon) ve greftlerin yerleşmesine uygun hale gelmesidir.

Bu amaçla;

* Dermabrazyon; Mekanik frezler veya ultrasonic dermabrazyon kullanılmaktadır.

* Sıvı nitrojen ile ablazyon yapılmaktadır.

* Lazer ile ablazyon yapılmaktadır.  Erbium YAG yada CO2 lazer kullanılmaktadır. Merkezimizde  DEKA Fraksiyonel CO2 lazer bu amaçla kullanılmaktadır.

Bu yöntem ile donor alan/vitiligo alanı oranı 1/15 olmakta yani alınan donor alanının çapnın 15 katı vitiligo alanı tedavi edilebilmektedir.

 Mikrogreftin vitiligo alanına yerleştirilmesinde farlı yöntemler kullanılmaktadır.

1. Spatula ile yerleştirme; Donor alan ve vitiligo alanı boyutları aynı ise yani 1:1 ise bu yöntem tercih edilmektedir. Yerleştirme sonrası vitiligo alanı özel muslin –vazelin kompreslere konularak bandajlarla kapatılmaktadır. 7-10 gün sonra bandajlar açılmaktadır.

2. Sprey aparatları ile yerleştirme; Donor alanı vitiligo alanından çok küçük ise tercih edilmektedir. 1:5-1:15 gibi. Mikrogreftler vitiligo alanı hazırlandıktan sonra özel sprey aparatlar ile ya vitiligo alanına direkt sıkılır yada muslin-vazelin üzerine sıkılarak vitiligo alanına uygulanır.

Flip-top deri greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Donor alandan 2-4 mm derinlikte greft alınmakta ve  bu greftler mikroskin greftdeki gibi 1-2 mm lik küçük parçalara ayrılmaktadır.   Vitiligo alanında ablazyon yapılmadan 4-5 mm derinlikte dermatomla flap kaldırılmaktadır. Bu flep altına bu parçalar konulmaktadır. İyileşme daha hızlıdır.

 Deri hücre greftleri nedir ve nasıl uygulanmaktadır?

Özel çalışma laboratuvarı ve enstrüman gerektiren yöntemlerdir. Maliyetleri oldukça yüksektir. Ancak başarı şansı estetik sonuçları çok daha yüksektir.

Hücre greftleri; 2 yöntem kullanılmaktadır.

1. Kültüre epidermal hücre greft süspansiyonları; bu yöntemde 2 ye ayrılmaktadır.

* Kültüre saf melanosit greftleri (CM); Melanositeler normal deriden alınan greftlerden ayrılarak kültür ortamında çoğaltılmaktadır. (mm2 de 1000-2000 melanosit olacak şekilde) Bunlar vitiligolu alana aktarılmaktadır.

* Kültüre epitel greftleri (CE); Yöntem melanosit kültürlerine benzemektedir. Ancak burada deride alınan örnekte melanositler ayrıştırılmaz. Alınan derinin tamamı  kültüre edilerek uygulanmaktadır.

2. Kültür yapılmaksızın epidermal hücre greft süspansisyonları(NCES);

Hastanın vitiligo olmayan alanından alınan deri özel enzimlere maruz bırakılmakta. Bu enzimler deriyi epidermis ve dermis seviyesinde ayırmaktadır. Daha sonra mekanik olarak dermo-epidermal hücreler kazınmaktadır. Bu kazıma sonucu elde edilen hücreler epidermal- melanosit hücreleri içermektedir. Bunlardan süspansiyonlar hazırlanmaktadır. Vitiligo alanı ablazyon için dermabrazyon yada CO2 lazer ile hazırlanmakta. Bu alanlara bu süspansiyon uygulanmaktadır. Uygulama sonrası kapalı pansuman uygulanmaktadır. 7-10 gün sonra kapalı pansuman açılmakta 3 hafta sonrada Excimer lazer yada 308 nm@MEI tedavileri başlanmaktadır.  2-4 hafta içerisinde vitiligo alanlarında repigmentasyon başlamakta 3 ay sonunda %100 yakın cevaplar alınmaktadır. Bu yöntem özellikle yaygın vitiligolarda iyi sonuçlar vermektedir. Hazırlanan süspansiyon geniş alanlarda kullanılabilmektedir. Donor alandan alınan deri örneğinin 10 katı bir vitiligo alanını tedavi edebilmektedir

Son zamanlarda bu sisteme “hücre spreyi “ uygulamasıda denilmektedir. ReCell son yıllarda kullanılmaya başlanan 30 dakikada uygulamayı hazırlayan bir sistemdir. Ancak bu sistemler halen oldukça pahallı sistemlerdir.

Vitiligoda greft kullanmaksızın yapılan cerrahi tedaviler nelerdir?

Bunlar iki tanedir.

1. Lazer ve ışık tedavileri;

1.  Excimer lazer
2.  Holmium lazer
3.  308 nm@MEI dar bant UVB tedavileri

2. Mikropigmentasyon;

 Tattoo yani dövmenin vitiligoda kamuflaj amaçlı kullanımıdır.

6 mikron çapında pigment içeren partiküllerin (nonallerjen, dokuda stabil) dermis içerisine  yerleştirilmesidir.

Pigment partikülleri hücre içinde yada hücre dışında durmaktadır. Hücre dışında sıklıkla kollajen fiberleri arasında hücre içide dermal mononüklear hücrelerde bulunmaktadır.

Boyalar pigment içeren pastlar şeklinde bulunmaktadır. Bunlar tek başına yada mix yapılarak renkler elde edilmektedir. Pastların içerisine  1-2 damla %80 alkol yada su konularak dilüe edilmektedir. Gliserinde damlatılabilir.

 Mukozal ve mukokutanöz lezyonlarda çok tercih edilmektedir.

Vitiligo tedavisinde cerrahi uygulamaların yan etkileri nelerdir?

2 ye ayrılmaktadır.

1.       Vitiligo alanında yan etkiler;

• * Uygulama alanı kenarında hypopigmentation
• *  Gecikmiş hiperpigmentasyon
• * Milia
• * Inklüzyon deri kistleri
• * Akromik fissür
• * Kenarlarda kalınlaşma
• * Sıkışmış görüntüsü
• * Cobblestone; daha çok Punch greftlerde gözlenmektedir.
• * Kontatk dermatitis
• * İnfeksiyon
•  
• * Skar gelişimi
• * Kozmetik iyi olmayan görüntü

1. Donor alanda;

•  Yüzeysel skar
• * Hipopigmentasyon
• * Hiperpigmentasyon
• * Kobner gelişimi
• * İnfeksiyon

Vitiligoda dışında cerrahi tedavilerin diğer kullanım alanları nelerdir?

Piebaldism; Parsiyel albinizim yada vitiligo sanılabilir. Ancak bunlarda kullanılan hiç bir tedavideb cevap alınamamkatdır. Piebaldism AD geçişli genetic bir hastalık. 14000 doğumda 1 gözlenmektedir. Kadın erkek eşit.  Embriyonal gelişim sırasında melanositlerin deriye olan göçlerin problem olmakta. Vitiligoya benzer maküller. Alında forelock ile birlikte%90, gövde ön yüzde, ayaklar ve kolların orta ksımında bilateral olmaktadır.  Maküller çevresinde hiperpigmente sınır var ve hiperpigmente adacıklar maküllerin içerisinde var

Waardenburg's syndrome; AD geçişli 42 000 doğumda bir. Yine melanositlerin deriye olan göçünde problem var.

4 tipi bilinmektedir. Hastada piebaldisime benzer maküller var ancak forelock yok.

Yanık sonrası leukoderma(deride renk azalması)

Lazer sonrası leukoderma; epilasyon lazerleri ve diğer medikal lazerler sonrası

Kimyasal madde  leukoderma Phenol-ve hydroquinone deriveleri

Uçuk sonrası dudaklarda ve yüzde leukoderma

Piebaldism

DLE sonrası leukoderma

Halo nevus

Nevus depigmentosus

Idiopathic guttate hypomelanosis