Ürolojik kanserler ve tedavileri: testis kanseri

Testisler

Testisler erkek üreme sisteminin bir parçasıdır ve “skrotum” adı verilen ve penisin alt kısmında bulunan cilt kesesi içinde yerleşmiş, cinsiyet hormonları ve sperm üretimi görevini üstlenmiş, yumurta biçimli iki küçük organdır. Hafif sert ve biraz da süngerimsi bir yapıya sahiptirler. Üst-dış kısmında, “epididim” adı verilen ve spermlerin olgunlaşıp sonra dışarı atıldığı elastik bir yapı bulunur. Etrafı iki tabakalı bir zar yapısı ile çevrilidir. Her bir testis “spermatik kord” adı verilen ve içinde testis damarlarını, lenf damarlarını, “vas deferens” adı verilen sperm kanalını barındıran kordon yapısı ile vücuda bağlıdır. Bu yapılar testis kanseri yayılımının belirlenmesinde önemlidirler.

Testis kanseri nedir?

Testis kanseri çoğunlukla "germ hücreleri" adı verilen sperm üreten hücrelerin, nadir de olsa bu hücreler arasında yerleşmiş destek hücreleri ya da hormon üretimi yapan hücrelerin, kontrol dışı büyümesi ve yayılmasından kaynaklanır. Diğer kanser türleri ile karşılaştırıldığında oldukça nadirdir. Tüm ürolojik kanserlerin %5’ini, erkeklerde ortaya çıkan kanserlerin %1’ini oluşturur. Testis kanserlerinin %90-95’ini germ hücre kanserleri oluşturur ve tanı anında %1-2 oranında her iki testiste de bulunur. Sıklıkla 20-40 yaşlarında ortaya çıkar.

Testis kanseri yayılmış olsa bile tedavi edilebilir bir hastalıktır. Kanserin tipi ve yayılımına göre çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Düzenli aralıklar ile yapılan kendi kendine muayene ile tedavi başarısının en yüksek seviyede olduğu erken evrede tespit edilebilirler.

Nedenleri nelerdir?

Sağlıklı hücreler vücut fonksiyonlarını devam ettirebilmek için bir düzen içinde çoğalır ve büyürler. Ancak bazı durumlarda hücreler kontrolden çıkar, vücudun yeni hücrelere ihtiyacı olmamasına rağmen anormal şekilde çoğalıp büyümeye devam ederler ve kitle oluştururlar. Hemen hemen tüm testis kanserleri germ hücre adı verilen spermlerin üretildiği hücrelerden kaynaklanırlar. Çoğu vakada testis kanserinin nedeni tam olarak tespit edilemez. Yapılan çalışmalarda bazı faktörlerin risk oluşturabileceği gösterilmiştir.

• İnmemiş testis: Testisler fetal hayatta “retroperiton” adı verilen karın arka bölümünde gelişmeye başlarlar ve hormonal etkiler ile doğum öncesi skrotum içindeki normal yerlerine inerler. Testisin normal yerine inmediği durumlarda her iki testiste de kanser gelişme riski yüksektir. Testisler operasyon ile normal yerine getirilse bile risk devam eder.

• Anormal testis gelişimi: Klinefelter Sendromu gibi testis gelişinin anormal olduğu durumlarda testis kanseri riski artar. Testis kanseri riskini arttıran başka genetik sendromlar da mevcuttur.

• Aile öyküsü: Babada ya da erkek kardeşte testis kanseri öyküsü var ise risk artar. Bir testisinde kanser gelişen kişilerde diğer testiste de kanser ortaya çıkma riski göz ardı edilmemelidir.

• Yaş: Herhangi bir şata ortaya çıkabileceği gibi sıklıkla 20’li ve 40’lı yaşlarda görülür.

• Etnik köken: Beyaz ırka daha sık görülür.

Nasıl bulgu verir?

Testis kanserinde en belirgin şikayet genellikle testiste ağrısız şişliktir ve hastaların %50'sinde görülür. Ancak testisteki şişliklerin büyük çoğunluğu kanser değildir. Testiste ortaya çıkan herhangi bir kitle ya da sertlik aksi kanıtlanmadıkça tümör olarak değerlendirilmelidir. Hastaların yaklaşık %20’sinde ilk şikayet ağrı olabilir. Kanserli dokudan salgılanan hormonlara bağlı olarak %7 oranında "jinekomsti" adı verilen memede ağrılı büyüme görülebilir.

Yayılıma bağlı %11 oranında bel ve sırt ağrısı ortaya çıkabilir. Yine akciğerlere yayılım var ise öksürük ve nefes darlığı görülebilir. Lenf bezlerine yayılım söz konusu ise öksürük, yutkunma ve nefes alma esnasında ağrı, köprücük kemiği üzerinde şişlikler, boyun bölgesinde şişlikler görülebilir.

Yaklaşık olarak hastaların %10’u testis enfeksiyonu ile başvurabilir ve bu durumda testis kanseri tanısı gecikebilir.

Aşağıdaki şikayetler ortaya çıktığında, özellikle iki haftadan uzun sürüyorsa mutlaka uzman görüşü alınmalıdır.

• Testiste büyüme ve ele gelen kitle

• Testis kesesinde ağırlık hissi

• Karında ve kasık bölgesinde ağrı

• Testis kesesinde sıvı toplanması

• Testislerde ağrı ve rahatsızlık hissi

• Memelerde ağrılı büyüme

• Sırt ağrısı

Nasıl tanı koyulur?

Genellikle hastanın kendisi ya da cinsel partneri tarafından tesadüfen fark edilen ya da kendi kendine testis muayenesi esnasında tespit edilen şüpheli kitle ile doktora başvurması sonucu tanı koyulur. Nadir olarak da doktor muayenesinde ortaya çıkar.

Testis Kanserine Yönelik Tanısal Testler

Testis kanseri şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde fizik muayene, kan analizi ve radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılır.

• Fizik Muayene: Testis kanseri şüphesi olan hastanın değerlendirilmesinde ilk basamak skrotum ve testislerin muayene edilmesidir. Testislerin boyutu, kıvamı, hassasiyet olup olmadığı, kitle olup olmadığı değerlendirilir.

• Kan Analizi: Testis kanserli hücreler tarafından salgılanan ve tümör belirteçleri olarak adlandırılan AFP (Alpha-FetoProtein), HCG (Human Chorionic Gonadotropin, LDH (Lactate Dehydrogenase) gibi bazı proteinlerin kan düzeyleri ölçülerek değerlendirilir.

• Ultrasonografi: Yüksek frekanslı ses dalgaları yardımıyla oluşturulan anatomik görüntülerin incelenmesidir. Testis kanserinde tanı başarısı %100’e yakındır. Ultrasonografi ile kitlenin kist ya da tümör olup olmadığı, testis dokusunun içinde ya da dışında olduğu net olarak değerlendirilebilir.

• Bilgisayarlı Tomografi: Ultrasonografi ile net değerlendirilmeyen vakalarda nadiren tercih edilir.

• Orşiektomi (Testisin cerrahi olarak çıkarılması): Testis kanserinin kesin tanısı kasık bölgesinden yapılan yaklaşık 3 cm boyutundaki cerrahi kesiden testisin tamamen çıkarılması ile mümkündür. Çıkarılan testis daha sonra laboratuvara gönderilerek Patoloji Uzmanı tarafından incelenir.

Testis Kanseri Tipinin Belirlenmesi

Cerrahi olarak çıkarılan testis laboratuvara gönderilir ve Patoloji Uzmanı tarafından özel boyalar ile boyanarak mikroskop altında incelenir ve testiste kanser olup olmadığı ve kanserin tipi belirlenir. Testis kanserinin tipi uygulanacak tedavi ve hastalığın seyrinin belirlenmesi açısından önemlidir.

• Seminom: Genç germ hücrelerinden kaynaklanırlar. Yavaş büyürler ve yayılım riskleri düşüktür. Testis kanserlerinin yaklaşık %30-40’ı bu guruptadır. İleri yaşta sık görülür. Radyasyon tedavisi ve kemoterapiye duyarlıdır.

• Non-Seminom: olgun germ hücrelerinden kaynaklanırlar. Daha erken yaşlarda ortaya çıkarlar. Seminom ile kıyaslandığında daha agresif olurlar ve hızlı büyüyüp yayılma eğilimindedirler. Koryokarsinom, embrionel karsinom, teratom, yolk sak tümör gibi farklı alt tipleri vardır. Kemoterapiye duyarlıdır.

• Karışık Tip: Seminom ve non-seminom testis kanserlerinin bir arada bulunmasıdır.

Testis Kanserinin Evresinin Belirlenmesi

Testis kanseri tanısı kesin olarak koyulduktan sonraki basamak kanserin yayılımın belirlenmesidir. Bu çalışmaya kanser evrelemesi adı verilir. Bu amaçla ek radyolojik görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir.

• Bilgisayarlı Tomografi: Akciğerler, batın ve pelvis kanser yayılımı açısından değerlendirilir.

• Kan Analizi: Tümör belirteçleri adı verilen AFP, HCG, LDH gibi kan proteinleri operasyon sonrası ölçülerek yeniden değerlendirilir ve kanserli doku kalıp kalmadığı araştırılır.

• Kemik Taraması: Manyetik rezonans görüntüleme ya da sintigrafi ile değerlendirilir. Sadece şikayet var ise tercih edilir.

• Beyin Taraması: Manyetik rezonans görüntüleme ya da bilgisayarlı tomografi ile yapılır. Sadece şikayet var ise tercih edilir.

Bu testler yardımıyla kanser evrelemesi yapılır ve hasta için en iyi tedavi seçeneğinin hangisi olduğuna karar verilir.

• Evre 0: Kanserli hücreler sperm hücrelerinin gelişmeye başladığı tüp yapıları içinde sınırlıdır.

• Evre 1: Kanser testis içinde sınırlıdır. Evre 1A, Evre 1B, Evre 1S olarak üç alt başlık altında değerlendirilir.

Evre 1A: Kanser testis ve epididim içinde sınırlıdır ve testis etrafını saran zar yapısının dışına çıkmamıştır. Kan ve lenf damarlarında tutulum yoktur ve kanser belirteçleri normaldir.

Evre 1B: Kanser kan ya da lenf damarlarını tutmuştur. Zar tabakasının dışına çıkmıştır. Spermatik kord ve skrotuma yayılım mevcuttur. Kanser belirteçleri normaldir.

Evre 1S: Kanser testis içinde sınırlıdır ancak kanser belirteçleri yükselmiştir.

• Evre 2: Kanser “retroperiton” adı verilen karın arka bölümüneki lenf bezlerine yayılmıştır. Evre 2A, Evre 2B, Evre 2C olarak üç başlık altında değerlendirilir.

Evre 2A: En fazla 5 adet lenf bezine yayılmıştır ve lenf bezleri 2 cm’den büyük değillerdir. Kanser belirteçleri normal ya da yükselmiş olabilir.

Evre 2B: Beş ve üzerinde lenf bezine yayılmıştır ve lenf bezleri 5 cm’den büyük değillerdir. Kanser belirteçleri normal ya da yükselmiş olabilir.

Evre 2C: Lenf bezi 5 cm’den büyüktür. Kanser belirteçleri normal ya da yükselmiş olabilir.

• Evre 3: Kanser akciğer, karaciğer, kemik, beyin, diğer lenf bezlerine (Akciğer çevresi ve boyun lenf belzeri) yayılmıştır. Evre 3A, Evre 3B, Evre 3c olarak üç başlık altında incelenir.

Evre 3A: Kanser akciğer çevresindeki ve boyundaki lenf bezlerine yayılmıştır. Kanser belirteçleri normal ya da hafif yükselmiş olabilir.

Evre 3B: Kanser akciğer çevresindeki ve boyundaki lenf bezlerine ya da akciğerin kendisine yayılmıştır. Kanser belirteçleri orta derecede yükselmiştir.

Evre 3C: Kanser akciğer dışında karaciğer, beyin, kemik gibi organlara yayılmıştır. Kanser belirteçleri ileri derecede yüksektir.

Testis kanseri tanısında biyopsi yapılabilir mi?

Diğer kanser türlerinin aksine testis kanseri şüphesi var ise biyopsi yapılması önerilmez. Biyopsi yapılması kanser tedavisini zorlaştırır. Bunun yerine kanserden şüphelenildiğinde testisin kasıktan yapılan cerrahi kesi ile çıkarılması standart yaklaşımdır.

Nasıl tedavi edilir?

Testis kanserinde tedavi kanserli dokunun tipi, kanserin yayılımı, hastanın genel sağlık durumu ve tercihlerine göre belirlenir. Hemen hemen tüm testis kanserleri germ hücrelerinden kaynaklanır ve seminom, non-seminom testis kanseri olarak iki guruba ayrılır. Non-seminom testis kanserleri hızlı büyüme ve yayılma eğilimindedirler. Seminom testis kanserleri radyasyon tedavisine daha duyarlıdırlar. Her iki tip testis kanseri de kemoterapiye duyarlıdır. Eğer karışık tip testis kanseri tespit edilir ise non-seminom testis kanseri gibi tedavi edilmelidir.

İzlem

İzlem bir tedavi olmasa da testis kanseri tedavisinin önemli bir parçasıdır. Cerrahi ile tüm kanserli testisin çıkarıldığı evre 1 testis kanseri olan ve cerrahi sonrası kanser belirteçleri normal sınırlarda olan hastalarda patoloji sonucu seminom ise %20, non-seminom ise %30 oranında nüks riski vardır. Bunun anlamı hastaların %70-80’i sadece kanserli testis dokusunun çıkarılması ile tedavi edilebilirler. Bu hastalarda düzenli doktor muayenesi, kan analizi, bilgisayarlı tomografi ile takip seçeneklerden birisidir.

Cerrahi

Cerrahi yaklaşım "orşiektomi" adı verilen testisin alınması ve retroperitoneal lenfadenektomi" adı verilen ilgili lenf bezlerinin alınmasını içerir. Tüm hastalarda uygulanır, çünkü testis kanseri tanısı kanserli testisin cerrahi olarak çıkarılıp incelenmesi sonucu koyulabilir. Bazı durumlarda kemoterapi sonrası ortadan kaybolmayan akciğer ya da karaciğer yayılımları var ise cerrahi ile çıkarılması gerekebilir.

• “Radikal inguinal orşiektomi” adı verilen testisin tamamen çıkarıldığı operasyon kasık bölgesine yapılan yaklaşık 3 cm’lik cerrahi kesinden uygulanır. Hastanın tercihine göre kozmetik amacıyla testis protezi yerleştirilebilir.

• “Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu” adı verilen karın arka bölgesindeki lenf bezlerinin çıkarıldığı operasyon karından yapılan cerrahi keşiden uygulanır. Cerrahi esnasında boşalmayı sağlayan sinir yapılarının zarar görme riski vardır. Sinir yapıları zarar görse bile sertleşme bozukluğu ortaya çıkmaz. Kemoterapi sonrası cerrahi uygulanan hastalarda risk daha yüksektir.

Radyoterapi

Kanser hücrelerini öldürmek için radyasyon uygulanmasıdır. Kanser hücreleri devamlı olarak çoğalır ve büyürler, bu da kanser hücrelerini radyasyona normal hücrelerden daha duyarlı hale getirir. Hastanın bir cihaza uzandığı ve cihazın hasta etrafında dönerek kanser dokusuna odaklanmış radyasyon ışınlarının vücut dışından uygulandığı bir tedavi türüdür. Evre 1 ve Evre 2 Seminom tipi testis kanserlerinde etkilidir. Nadir durumlarda beyin yayılımı mevcut ise tercih edilir. Halsizlik, uygulama yerinde ciltte kızarıklık ve tahriş, kısırlık gibi yan etkileri vardır.

Kemoterapi

Kanser hücrelerini öldürmek için verilen ilaçlardır. Doğrudan damar içine uygulanır ve kan akımı ile vücudun tüm bölgelerine ulaşır, çok küçük ya da cerrahi olarak çıkarılması mümkün olmayan yerlerdeki kanser hücrelerini yok eder. Bu amaçla Cisplatin, Etoposid, Belomisin gibi ilaçlar farklı kombinasyonlar şeklinde uygulanır. Testis kanseri bazı durumlar da tek başına kemotarapi ile tedavi edilebilir ya da cerrahi öncesi veya sonrası uygulanabilir. Halsizlik, bulantı, saç dökülmesi, enfeksiyon riskinde artış ve kalıcı kısırlık gibi yan etkileri olabilir.

Kök Hücre Nakli / Kemik İliği Transplantasyonu

Germ hücreli testis kanseri tıbbi onkoloji açısından tam bir başarı hikayesidir. Hemen hemen tüm hastalarda radyoterapi uygulansın ya da uygulanmasın kemoterapi ile tedavi edilebilirler. Ancak bir gurup hastada hastalığın seyri kötüdür ve hastalık erken dönemde tekrar eder ya da tedaviye yanıt alınamaz. Yapılan araştırmalarda yüksek doz kemoterapi ve sonrasında hastanın kendi kemik iliğinden alınan kök hücrelerin yeniden hastaya verilmesi ile bu hastaların bir kısmında başarı sağlanabildiğinin tespit edilmesi üzerine kök hücre nakli kötü seyirli hastalarda bir tedavi seçeneği haline gemiştir.

Evrelere Göre Testis Kanseri Tedavisi

• Evre 1 hastalarda tedavi genellikle kanserli testisin cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

Evre 1 seminomlarda standart tedavi izlem, kemoterapi ya da radyoterapi ile yapılır.

Evre 1 non-seminomlarda ise kemoterapi ya da karın arka bölgesindeki lenf bezlerinin çıkarılması (retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu) tercih edilir.

• Evre 2 hastalarda kanserli dokunun büyüklüğü tedaviyi belirler.

Evre 2 seminomlarda kanserli doku 5 cm’den küçük ise tedavide testisin çıkarılması ve ek olarak radyoterapi ya da kemoterapi tercih edilir. Eğer kanserli doku 5 cm’den büyük ise testislerinin alınmasını takiben sadece kemoterapi uygulanır.

Evre 2 non-seminomlarda kanserli doku 2 cm’den küçük ise tedavide testisin alınmasının ardından ya izlem ya da karın arka bölgesindeki lenf bezlerinin çıkarılması tercih edilir. Lenf bezlerinde kanser hücresi saptanır ise kemoterapi önerilir. Eğer kanserli doku 2’cm’den büyük ise testisin çıkarılmasının ardından kemoterapi uygulanır. Kemoterapi sonrası büyümüş lenf bezi kalır ise cerrahi önerilir.

• Evre 3 hastalarda tedavi kanserli testisin çıkarılması ve ardından kemoterapi ile yapılır. Seminom ve non-seminomlarda tedavi aynıdır. Non-seminomlarda kemoterapi sonrası geride kalan lenf bezleri için cerrahi gerekli iken seminomlarda gerekli değildir.

Testis kanseri önlenebilir mi?

Testis kanserini önlemenin yolu yoktur. Ancak erken tanı önemlidir. Erkelerin her ay kendi kendilerini muayene etmeleri önerilir. Eğer testislerde sertlik, kitle, ısrarla devam eden ağrı, testislerde büyüme ya da küçülme fark edilirse uzman görüşü alınmalıdır.

Kendi kendine testis muayenesi en iyi sıcak bir banyo sonrası testis kesesi gevşek iken yapılır.

• Ayna karşısında testis kesesi cildinde şişlik olup olmadığı kontrol edilir.

• İşaret ve orta parmak testisin altında, başparmak üstünde olacak şekilde her bir testis ayrı ayrı tutulur ve nazikçe muayene edilir.

• Testisler düzgün yüzeyli yumurta biçiminde hafif sert ve birazda süngerimsi yapıdadırlar. Bir testisin diğerinden hafif büyük olması normaldir. Testisin üst arka kısmında epididim adı verilen yapılan bulunur ve kasığa doğru spermatik kord olarak devam eder. Kendi kendine testis muayenesi düzenli olarak yapılır ise el normal dokulara alışır ve herhangi bir değişiklik ya da kitle ortaya çıktığında kolaylıkla farkedilebilir.