Polikistikover sendromu

Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur. Polikistik over sendromu kronik bir yumurtlama bozukluğudur ve yumurtlamanın neden bozulduğu tam olarak aydınlatılabilmiş değildir. Günümüzde bu kesin olarak aydınlatılamayan sendromun nedenleri arasında en sık suçlananı genetik özelliklerdir. Ancak beslenme alışkanlıkları aşırı kilo alımı ve egzersiz yapmama gibi dışsal faktörler de olayda tetikleyici  durumdadır.Bu hastalığı daha iyi anlayabilmek için normal bir adet döngüsünün nasıl işlediğini bilmek gerekir;

Normalde bir kız çocuğu dünyaya her iki yumurtalığında bulunan yaklaşık 500.000 yumurta hücresiyle dünyaya gelir.Ergenlik çağına kadar bu yumurta hücreleri istirahat halinde bekler.Ergenlikte artmaya başlayan hormonların etkisiyle, daha doğru bir anlatımla beyinden yumurtlamayı sağlayıcı hormonların üretildiği bölgenin olgunlaşmasıyla gelişim sürecine girer ve her ay yumurtalıkların içindeki 20-40 kadar yumurta gelişmeye başlar.Bu yumurta hücreleri yumurtalıklarda içi su dolu minik keseciklerin (follikül) içerisinde bulunmaktadır.  Bu yumurtalardan bir tanesi dominans kazanır ve diğer yumurtaların büyümesini engeller.(Böylece çoğul gebelik engellenmiş olur).Belirli bir büyüklük ve olgunluğa erişen yumurta yine beyinden salınan bazı hormonların etkisiyle içinde bulunduğu su keseciğinin çatlamasıyla dışarı atılır ve yumurtlama gerçekleşir.

Polikistik over sendromunda ise yumurtalıklar normalde olması gereken boyutundan daha büyüktür ve içerisindeki yumurtaları barındıran minik su keseciklerinin (follikül) sayısı çok fazladır ve fazla sayıdaki yumurtalar yeteri kadar büyüyemez, içlerinden bir tanesi gelişip çatlaması gerekirken hiç biri yeterli olgunluğa ulaşamaz ,çatlama , dolayısıyla yumurtlama gerçekleşmez.Buna bağlı olarak adet gecikmeleri kaçınılmaz olur.Her ay olması gereken yumurta büyümesi ve çatlama birkaç ayda bir gerçekleşebilir ve yumurtlamanın olmadığı dönemlerde de gebelik oluşması mümkün değildir. Dolasıyla infertilite (kısırlık) sorunu ortaya çıkabilir.

Yumurta hücresi gelişimini sürdürürken follikül içindeki hücrelerde hormon yapımı süregelmektedir.Normal gelişmekte olan bir yumurta hücresinde ilk basamakta öncelikle erkeklik hormonu olarak bilinen androjen hormonu üretilir.Beyinden gelen bazı hormonların etkisiyle follikül içerisinde androjen hormonu kadınlık hormonu olarak bilinen östrojen hormonuna ,çok az miktarda da testesteron hormonuna dönüşür.Polikistik over sendromunda ise yumurta sayısı çok fazla olduğu için çok bol miktarda androjen hormonu üretilir ve bunların çoğunun yumurtalık içinde östrojene dönüşümü gerçekleşemez.Yeteri miktarda östrojen hormonu üretilmesine rağmen yine de androjen oranı östrojenden daha fazladır. Bunların bir kısmı da testerona dönüşür. Dolayısıyla yumurtalıkta üretim androjen hormonu lehinedir ve buna bağlı olarak erkek tipi kilo artışı ve kıllanma söz konusu olur.

Yukarıda bahsedilen androjen-östrojen hormon dönüşümü sağlıklı bir yumurtlama için çok önemli bir koşuldur ve bu dönüşümün bozulması yumurtlamanın olmasını engeller. Dönüşümün sürekli bozuk olması kronik bir yumurtlama bozukluğunun ortaya çıkmasına neden olur.

Özetle polikistik over sendromunu , yumurtalık içinde var olan ortamın androjen hakimiyetinde olmasına indirgeyebiliriz.

Hastalığın bulguları tipik olarak puberte ile başlar. Hastalık genelde adet düzensizliği, sivilce, yağlı cilt, tüylenmede artış, infertilite (kısırlık), ve kilo artışı gibi belirtiler verir. PKO her kadında farklı seyreden bir durumdur.

En sık rastlanılan şikayet ergenlik çağından itibaren adet düzensizlikleridir.Bu düzensizlik genellikle adet gecikmeleri şeklindedir. Zaman zaman amenore yani hiç adet görmeme olabilir. Gecikmeyi takiben görülen kanama genelde fazla miktarda ve uzun süreli olur.

Sonraki dönemde yıllar içersinde giderek artan erkek tipi kıllanma (hirsutism) izlenir. Kadında “erkek tipi kıl bölgeleri” olarak kabul edilen üst dudak üzeri, çene kemiği üzeri ve yanaklar, göğüs kafesi üzeri bölge ve göbek çevresi, kasık ile göbek arasındaki orta hat, bacakların iç yüzleri, sırt ve kalça gibi bölgelerde kıllanma oluşması durumunda “tüylenme” veya tıbbi adıyla hirsutizm söz konusudur. Pubis (genital) bölgede kıllanma ergenliğe geçişin ilk belirtisidir ve kıllanması erken (8 yaş öncesinde) başlayan kız çocuklarında ileride polikistik over sendromu gelişme olasılığı yüksek bulunmaktadır. Daha önceleri çenede ve dudak üzerindeki tek tük , ince olan tüyler giderek kalınlaşır ve sayı olarak artarak estetik bir problem yaratır. Tüylenme sorunu nedeniyle doktora başvuran kadınların %15-40'ında temel sorun Polikistik over sendromudur.Yine Polikistik over sendromu tanısı almış kadınların %80'inin tüylenme yakınması olduğu görülmektedir.

Genetik özelliklere bağlı olarak bazı kadınlarda kollarda ve bacaklarda ince kalın ve koyu renkli kıllar olabilmekte ve bu durumlarda kadınlar muhtemel bir hormonal bozukluk endişesiyle doktora başvurabilmektedirler. Hipertrikozis olarak bilinen bu durum bazen yanlışlıkla PKO sanılabilmekte ve kadının gereksiz tıbbi tanı ve tedavi işlemlerine tabi tutulmasına neden olmaktadır. Bu tür durumlarda çoğu zaman gereksiz yere yapılan hormonal incelemeler normal sonuçlanmakta ve epilasyon ile kıl köklerinin alınması dışında kalan tedavi yöntemleri sonuç vermemektedir. Ayrıca yaşla birlikte vücut kıllarının (özellikle yüz bölgesinde) bazı kadınlarda artma eğiliminde olduğu bilinmektedir. Yine dudak üstü bıyık bölgesinde görülen hafif bir bıyık ve memebaşında görülen tek tük kıllanma bölgeleri çoğu zaman kalıtsal olan durumlardır.

Polikistik over sendromunda sık görülen diğer bir bulgu obezitedir, insülin hormonu metabolizmasıyla olan yakın ilgisi nedeniyle şişmanlama eğilimi yaratan bir durumdur. Polikistik over sendromu olan kadınlar kolay kilo almaktan ve zor kilo vermekten yakınırlar. Kilo sorunu çoğu durumda özellikle göbek kısmındadır ("android" yani erkek tipi obezite). 

Polikistik over sendromunda kanda artan erkeklik hormonları sivilcelenme (akne)sorununa neden olabilir. Çoğu durumda tüylenmeyle beraber olan bu sorun genellikle ergenlik döneminde kendini göstermeye başlar.Yine yağlı cilt ve uzun süren ve başa çıkılması zor kepek sorunu görülebilir. Cilt sorunlarının şiddeti adet döngüsü boyunca değişme eğilimindedir ve adet kanamasının başlamasıyla kanda östrojen hormonunun düşmesi ve testosteron hormonu hakimiyetinin artmasıyla cilt sorunlarının şiddetlenmesi sık görülen bir durumdur.

Acanthosis Nigricans (Akantoz) çok ciddi bir cilt belirtisidir ve genellikle insülin direncine, yani şeker hastalığı veya şeker hastalığı eğilimine işaret eder. Koltukaltlarında, boyunda, kasıklarda,dirseklerde, meme altlarında veya cildin herhangi bir bölgesinde görülen bu lekeler gri-kahve renkli olup, adeta o bölge kirliymiş ve silince veya keselenince leke kaybolacakmış izlenimi verir. Genellikle kilolu olan kadınlarda görülen ve aslında bir şeker hastalığı belirtisi olan bu durum özellikle diğer temel belirtilerin varlığında polikistik over sendromuna işaret edebilir.

Polikistik over sendromunda kanda erkeklik hormonu seviyesini artıran bir durumdur ve bazı kadınlarda “erkek tipi” saç dökülmesine, saç çizgisinin alından giderek yukarıya doğru çıkmasına neden olabilir. Nispeten ender görülen bir belirtidir.

Cinsellik İsteğinde artış(Libido): Libidoyu yöneten hormon testosteron hormonudur ve kadında seviyenin artması libidonun artmasına neden olabilir. Çok geri planda polikistik over sendromunu düşündüren bir belirtidir.

Kronik Kasık Ağrısı: Özellikle ileri derece polikistik over sendromu, yumurtalıkların büyümesine neden olur ve bu büyüme yumurtalıkları koruyan dış kılıfın gerilmesiyle kasıklarda sürekli bir ağrıya yol açabilir. Ender görülen bir belirtidir.

Son yıllarda diyabet (şeker hastalığı) ve diyabet öncüsü olan insülin direncinin polikistik over sendromu ile olan ilişkisi konusunda oldukça önemli bilgiler edinilmiştir. Polikistik over sendromu tanısı almış olan kadınların bir kısmında şeker hastalığı veya şeker hastalığına eğilim (insülin direnci) bulunmakta veya bu kadınlarda belli bir süre sonunda bu durumlar gelişebilmektedir.İnsülin, karın içinde bulunan pankreas bezinden salgılanan ve kan şekerinin normal seviyeler içinde kalmasını sağlayan hormondur.Gıdalarla aldığımız glikoz (şekerin en ufak birimi) ince bağırsaklardan kana geçer ve direkt olarak insülin hormonu salgısını uyarır. İnsülin hormonu glikozun hücreler içine girerek kullanılmasını ve fazlasının karaciğer ve kasta direkt depolanmasını, yağ dokusunda ise yağa dönüşerek depolanmasını sağlar.

Genellikle genetik bir zeminde gelişen insülin direncinde insülin hormonunun hedefi olan hücreler insülin hormonuna duyarlılıklarını yitirmekte ve bu nedenle insülin bu hücrelere yine de etki edebilmek için salgısını artırmaktadır. Şeker hastalığının öncüsü olarak kabul edilebilecek bu durumda insülin salgısındaki artış sayesinde kan şekeri henüz normal sınırlar içindedir. Ancak insülin direnci arttıkça bir süre sonra artmış insülin salgısı kan şekerini normal seviyeler içinde tutma konusunda yetersiz kalacak ve kan şekeri yüksekliğiyle başlayan ve temel olarak damarları olumsuz yönde etkileyen olaylar zinciri olan diyabet (şeker hastalığı) ortaya çıkacaktır. Yukarıda anlatılan kısır döngüye artmış olan insülin hormonu salgısı indirekt olarak katılır: Fazladan üretilen insülin hormonu yumurtalık içerisinde IGF (ınsulin like (insülin benzeri) growth factor) adı verilen ve androjen hormon üretimini sağlayan bir madde gibi davranır ve yumurtalık içi androjen /östrojen dengesini daha da bozar.

İnsülin hormonu artışının polikistik over sendromuna diğer önemli bir katkısı da SHBG adı verilen ve kanda androjen hormonu taşıyan proteinlerin seviyelerini düşürmesidir. Bu protein azaldığında kanda daha çok androjen hormon serbest kalır ve hastalığın belirtileri artar. 

İnsülin hormonu seviyeleri arttığında hipertansiyon gelişme riskinin ve damarlarda pıhtı oluşma riskinin arttığı bilinmektedir.Obezite olan bayanlarda kandaki yağ oranları artacağından ileri yaşlarda damar tıkanıklığı ve kalp hastalığı riski artar.

Polikistik over sendromunda özellikle kilolu bayanlarda artmış östrojen hormonlarının etkisiyle rahim kanseri ve menopoz sonrası meme kanseri riski artar .

Teşhis genellikle ultrasonografi ,hormon tahlilleri ve kilinik bulgular ile konur. Ultrasonografide büyük ve içinde 2-10 mm çapında 10-20 adet küçük kistin (follikül) adeta bir gerdanlık görüntüsünde dizildiği yumurtalıklara polikistik over (PCO) denir. Ancak son bulgular PCO görüntüsü ile hastalık durumunun alakası olmadığı için ultrasonografi ile tanı konulmasından kaçınılmasını tavsiye etmektedirler. Çünkü her PCO problem yaratmaz. Normal kadınların %8-25 kadarında ultrasonografide PCO gözlenebilir. Bu kadınlarda yukarıda bahsedilen adet görmeme (anovulasyon), kıllanma veya kısırlık gibi şikayetler yoktur. Öte yandan adet görmeyen kadınların %75'inde PCO vardır.PCO durumu bir hastalık değildir, ama hastalığın bir bulgusu olabilir.

Bazı kadınlarda muayene ve laboratuvar bulgularında çok hafif değişiklikler olmasına rağmen belirtiler çok ciddi boyutlarda olabilirken , bazı kadınlar muayene ve laboratuvar bulgularında çok ciddi bozulmalar olmasına rağmen yalnızca “zaman zaman adet gecikmesi” belirtisi gösterebilmektedirler.

Polikistik over sendromu tanısını kesin olarak koyduracak “elle tutulabilir, gözle görülebilir” bir tıbbi kriter yoktur. Polikistik over sendromundan şüphelenilmesini sağlayacak belirtinin diğer muhtemel nedenleri tümüyle gözden geçirildikten ve bu tıbbi durumların olmadığı belirlendikten sonra bu tanı konur. Bir örnekle açıklamak gerekirse, adet gecikmesi yapan nedenler arasında prolaktin hormonu yüksekliği, tiroid hormonu salgı bozuklukları ve birçok sayıda hormonal neden söz konusu olabilir. Bu durumlar gerekli incelemelerle değerlendirildikten sonra ancak polikistik over sendromu tanısı konulabilir.

Kanda hormon ölçümleri yapıldığında çeşitli dengesizlikler saptanır; özellikle LH (Luteinizan Hormon) ve erkeklik hormonları (testosteron, DHEAS) yükselmiştir.

Bu sendromda; beyindeki hipofiz bölümünden salgılanan ve yumurtalık hormon üretimini düzenleyen, FSH ve LH hormonları arasındaki denge bozulmuştur. 

Tedavi
Tedavisinde hastalığı tamamı ile ortadan kaldırabilecek etkili bir yöntem yoktur. Hastanın durumuna ve bulgularının şiddetine göre tedavi düzenlenir.

Adet düzensizliği ve tüylenme şikayeti belirgin olan kadınlarda tedavi de doğum kontrol ilaçları oldukça etkilidir. Buradaki tedavi ile yumurtalıklardan üretilen erkeklik hormonunu baskılanmaktadır. Bu tedavi şeklinde amaç vücutta yeni tüylerin oluşumunun engellenmesidir. Başlanan tedaviden sonuç alabilmek için en azından 6ay- 1yıl beklemek gereklidir. PCOS tedavisinde Metformin ve troglitazone adlı şeker ilaçları son birkaç yıldır kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle insülin metabolizmasında sorun olan hastaların bu ilaçlardan daha fazla yarar görmeleri beklenir. Yapılan bir çalışmada 22 anovulatuvar (adet görmeyen-yumurtlaması olmayan) kadından 21'i 8 haftalık ilaç kullanımı sonucu düzelmiştir.

Ne yazık ki eskiden oluşmuş tüyler için etkili ve hızlı bir ilaç tedavisi yoktur. Daha önceden oluşmuş tüyler için yapılması gereken ağda, elektroliz, lazer gibi yöntemlerle bunların giderilmesidir

Polikistik over sendromlu kadınların bir çoğunda yumurtlama gerçekleşmediği için infertilite (kısırlık) problemi de olabilir. Eğer çocuk istemi varsa kullanılacak tedavi yumurtlama sağlayıcı ilaçların kullanımıdır. Bu tedaviler ile polikistik overli kadınların % 80'inden fazlasında yumurtlama sağlanabilir.

Kilo verme en etkili tedavi metodlarından biridir. Ancak şiddetli PCOS hastalarında kilo verme kolay değildir. Muhtemelen insulin direncinin arttığı ve insülin düzeyi yüksek olan hastalarda kilo alımı çok kolay olmaktadır Gerek kısırlık gerekse tüylenme tedavilerinde izlenecek ilk yol bir diyetisyen eşliğinde kilo verilmesidir. Çünkü ancak kilo kaybı ile hormonal düzenin normal şekle girebildiği izlenmiştir. Buradaki neden, kilo artışına bağlı vücutta hormonal bir kısır döngü oluşmuştur ve bunu kırmanın tek yolu zayıflamaktan geçer.  Ancak; bazı durumlarda ise plikistik over sendromu hastaları normal ve hatta zayıf kilolu olabilirler.

Polikistik over sendromunun tedavisindeki ilaçlar oldukça etkilidir.  Ancak, bazen ilaçla tedavi ile başarı sağlanamadığında laparoskopik olarak yumurtalıklara cerrahi girişim (ovarian drilling) uygulanabilir.

PCO'lu hastalara hiçbir şikayetleri olmasa bile, artmış olan rahim kanseri riskini azaltmak amacıyla mutlaka tedavi verilmeli ve en azından aylık düzenli adet görmeleri sağlanmalıdır.

Polikistik over sendromunda tedavi oldukça uzun bir süre devam etmelidir. Çünkü yumurtalıklar üzerindeki baskı ortadan kaldırıldıktan sonra yumurtalıklar yeniden düzensiz hormon üretimine başlamakta ve şikayetler yeniden başlayabilmektedir.