Myomlar kadın genital sisteminin en sık rastlanılan tümörleridir. ABD’de myoma nedeniyle yılda 200.000 histerektomi (rahimin alınması) ve 20.000 myomektomi(myomun ameliyatla çıkarılması) yapılmaktadır. Uterusta (rahimde) bulunduğu yere göre belirti verirler. Çok büyük olup hiç belirti vermeyebilir, çok küçük olup ciddi sıkıntı yaratabilirler.
Puberte (genç erişkin dönem) ile başlayan gelişimine rağmen 30’lu yaşlarda belirti verirler. En sık bulgu adet kanamalarının aşırı olmasıdır (menoraji). Ağrılı adete ve etraf organlarına baskı ile sık idrara çıkma, kabızlık ve böbrekten idrar çıkışını engelleme gibi bulgulara yol açabilir.
Fiziksel aktivite veya ilişki esnasında ağrı da görülebilir. Ancak iki adet arasındaki sürede uzama (oligomenore), adetler arasında düzensiz kanama (metronaji) daha çok bir yumurtlama kusurunun sonucudur.
Gebelikte hızla büyüyebilir ve kendisini besleyen damarlar yetersiz kalınca dejenere olabilir (kırmızı dejenerasyon). Myomun merkezinde oluşan bu bozulma neticesi hastalar narkotik ağrı kesiciler kullanmayı gerektirecek kadar şiddetli bir ağrı ile hastanelik olabilirler. Gebelik için risk myomun yerine ve sayısına göre değerlendirilmelidir. Asıl sorun günümüzde gebeliğin artık ileri yaşlarda istenmesi nedeniyle tedavi programında doğurganlığı koruyucu olmak bazen ciddi şekilde zor olabilmektedir.
OLUŞUMU ve SONUÇLARI
Myomlar sex steroidlerine cevap veren (östrojen ve özellikle progesteron) ve tek tek uterusun kas hücrelerinden köken alan (hücrelerin klonal genişlemesi) iyi huylu (selim=benign) tümörlerdir. Hücresel dizilişindeki sirkuler-helezon yapı dışında myometriumdan (uterusun kas duvarı) ayırtedilemez.
Habis form olan leiomyosarkomlar(kanser özelliği taşıyan) hayatın ilerleyen döneminde oluşurlar ve myomlardan kaynaklanmazlar.
Myomlar uterus duvarının herhangi bir yerine yerleşmiş hücrelerden kaynak alırlar. Dış yüzeye yakınsa; subseröz myom, duvar içindeyse; intramural myom daha içerde ise submuköz myomlar oluşur.
Submuköz myomlar; hasta açısından boyutuna bakılmaksızın en sıkıntılı myomlardır. Ağrılı adet, ara kanama ve adet kanamasının çok ve uzun olması şikayetleri oldukça sıktır.
Myomların hormonlarla bağlantısı çok nettir. Puberte öncesi görülmezler, menopozdan sonra gerilerler, sex steroid reseptörleri(hormon etkileşim noktaları) içerirler (östrojen ve progesteron), gebelik esnasında çok büyürler, ilaçla hipogonadizm(ilaçla hormon üretiminin durdurulduğu) yaratılan vakalarda küçülürler.
Özellikle progesteronun bilinmeyen bir şekilde myomu büyüttüğü bilinmektedir. Obezite ve erken menarşda(ilk adet) risk faktörleridir. Doğum kontrol haplarının bir etkisi yoktur. Menopozda hormon tedavisi bazen sessiz myomları uyandırabilir. Meme kanseri tedavisinde kullanılan tamoxifen de myomu büyütebilir. Birinci derece akraba kadınlar arasında %40 oranında yaygınlık vardır. Multifaktöriyel kalıtım paterni(çok yönlü kalıtım özelliği) olarak değerlendirilir.
Moleküler biyolojik araştırmalar; myomların üçte birinde 7, 12, 14.kromozomlarda anormallik olduğunu göstermiştir. Çalışmalar devam etmektedir.
FERTİLİTEYE ETKİSİ
Myomların gebelik üzerine olan etkilerini bireysel olarak hastalarda tanımlamak hala zordur. Myomu olan bir kadında en mantıklı yol gebeliğin kendiliğinden olmasını beklemek, eğer zorluk varsa tedavi programı yapmaktır. Genel kabul edilen görüşler vardır; Submuköz uterus boşluğuna büyümüş myomlarda döllenmiş yumurtanın yuvalanma (implantasyon) başarısızlığına uğrayacağı bilinir. Submuköz myomlar uterin boşluğu deforme ederler ve üzerindeki endometrium(rahimin en içteki örtücü dokusu) ince olduğu için implantasyon bozulur. Histerosalpengografi(ilaçla rahimin ve tüplerin) (HSG), sonohisterografi (SİS) ve histeroskopi(ışık ve kamera sistemi ile rahimin içinin görüntülenmesi) ile tanı konulup histeroskopi ile çıkarılamaya çalışılır.
Duvar içi myomların implantasyonda(döllenmiş yumurtanın rahim duvarına yuvalanması) başarısızlığını myoma bağlamadan önce diğer sebepler ekarte edilmelidir. Duvar içi (intramural) myomlar, üremeye yardımcı teknolojilerden (ÜYT) sonraki gebelik oranını azaltırlar. İmplantasyonu bozdukları düşünülmektedir. Tüp bebek yapılacak tüm hastalarda duvar içi myomlar çıkarılmalıdır. Myomektomiden(myomun ameliyatla çıkarılması) 1 yıl sonra fertilite(doğurganlık) oranlarının arttığı ispatlanmıştır.
Myomektomi sonrası oluşacak yapışıklıklar yumurta toplanmasını zorlaştırmazlar. Tüp ağızlarına yakın myomlar, baskıyı ortadan kaldırmak için alınmalıdırlar. Myomların ilk üç ay gebeliklerinin kaybı, erken doğum eylemi, çocukta rahim içi gelişme kısıtlılığı riski yarattığına ilişkin bilgiler tartışmalıdır.
Myomların sayı ve boyutları değil yerleşim yeri çok önemlidir. Büyüyen fetusun(anne karnındaki çocuk) rahim içi boşluğa uyumu ve plasentanın yeterli damarlanabileceği alanda myom oluşu önemlidir. Çünkü myomun üstündeki plasenta ayrılıp kanamaya da sebep olabilir. Rahimin çıkış alanına yerleşmiş myomların doğumu engellemesi mümkündür. Sezaryen gerekebilir. Myomektomi yapılmış vakalarda normal doğum ile sezaryen oranı eşittir. Uterusun tüm duvar katlarının rahim içi boşluğa kadar etkilendiği myomektomilerde araştırmalar doğum esnasında yırtılma ihtimalinin az olduğunu söyleseler de mutlaka sezaryen gereklidir.
Tablo: Myomların doğurganlığa engel olma mekanizması
1) Mekanik tıkanma
a) Rahim boynu seviyesi
b) Fallop tüpleri çıkış noktası
2) Rahim ile fallop tüpü çalışma ilişkisinin bozulması
3) Spermin hareketinin bozulması
4) Yumurta taşınmasının bozulması
5) Döllenmiş yumurtanın yuvalanma bozukluğu
a)Rahim içinin şeklinin bozulması
b)Rahim içinde reaktif değişiklikler
MYOMLARDA TEDAVİ
Myomların yerleşim yerleri, sayısı ve büyüklükleri yanı sıra yarattığı belirtiler tedavi planının bireyselleşmesine ve her programın hastaya göre yapılmasına neden olur.
Cerrahi tedaviler, histerektomi(rahimin ameliyatla alınması), abdominal myomektomi(myomun açık ameliyatla alınması), histeroskopik myomektomi(myomun histeroskopi sistemi ile alınması)olabilir. Menopozda olmayan hastalarda GnRh agonist(bu bir ilaç grubudur) tedavilerin ve antiprogestinlerin(bu da bir ilaç grubudur) özellikle büyük myomların hacmini üç aylık kullanımda %30-50 küçültülerek daha az travma ile çıkarılmalarında işe yaradığı kesin kabul edilmektedir. Doğurganlığın devamı arzulanan tedavilerde, tıbbi tedavileri cerrahiye yardımcı olarak kullanmak gereklidir.
