Menopozda hormon tedavisi vasomotor semptomların giderilmesinde önemli bir klinik role sahiptir. Günümüzde bu tedavinin uygulama mantığı hastaya sağladığı yarar ve getirdiği zararın dengelenmesi üzerine kurulmuştur. Bu amaçla planlanan ve kronik hastalığı olmayan, genel olarak sağlıklı 50- 79 yaş arası kadınlarda, hormon tedavisinin risk ve yararını ortaya koymayı hedefleyen WHI çalışması 2002 yılında yayınlandıktan sonra postmenopozal hormon tedavisi uygulamaları dramatik olarak değişti.
WHI’ a göre hormon tedavisi kalça fraktürü, DM olgularında her iki grupta da (E+P ve E) azalma sağlarken; inme (1.37 kat), pulmoner emboli (1.98), derin ven trombozu (1.87), safra kesesi hastalığı (1.57) oranlarını arttırdı. Meme kanseri açısından E+P kolunda 1.24 kat artış izlenirken sadece östrojen alanlarda tam tersine 0.79 oranında azalma izlendi. WHI öncesi HT’ nin yararlı olduğu düşünülen Koroner kalp hastalığı, kognitif fonksiyonlar, MI, over kanseri, kolon kanseri gibi olaylarda ise bu tedavinin aslında bir yarar sağlamadığı ortaya çıkmıştır. Beklenmedik olaylar ve yan etkilerin görülme sıklığı hastanın yaşı ilerledikçe ve menopoz süresi uzadıkça artmaktadır. Özellikle sadece östrojen kullanan grupta ilerleyen yaş ile ortaya çıkan komplikasyonların sayısındaki artış oldukça belirgindir. Yaş ve sürenin yanı sıra lipid profilinin uygun olması ( LDL<130 mg/dl, LDL/HDL <2.5), CRP <2) ya da olmaması ve hastada metabolik sendrom varlığı hastanızın risk grubunda olup olmadığını belirler. Risk grubuna tercihen tedavi başlanmaması, başlanması durumunda ise olası riskleri ( tromboemboli, MI vs) hastaya detaylı bir şekilde anlatılmalıdır. Bu gruba tedavide transdermal seçenekler düşünülmelidir.
Tedaviye başlama ve hasta seçim kriterleri şu şekilde özetlenebilir;
1. Hastanızın vasomotor semptomlarının derecesini (orta ya da ağır) belirleyin.
2. Vasomotor semptom yoksa genitoüriner şikayetler için lokal vaginal östrojen tedavilerini tercih edin
3. Hastanızın tedaviyle ilgili kişisel tercihlerini sorun ve bunları dikkate alın.
4. Hastayı değerlendirirken kontrendikasyonların varlığını, menopoza girdiğinden beri geçen süreyi dikkate alın.
5. Kardiovasküler risk, meme kanseri riskini değerlendirin.
6. Hastayla tedavinin kar ve zararlarını belirleyin.
7. Eğer tedaviye başlamışsanız, belirli aralarla hastanızın tedaviye ihtiyacını gözden geçirin.
8. Tedavi süresi östrojen + progesteron alanlarda <5 yıl; sadece östrojen alanlarda <7 yıl olmalıdır.
9. Vasomotor semptomları devam eden ve/ veya osteoporoz açısından yüksek risk sınıfında olup kemik yapımını destekleyici tedaviyi tolere edemeyen grupta, hastayı bilgilendirmek ve sık aralıklarla takip etmek koşuluyla tedaviye daha uzun süre de devam edilebilir.
10. Menopoza gireli 10 yıla yakın zaman geçmiş olanlar ya da kardiovasküler açıdan risk grubunda olanlara tedavi başlanmamalıdır.
11. Hormon tedavisi için kontrendikasyonları olanlarda fluoxetine, venlafaxine, gabapentine gibi ilaçlar da tercih edilebilir.
12. Hormon tedavisi için tamamen uygun adaylarda bile “mümkün olan en kısa süre ve en düşük doz” prensibine uyulmalıdır.
13. Meme kanseri için olumsuz etkiler progesterona bağlı olduğu için kontinü yerine siklik progesteron rejimleri ya da bazedoxifen gibi yeni tipte progesteron içeren ilaçlar tercih edilmelidir.
Hormon tedavisi hastaya sağlayacağı kar ve getireceği zararlar dengelenerek formüle edilmelidir
Menopozda Fitoöstrojenler ( Bitkisel östrojenler)
WHI çalışmasının yayımlanması sonrasında menopoz hastalarında hormon replasman tedavisine güvenli alternatif arayışları ile dikkatimizi çeken fitoöstrogenler hakkında “Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology “ dergisinde 2014 yılında oldukça detaylı ve aydınlatıcı bir derleme yayınlandı.
Ortalama menopoz yaşının 51.4 olduğu ABD de 2030 yılından itibaren her yıl 47 milyon kadının menopoza girmesi ve yaklaşık 30 yıllık bir süreyi bu dönemde yaşamaları bekleniyor. Bu dönemde onları menopozun olumsuz etkilerinden koruyabilmek için östrogen bazlı hormon replasman tedavisine alternatif yöntemler yoğun olarak araştırılıyor. Östrogen menopoz ile oluşan değişiklikleri tedavi ettiğini bildiğimiz en iyi molekül ancak yan etkileri eskiden sandığımız kadar masum değil. Östrogenler endometriyum ve meme kanseri gelişimine yol açabiliyorlar, WHI çalışmasında gösterildiği gibi venöz tromboembolism ve stroke/inme riskini arttırabiliyorlar. Endotel hasarı oluşmuş hastalarda kardiyovasküler hastalık riskini arttırabiliyorlar. 65 yaş üstü hastalarda kullanıldığında demans riskini arttırabiliyorlar.
Fitoöstrogenler , içerdikleri fenol halkası ve molekül ağırlıklarının vücudun ana östrogen molekülü olan 17 β östradiole benzer olması nedeniyle , östrogen reseptörlerine bağlanarak tedavi için bir seçenek oluşturabiliyorlar.
Fitoöstrogenler 4 ana gruptan oluşuyorlar:
Isoflovanlar ( Genistein ve Daidzein), soya yağı kökenli
Lignanlar ( secoisolaricireinol ve metairesinol) , tahıllar ve tohumlar
Kumestanlar ( Kumesterol) , yonca çiçeği ve ayçiçeği yağı
Stilbenler ( Resveratrol) . Üzümler, fıstık , orman meyveleri).
Fitoöstrogenlerin östrogen reseptörüne bağlandıklarında hem agonistik hem de antagonistik etkileri olabiliyor. Bu etkileri doza bağımlı olarak değişebiliyor. Örneğin en popüler fitoöstrogen olan Genistein 10 µgr dan düşük dozlarda östrogenik etki oluştururken bunun üzerindeki dozlarda anti-östrogenik etkiye sahip. Fitoöstrogenlerin genel olarak β östrogenik reseptörlere afinitesi yüksektir dolayısıyla meme dokusunda ve uterusta ağırlıklı olarak bulunan α reseptörlere bağlanamıyorlar, bu durum onların meme kanseri açısından daha güvenilir olmasını sağlıyor. Genel olarak fitoöstrogenler , doğal östrogenlerden çok daha düşük bir östrogenik reseptör afinitesine sahiptir. Beyin dokusunda genisteinin α reseptör afinitesi 17β östradiolün %4 ü kadarken , β reseptör afinitesi %84 e ulaşmaktadır. Over dokusunda yapılan çalışmalarda resveratrolün α reseptör afinitesi östrogenin 1/ 7000’i kadardır, β reseptör afiniteside aynı şekilde düşüktür.
Asya toplumlarında yapılan epidemiyolojik çalışmalar bunlarda prostat ve meme kanseri insidansında belirgin bir düşüklük göstermiştir. Bu etkinin diyetteki yüksek fitoöstrogenik besinler ( özellikle lignanlar) ile sağlandığı bildirilmiştir. Özellikle Isoflavanlarla ilgili yapılan çalışmalarda, menopozda yaşam kalitesini en çok etkileyen sıcak basmaları ve gece terlemelerinin hem sıklığında azalma hem de şiddetinde azalma gözlenmiştir.
Genel olarak fitoöstrogenler HRT’nin bazı olumlu etkilerini, sınırlı ölçüde yapabilirler ancak kullanımı konusunda dikkatli olmak gereklidir. Yan etkileri olabileceği unutulmamalıdır.
