Hepatit c

Karaciğer
Karaciğer  vücudumuzdaki en geniş organımızdır. Karın  boşluğunun sağ üst kısmında kaburgaların arkasında  ve diaframın altında yerleşmiştir.  Karaciğer  vücudumuz için  yaşamsal   önemi olan bir  çok  görevin  yerine getirilmesinde  önemli  rol oynar ve  kendi kendini  yenileme  yeteneğine sahiptir. Karaciğerin  görevlerinden  bazıları  aşağıda  görülmektedir.

Hepatit nedir?
Karaciğerde meydana gelen iltihabı reaksiyon tıp biliminde hepatit (hepatitis) olarak tanımlanır. Hepatit A, Hepatit B ve Hepatit C virüsleri olarak bilinen hepatit virüsleri, bakteriler, çeşitli ilaçlar, uzun süreli alkol kullanımı, otoimmun hastalıklar ve çeşitli endüstriyel maddelere maruz kalmak hepatit oluşmasına  yol açabilir. Sebebi ne olursa olsun  oluşan hepatit karaciğer hücrelerinde hasarlanmaya neden olur  ve iltihap uzun  sürdüğünde karaciğer  sirozu  gibi  kalıcı  hasarların  oluşmasına  sebep olur. Hepatit 6 aydan  uzun  sürdüğünde kronik  hepatit olarak adlandırılır.

Hepatit C  nedir?
Hepatit C,  hepatit C virüsü (HCV)  ile oluşan  karaciğer iltihabıdır.  Hepatit A vakalarının  hemen hepsi  ve  hepatit  B  vakalarının büyük  bir  kısmı akut  bir  infeksiyon oluşturduktan sonra  tamamen  iyileşir ve  vücutta antikor  olarak  adlandırılan koruyucu maddeler  oluşmasına  yol  açarak  aynı  virüsle  tekrar  hastalanmanın  önüne  geçilir. Hepatit C ise  vücuda  girdikten  sonra yapısal özelliklerini sık olarak değiştirdiğinden  dolayı vücudun  bağışıklık  sistemi  tarafından tanınması  ve  ortadan kaldırılması  daha güçtür. Hepatit C  virüsüne karşı  kanda oluşan  antikorlar  A  ve B  hepatitinde olduğunun aksine  hastalığı  tedavi  edici  veya  koruyucu  özellikte  değildirler.  Bu nedenle HCV ile enfekte kişilerin büyük bir  çoğunluğunda (%85) kronik  C hepatiti gelişir. Hepatit C nin karaciğerde oluşturduğu  hasarlanma yavaş ilerlediğinden karaciğer sirozunun oluşması için  geçen  süre 20-30  yılı  bulabilir. Bu nedenle  HCV ile enfekte olmuş hastaların  büyük bir  kısmı  virüsü kanda taşıdıkları halde  uzun yıllar  hiç bir  belirti  ortaya çıkmadan  yaşamlarını sürdürüler.  Hepatit C virüsünün kabaca 3 ayrı tipi (genotip) bulunmaktadır. Hastalığın  gidişi ve tedaviye alınacak yanıt  virüs tipine göre  farklılık  gösterdiğinden teşhiste ve   tedaviden önce  genotip tayini yapılmalıdır. Genotip 2 ve genotip 3 denilen virüs tipleri, genotip 1 denilen virüs tiplerine göre tedaviye daha iyi cevap verir.

Bu gün dünyada 150 milyon insanın HCV ile enfekte olduğu bilinmektedir. 2007 yılı itibariyle HCV tedavisi için  harcanan paranın 4 milyar dolara ulaşması beklenmektedir. HCV, bu  virüsle enfekte kişilerin kanları ve bunlardan yapılan kan ürünleri ve  enfekte  iğne vb. tıbbi  cihazlarla  temas edilmesi ile bulaşır. 1980 li  yıllardan  önce  kan  ve kan ürünleri HCV  varlığı  bakımından  araştırılmadığı için  kan transfüzyonu  yapılan  hastalar HCV  bulaşımı yönünden daha  yüksek  bir riske  sahipken  günümüzde kan merkezlerinde alınan kanlar rutin olarak HCV yönünden test edildiğinden  bu olasılık  hemen yok denecek kadar azalmış ve  virüsün  kan veya kan  ürünlerinin  transfüzyonu ile yayılımı büyük ölçüde ortadan kalkmıştır. Bununla  birlikte düzenli olarak  kan  veya  kan  ürünü verilmesi  gereken  bir  hastalığı olanlar (Hemofili gibi.), hemodiyaliz  hastaları, damar yolu ile  uyuşturucu ilaç kullananlar (ortak iğne kullanımı), korunmasız ve değişik partnerle seks yapma alışkanlığı olanlar ve  sağlık çalışanları  bekleneceği gibi HCV  virüsü  bulaşımı yönünden  normal  topluma  göre artmış  bir  riske sahiptirler. Hepatit C nin  özellikle  güney Asya toplumlarında  daha  sık  görüldüğü bilinmektedir. Yukarıda  bahsedilen değişik bulaş  yollarına  rağmen Hepatit C  hastalarının  yaklaşık %40 ında  hastanın  virüsü nasıl  aldığını  anlamak  mümkün olmamaktadır. Bu  gözlem  virüsün  toplu yaşam sırasında muhtemelen  başka  yollarla da bulaşabileceğini düşündürmektedir. 

 Hepatit C nin  belirtileri  nelerdir?
Hepatit C li hastaların büyük bir  kısmında  virüsün alınmasından  sonra  ve hastalığın  erken  dönemlerinde  hastalığa ait  bir  belirti  bulunmaz. Bazı hastalarda virüsün vücuda  girmesinden  15 gün ila 6 ay arasında değişebilecek bir süre sonra   soğuk algınlığına  benzer ve 1-2  hafta kadar  sürebilen bir  tablo, eklem ağrıları, halsizlik, iştahsızlık, ve  bulantı görülebilir. Bu arada Hepatit C nin karaciğer hasarı dışında vücutta deri, böbrekler , tükürük bezleri, göz ve bazı romatizmal sorunlara yol açabileceği de unutulmamalıdır.  Rutin kan  testlerinde ALT  ve AST olarak  adlandırılan  karaciğer enzim seviyelerinde  yükselme saptanır. Daha sonra yapılacak  testlerle kanda HCV olup olmadığı anlaşılır. Bu  amaçla  yapılan testler kanda  HCV ne karşı gelişen antikorların saptanması (Anti-HCV antikorlar) ve  HCV RNA miktarının ölçülmesidir. Doktorunuz  gerek  gördüğünde HCV  nün  tipinin  tayin edilmesini (HCV  genotip tayini) isteyebilir. Anti- HCV  antikorlar virüsün  vücuda girmesinden ancak 3-6 ay sonra  pozitifleşeceğinden  hastalığın  erken  döneminde sonuç alınamayabilir. HCV-RNA ölçümü ise virüsün kandaki miktarının anlaşılmasınıda sağlayan daha duyarlı bir  test olup  virüsün alınmasından sonra bazen  15 gün kadar kısa olabilen bir süre  içinde pozitifleşebilir ve erekn tanıda yardımcı olur. . HCV-RNA miktarı tedaviden önce ve sonra ölçülerek tedaviye alınan yanıt  değerlendirilir.

Kronik Hepatit C
Hepatit C nin  ciddiye alınmasındaki  en  önemi sebeplerden biri virüsü alanların  büyük bir  çoğunluğunda  (>%80) kronik C hepatitinin gelişmesi, hastaların büyük bir  kısmında  olayın başlangıcının sessiz olması ve bu nedenle de hastalığın  erken dönemde teşhis edilememesidir. Hastalığın geç döneminde halsizlik  ve çabuk yorulma  en  sık görülen belirti  olup karaciğer sirozu geliştiğinde  başka  ilave bulgular  ortaya çıkar (Bkz. Karaciğer sirozu). Karaciğer enzim seviyelerindeki  (ALT, AST) yükselmenin derecesi ile karaciğerdeki  iltihabın şiddeti arasında  herzaman doğru bir ilişki olmayabilir, yani  karaciğer enzim seviyeleri normal  veya  hafif yüksek olan  bir hastada  karaciğerdeki  iltihap  şiddetli  olabilir ( Bunu akside mümkündür, karaciğer enzim  seviyeleri  yüksek düzeylerde olan  bazı hastalarda karaciğerdeki iltihap hafif derecede olabilir). Bu nedenle  HCV  ile infekte  hastalarda karaciğerdeki hasarlanmanın  şiddetinin anlaşılması için  genellikle  karaciğer  iğne  biyopsisi yapılmasına  ihtiyaç duyulur. Karaciğer  iğne  biyopsisinde lokal anestezi altında  karaciğerden  ince bir iğne ile  doku  örneği  alınır.  Alınan doku örneğinin  histopatolojik incelenmesi   ile karaciğerdeki iltihabın  derecesi ve  siroz  gelişip gelişmediği anlaşılır. Kronik  C hepatitli hastaların % 20  kadarında zamanla  karaciğer  sirozu  gelişmekte ve bunlarında küçük  bir  kısmında  karaciğer  kanseri oluşmaktadır. Alkol kullanımı ve karaciğer sirozu oluşması   kronik hepatit C de karaciğer kanseri gelişime riskini artırır.  HCV enfeksiyonunda  siroza  gidiş  hepatit B virüsüne  göre  daha  yavaş olmakta, bu süre  10 ila 30 yıl arasında değişebilmektedir.

Tedavi:
Hepatit C  tedavisinde  hasta  ve hekim  birlikte uyum içinde hareket ederek uzun süreli bu tedaviyi tamamlamaya gayret etmelidir. HCV ile infekte olan kişilerin alkol kullanmamaları gerekir. Hastalar herhengi bir nedenden dolayı almaları gereken başka ilaçları da doktorlarına  danışmadan kullanmamalıdırlar. Örneğin  vücuttaki ağrılar için  sık olarak kullanılan  bir ilaç olan parasetamol,  normal dozda kullanıldığında  toksik olmadığı halde  HCV  varlığında  karaciğere  zarar verebilir. HCV  ile  enfekte olan hastaların daha önce geçirmemişlerse hepatit A  ve B ye karşı  aşılanmaları  gerekir.   HCV ile infekte  kişilerin bir de A veya B hepatit virüsleri ile infekte olmaları karaciğerdeki hasarın şiddetini artıracaktır. Bu  nedenle  hastaların yeni virüslerden  korunmaları bakımından korunmasız seks yapmamaları ve tanımadıkları partnerle cinsel ileşkiye girmemeleri tavsiye edilmelidir.

Günümüzde  hepatit C tedavisinde  tercih edilen  tedavi şekli  pegile interferon (Pegintron)  ve ribarivin  kombinasyonudur. Interferonlar  aslında vücutta yapılan ve  infeksiyonlarla savaşta ve bağışıklık sisteminin  güçlendirilmesinde  rol oynayan maddelerdir. Tedavi amacıyla  sentetik olarak elde edilen  interferonlar  yüsek   dozlarda  verilir. Enjeksiyon sonrasında yorgunluk,soğuk algınlığı  benzeri belirtiler  ve depresyon  en sık  görülen  yan etkileridir.  Peginterferon  haftada bir kez yapılır. Ribavirin adlı antiviral ilaç ise hergün alınır. Ribavirin in  en sık görülen yan etkisi anemidir (kansızlık). Karaciğer fonksiyonları iyi olmayan  hastalarda interferon  tedavisi karaciğerin fonksiyonlarını  dahada  kötüleştirebileceği için bu tedavinin uygulanması sakıncalı olabilir.  Tedavi  virüsün  tipine  göre  değişmek üzere genellikle 6-12  ay kadar sürdürülür.  Tedavinin 2. veya 3.  ayında  yapılacak testlerle tedaviye  cevap alınıp alınamayacağı  bir dereceye kadar tahmin edilerek  tedaviye devem edilip edilmeyeceğine  karar verilir.  Pegile interferon + Ribavirin kombinasyonu   tadavisiyle başarı şansı virüsün genotipine göre değişmek üzere %30 işe %80  arasında değişebilmektedir.  Tedavinin tamamlanmasından sonra erken dönemde virüsün kanda saptanmaması  tedavinin  başarılı olduğunu göstermekle birlikte esas önemli olan tedavi bitiminden sonraki  6.ayda ve 1.yılda  kalıcı iyileşme  halinin devam etmesidir ki bu durum  tedaviye kalıcı  cevap oluştuğunun bir  göstergesi olarak kabul edilir.  Virüsün genotipi tedavinin süresinin ve ilaç dozunun belirlenmesinde rol oynayan ön önemli faktördür.

Önlenemeyen ve tedaviye cevap vermeyen yaygın bir fibrozla giden hepatit C vakalarında karaciğer  fonksiyonlarını yerine getiremez olduğunda  yapılacak  olan  karaciğer transplantasyonudur. Transplantasyondan sonra takılan  karaciğerin bir süre sonra  tekrar vücuttaki HCV ile  enfekte olması kaçınılmazdır ancak  transplantasyondan sonra anti viral tedavi uygulanması  nüksü oluşma süresini  geciktirmektedir.

Kronik  hepatit C li  bir  hastanın  siroz  gelişmediği sürece  özel  bir  diyet  uygulamasına  gerek yoktur. Alkol  içmemesi ve karaciğere dokunabilecek ilaçları  kullanmaması yeterlidir. Ağır  olmayan egzersizlerin  (Hızlı yürüme, yüzme vb.) yapılmasında bir  sakınca  yoktur.

Hepatit C virüsü  taşıyıcılığı        
HCV ile infekte insanların  bir kısmında  karaciğer enzimleri normal sınırlardadır. Bu insanlar virüsü başka insanlara bulaştırabilirler. Bu kişiler genellikle HCV  taşıyıcısı olarak  adlandırılırlarsa da  yapılan çalışmalarda bu insanlarda da kronik karaciğer hastalığının ( kronik hepatit)  bulunabileceği gösterilmiştir. Bu nedenle bu hastaların  virüsün tipi (genotip), kandaki virüs miktarı ve karaciğer fonksiyonları bakımından bir gastroenterolog tarafından  takip  edilmeleri  ve gerekirse karaciğer biyopsisi yapılarak  tedaviye  başlanması konusunda bir karara varılması  gerekir. Taşıyıcı  olarak kabul edilerek  tedavi başanmayan hastalarda  yıllar içinde  belirgin  karaciğer hasarı  oluşabilmektedir.

Kimler HCV tarama testi yaptırmalıdır?

Anormal karaciğer enzim testleri olanlar
Geçmişte kan nakli yapılmış olanlar 
Organ nakli yapılmış olanlar 
Tüm sağlık çalışanları
Korumasız cinsel ilişkide bulunanlar
Hemodiyaliz hastasıları
Tedavi amacıyla  kan ürünleri kullanmak zorunda olan hemofili vb. hastalığı olanlar 
Hepatit C li anneden doğan  çocuklar

Seks  ve gebelik
Hepatit  B   ve AIDS le  karşılaştırıldığında  hepatit C nin  cinsel yolla  bulaşma  riski daha  azdır.  Eşlerden birinde  hepatit C  virüsü bulunan evli çifler arasında  virüsün bulaşma olasılığı oldukça düşük olduğundan cinsel yaşamlarında  bir değişiklik yapmaları  genellikle tavsiye edilmez.   Sık olarak cinsel partner  değiştirenlerin korunmasız  seks yapmamaları gerekir.

HCV  taşıyan her  100 gebeden  5 inde  bebeğe  hepatit C virüsü bulaşmaktadır. Anneden  bebeğe  HCV bulaşma  olasılığı gebelik sırasında  virüsün anne  kanındaki  miktarına bağlıdır. Bu nedenle hepatit C ile infekte kadınların  hamile  kalmadan once  bir gastroenteroloğa  görünmeleri uygun olur.

Emzirme yolu ile bebeğe HCV  bulaşmaz  ancak annenin meme başında kanama ve enfeksiyon olmaması gerekir.
 
Hepatit C den Korunma
Hepatit A ve B nin aksine  günümüzde hepatit C  ye  karşı  koruyucu bir aşı  bulunmamaktadır. Hepatit C  bulaştırma riski taşıyan  kan ve vücut  sıvıları ile temas etmiş  jilet, manikür aletleri, diş fırçası ve özellikle  enjektör iğnelerinin  ortak kullanımından, steril koşulların  sağlanmadığı yerlerde  kulak deldirme ve dövme yaptırılmasından  sakınılması ile önemli ölçüde korunma  sağlanabilir.
HCV ile  enfekte  iğne, kan ve vücut sıvılarıyla  temas eden  ve HCV bulaşma riski altında olanlarda;
1- Olayın gerçekleştiği tarihten 2 ve 4 hafta sonra  kanda HCV-RNA bakılması                        
2-  3,6,9 ve 12. aylarda kanda  anti- HCV araştırılması 
3- HCV-RNA  ve/veya  anti-HCV pozitifleşenlerde  standart tedaviye başlanması gerekir.
Tedaviye erken dönemde başlanması kronikleşme oranını %10 lara kadar indirilebilmektedir.