İnfertilite (Kısırlık) nedir?
Dünya Sağlık Örgütü’ne göre kısırlık “Cinsel olarak aktif, korunmayan çiftlerin en az bir yıllık düzenli cinsel ilişki ile normal yollardan çocuk sahibi olamaması” olarak tanımlanır. Normal doğurgan çiftlerde, düzenli ve korunmasız cinsel ilişki durumunda gebe kalma oranı 1 ayın sonunda % 25, 1 yılın sonunda % 85, 2 yılın sonunda ise % 90 civarındadır.
Gebeliğin oluşabilmesi için; kadının sağlıklı bir yumurta oluşturabilmesi, oluşan yumurtayı rahme taşıyan kanalların açık olması, sağlıklı sperm hücreleri ve bu hücrelerin yumurtayı döllemesi ve döllenmiş yumurtanın rahme tutunabilmesi gerekir.
İnfertilite nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?
Güncel verilere göre çiftlerin %15’i çocuk sahibi olamazlar ve bu çiftlerin yaklaşık %50’sinde erkek partnere bağlı sorunlar rol oynar, %10’unda ise açıklanamayan kısırlık söz konusudur. Erkek partner kaynaklı doğurganlık problemleri, doğurganlığı normal kadın partner tarafından telafi edilebilir, yani kısırlık her iki çiftte de doğurganlıkta azalma var ise ortaya çıkar.
Kadına ait nedenler:
• Rahim ağzı kaynaklı nedenler: Boşalma esnasında sperm hücreleri rahim ağzına atılarak rahme ulaşırlar. Yumurtlama dönemi dışında hormonal etkiler nedeniyle rahim ağzı salgısının yapısı sperm hücrelerinin geçişine engel olur. Rahim ağzı sadece yumurtlama döneminde sperm hücrelerinin geçişine izin verir. Bu salgının yapısı bozulabilir ve bazı durumlarda rahim ağzı salgısı içinde sperm hücrelerine karşı oluşmuş bağışıklık hücreleri bulunabilir ve yumurtlama döneminde dahi sperm hücrelerinin hareketini bozarak rahme ulaşmasına engel olurlar.
• Rahim kaynaklı nedenler: Miyom, rahim içi perde, doğumsal rahim şekil bozuklukları gibi döllenmiş yumurtanın yerleşip büyümesini olumsuz etkileyen rahim anormallikleri kısırlık ile sonuçlanabilir.
• Tüp kaynaklı nedenler: Fallop tüpleri, yumurtalık ve rahim arasında yer alan, yumurtayı yakalan ve döllenmiş yumurtanın rahim içine taşınmasını sağlayan organlardır. Gebelik oluşabilmesi için en az bir tüpün sağlıklı ve açık olması gerekir. Fallop tüpünü de içine alan genital enfeksiyonlar, apandisit gibi diğer karın içi organlardan kaynaklanan enfeksiyonlar ve dış gebelik tüplerde hasara neden olabilir. Çocuk sahibi olamayan kadınların yaklaşık %30’unda sebebin tüp hasarı olduğu düşünülmektedir.
• Yumurtalık kaynaklı nedenler: Çocuk sahibi olamayan kadınların yaklaşık %25’inde düzensiz ve anormal yumurtlama söz konusudur.
• Karın zarı kaynaklı nedenler: Geçirilmiş karın ameliyatları, iç organlardan kaynaklı enfeksiyonlar ve endometriozis periton adı verilen karın zar tabakasında yapışıklıklara sebep olarak yumurtaların tüplere veya tüpten rahime ulaşmasını engelleyebilir.
Erkeğe ait nedenler:
Erkek doğurganlığı karmaşık bir süreçtir. Gebeliğin sağlanabilmesi için aşağıda belirtilen süreçlerin sağlıklı olması şarttır;
• Sağlıklı sperm hücrelerinin üretimi: İlk olarak, ergenlik döneminde erkek üreme organlarının sağlıklı gelişimi ve şekillenmesi gerekir. En az bir testisin düzgün işlev görmesi, testosteron ve sperm yapımını tetikleyen diğer hormonların sağlıklı üretilmesi gerekir.
• Sperm hücrelerinin meni içine taşınması: Sperm hücreleri testislerde üretildikten sonra meni ile karışıp penisten dışarı atılacağı ana kadar hassas bir tüp yapısı içinde taşınırlar. Bu tüplerde oluşan tıkanıklıklar spermin dışarı atılmasını olumsuz etkiler ve kısırlığa neden olabilir.
Kistlere bağlı tıkanıklık
Vazektomi (Doğum kontrolü amacıyla sperm kanallarının bağlanması)
Doğumsal nedenler
Tedavi edilmemiş cinsel yolla bulaşan hastalıklar
Bazı fıtık operasyonları sonrası sperm kanalında tıkanıklık oluşması
• Yeterli miktarda meni ve yeterli sayıda sperm hücresi bulunması: Meni miktarının 1,5 mililitreden az olması ve meninin bir mililitresinde 15 milyondan, toplamda 39 milyondan daha az sayıda sperm hücresi bulunması yumurtanın döllenme ihtimalini düşürür.
• Sperm hücrelerinin işlevsel ve hareketli olması: Sperm hücresindeki hareket ve işlev bozuklukları sperm hücrelerinin yumurtaya ulaşma ve dölleme yeteneğini olumsuz etkiler. Toplam hareketlilik oranının en az %40, ileri doğru hareketliliğin %32 ve normal sperm oranının en az %4 olması gerekir.
Tıbbi nedenler:
• Varikosel: Testisten gelen kanı taşıyan damarların genişlemesidir ve erkek kısırlığının en yaygın ve tedavi edilebilir nedenidir. Varikosel sperm kalitesini olumsuz etkiler. Sperm hücrelerinin nasıl etkilendiği tam olarak bilinmese de testis ısısının düzenlenmesindeki bozulmaya bağlı olabileceği düşünülmektedir. Varikoselin tedavi edilmesi sperm hücrelerinin fonksiyonlarını ve sayısını düzelterek gerek doğal yolla gerek ise yardımcı üreme teknikleri ile çocuk sahibi olma ihtimalini arttırır.
• Enfeksiyon: Bazı enfeksiyonlar sperm hücrelerinin üretimini ve fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir ya da sperm hücrelerinin dışarı taşınmasını sağlayan anatomik yapılarda yara ve daralmaya neden olabilirler. Orşit (testislerin iltihabı), epididimit (sperm kanallarının iltihabı), cinsel yolla bulaşan hastalıklar bu gurupta sayılabilir. Bazı enfeksiyonlar kalıcı testis hasarı oluştursa da testis içinden cerrahi yöntemler ile sperm hücresi elde etmek mümkün olabilir.
• Ejakülasyon / Boşalma sorunları: Meninin penis ucundan dışarı atılması yerine mesane içine atılması durumunda geri boşalmadan söz edilir (retrograd ejakülasyon). Diyabet, omurilik hasarı, ilaçlar ve mesane, prostat, idrar kanalı cerrahileri gibi bazı durumlarda geri boşalma ortaya çıkabilir. Omurilik yaralanması olan erkeklerde meni dışarı atılamayabilir ancak sperm hücrelerinin üretimi devam eder. Bu durumda testisten cerrahi yöntem ile sperm hücresi elde edilebilir ve yardımcı üreteme tekniklerinde kullanılabilir.
• Sperm hücrelerine karşı oluşan antikorlar / bağışıklık hücreleri: Spermlere karşı oluşmuş antikorlar, yanlışlıkla sperm hücrelerini zararlı istilacılar olarak algılayan ve onları yok etmeye çalışan savunma sistemi hücreleridir. Sperm hücrelerinin hareket ve işlevlerini olumsuz etkilerler, bazı özel semen testleri ile tespit edilebilirler.
• Tümörler: Kanser ve kanser dışı tümörler erkek üreme sistemini, hipofiz bezi gibi üreme ile ilişkili hormon üreten dokular üzerinden ya da bilinmeyen nedenlerle, doğrudan etkileyebilirler. Bazı durumlarda kanser cerrahisi, radyasyon tedavisi ya da kemoterapi de kısırlık ile sonuçlanabilir.
• İnmemiş testis: Anne karnındaki gelişim sürecinde tek taraf ya da her iki taraf testisin karın içinden normalde bulunması gereken testis torbası içine inmemesi durumunda doğurganlık olumsuz etkilenir.
• Hormonal dengesizlikler: Kısırlık testislerin kendisinden kaynaklanan bir sorun olabileceği gibi hipotalamus, hipofiz, tiroid ve adrenal bez gibi diğer hormonal sistemleri etkileyen durumlarda da karşımıza çıkabilir. Düşük testosteron ve diğer hormonal problemler altta yatan en önemli sebeplerdir.
• Sperm hücrelerini taşıyan tüp yapılarındaki kusurular: Sperm hücreleri çok sayıda tüp yapısı ile taşınırlar. Cerrahi esnasında yaralanma, geçirilmiş enfeksiyonlar, travma ve bazı kalıtımsal hastalıklarda görüldüğü gibi normal dışı gelişim nedeniyle tüp yapılarında tıkanıklıklar görülebilir. Tıkanıklık testisler, testislerden sperm hücrelerinin çıkmasını sağlayan tüp yapıları, epididim adı verilen ve sperm hücrelerinin olgunlaştığı tüp yapıları, vaz deferens adı verilen sperm kanalı, ve sperm kanalının üretra adı verilen dış idrar kanalına açıldığı bölgelerde oluşabilir.
• Kalıtımsal hastalıklar: Bazı kalıtımsal hastalıklar testislerde sperm hücrelerinin üretimi ya da testis dışına taşınmasını olumsuz etkileyerek kısırlığa neden olabilirler.
• Cinsel ilişki sorunları: Sertleşme problemleri, erken boşalma, ağrılı boşalma, dış idrar deliğinin penisin alt kısmına açıldığı hipospadias / peygamber sünneti durumlarında ya da cinsel ilişkiyi olumsuz etkileyen psikolojik sorunlar varlığında doğrıganlık olumsuz etkilenebilir.
• Bazı ilaçlar: Testosteron destek tedavileri, doping amaçlı kullanılan anabolik steroidler, kemoterapi, mantar tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar, bazı ülser ilaçları ve diğer bazı ilaçlar sperm hücrelerinin üretimini bozarak doğurganlığı olumsuz etkileyebilir.
• Geçirilmiş operasyonlar: Vazektomi (doğum kontrolü amacıyla sperm kanallarının bağlanması), kasık fıtığı onarımı, testis torbası ve testis cerrahileri, prostat cerrahileri, testis ya da bağırsak kanserleri nedeniyle uygulanan büyük karın cerrahileri kısırlığa neden olabilirler. Bu durumda tıkanıklığı düzeltici cerrahi tedaviler uygulanabilir ya da biyopsi ile testisten sperm hücresi elde edilebilir.
Çevresel nedenler:
Sıcaklık, toksinler, kimyasallar gibi bazı çevresel etkenlere fazla maruz kalma sonucu sperm hücrelerinde azalma ve fonksiyonlarında bozulma ortaya çıkabilir.
Kaynakçılık gibi, uzun süre oturmayı gerektiren uzun yol şoförlüğü gibi bazı meslekler kısırlık riskini arttırabilir. Uzun süre oturur pozisyonda çalışmak, dar kıyafetler giymek, dizüstü bilgisayar ile uzun süre çalışmak testislerde ısı artışına neden olarak sperm üretimini az da olsa olumsuz etkileyebilir.
• Endüstriyel kimyasallar: Benzen, toluen, ksilene, pestitler, herbisitler, organik çözücüler, boyalar ve kurşun gibi kimyasallar sperm sayısını düşürebilirler.
• Ağır metal maruziyeti: Kurşun ve diğer ağır metallerle maruziyet kısırlığa neden olabilir.
• Radyasyon: Sperm sayısı radyasyondan olumsuz etkilese de genellikle normale döner. Ancak yüksek dozda maruziyet kalıcı düşüklüğe neden olabilir.
• Testislerin aşırı ısınması: Isı artışı sperm üretim ve fonksiyonunu olumsuz etkiler. Yapılan bilimsel araştırmalar sınırlı ve tam sonuçlanmamış olsa da sık sauna, hamam kullanımı sperm sayısını geçici olarak düşürebilir.
Sağlık, yaşam tarzı ve diğer sebepler:
• Yasadışı ilaç / uyuşturucu madde kullanımı: Kas gücü ve gelişimini arttırmak amacıyla kullanılan anabolik steroidler (doping) testis boyutlarında küçülme ve sperm üretiminde azalmaya neden olabilirler. Kokain, esrar kullanımı da spermlerin sayı ve kalitesinde geçici bozulmalara neden olabilir.
• Alkol: Alkol tüketimi testosteron düzeyini düşürebilir, sertleşme problemlerine yol açabilir ve sperm üretimini olumsuz etkileyebilir. Yüksek miktarda alkol tüketimine bağlı gelişen karaciğer hastalıkları da kısırlık nedeni olabilir.
• Sigara: Sigara içen erkeklerde sigara içmeyenlere kıyasla sperm sayı ve fonksiyonları daha düşüktür. Pasif içicilik de erkek doğurganlığını olumsuz etkileyebilir.
• Duygusal stres: Stres sperm üretiminde ihtiyaç duyulan bazı hormonların üretimini olumsuz etkileyebilir. Şiddetli ve uzamış duygusal stres sperm sayısını olumsuz etkileyebilir. Çocuk sahibi olamama ile ilgili problemler de duygusal stres nedenidir.
• Kilo: Obezite doğurganlığı doğrudan spermler üzerinden ya da hormonal dengesizlik yaratarak, farklı yollardan olumsuz etkileyebilir.
İnfertilite önceden anlaşılabilir mi?
Kısırlığın başlıca belirtisi çocuk sahibi olamamaktır. Belirgin başka şikayet ya da bulguya yol açmaz. Bazı durumlarda, kalıtımsal bozukluklar, hormonal düzensizlikler, testis damarlarında belirginleşme gibi altta yatan problemlerin şikayet ve bulguları olabilir.
Çoğu erkek çocuk sahibi olamama dışında başka bir şikayete dikkat etmese de kısırlık ile ilişkili şikayet ya da bulgular olabilir;
• Boşalmada güçlük, meni miktarında düşüklük, cinsel istekte azalma ve sertleşme sorunları gibi cinsel fonksiyon bozuklukları
• Testislerde ağrı, şişlik, ele gelen sertlik
• Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları
• Koku almada bozukluk
• Anormal meme büyümesi (Jinekomasti)
• Sakal, bıyıkta ve vücut kıllarında azalma ya da diğer genetik / hormonal anormallik bulguları
• Semen analizinde bozukluk (Meni miktarının 1,5 mililitreden az olması ve meninin bir mililitresinde 15 milyondan, toplamda 39 milyondan daha az sayıda sperm hücresi bulunması. Toplam hareketlilik oranının %40’dan, ileri doğru hareketliliğin %32’den ve normal sperm oranının %4’den düşük olması. Semende iltihap hücrelerinin bulunması v.b.)
Ne zaman doktora başvurmak gerekir?
Bir yıldır korunmasız, düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik sağlanamaz ise ya da aşağıdaki şikayetlerden herhangi birinin varlığında bir yıllık süreyi beklemeden doktor muayenesi önerilir.
• Sertleşme ve boşalma sorunları, cinsel istekte azalma ya da başka cinsel işlev bozuklukları var ise
• Testislerde ağrı, şişlik, yumru ve rahatsızlık hissi var ise
• Testis kanseri, prostat hastalığı ve cinsel işlev bozukluğu öyküsü var ise
• Kasık, testis, penis ve testis torbasına yönelik operasyon öyküsü var ise
Tanısı nasıl koyulur, hangi testler yapılır?
Pek çok çiftte birden fazla kısırlık nedeni bir arada bulunur, bu nedenle çiftlerin birlikte doktora başvurmaları önerilir. Kısırlık nedeninin anlaşılabilmesi için bir takım testler yapılması gerekir. Bazı durumlarda hiçbir neden bulunamaz.
• Genel fizik muayene ve tıbbi hikaye: Genel ve detaylı fizik muayene, hem kısırlık ile ilişkili olabilecek hastalıkların saptanmasında hem de sistemik hastalıkların tanınmasında önemlidir. Aşırı kilo varlığı, meme büyümesi, vücut kıllarının dağılımı değerlendirilmelidir. Testis boyutları, kıvamı, kitle olup olmadığı, damar genişlemesi (varikosel) olup olmadığı; epididim ve vaz defens adı verilen sperm kanallarının yapısı ve varlığı, bu kanallarda kist ya da genişleme olup olmadığı incelenmelidir. Penis muayenesinde hipospadias, epispadias, travmatik skar gibi durumlar değerlendirilmelidir. Penisle ilgili en büyük endişe penisin boyunun küçük olmasıdır. Mikropenis olarak adlandırılan gerçek penis küçüklüğü çok nadir bir durumdur ve kısırlık ile ilişkisi yoktur. Bazı durumlarda makattan parmakla muayene de yapılabilir. Kalıtımsal hastalıklar, uzun süreli sağlık problemleri, doğurganlığı olumsuz etkileyebilecek yaralanmalar ve operasyonlar mutlaka sorgulanmalıdır. Cinsel ilişki sıklığı ve alışkanlıkları, ergenlik dönemindeki cinsel gelişim sorgulanmalıdır.
• Semen analizi / Spermogram: Semen örneği el ile özel bir kaba boşalarak ya da cinsel ilişki sırasında takılan özel kondomlar kullanılarak verilebilir. Sonrasında semen örneği laboratuvara gönderilerek sperm hücreleri sayı, hareketlilik ve şekil açısından incelenir, enfeksiyon bulguları açısından değerlendirilir. Sperm sayısı bir örnekten diğerine belirgin değişkenlik gösterebilir. Bu nedenle en az 1-2 ay ara ile yapılan iki farklı semen analizi yapılması önerilmektedir.
• Skrotal ultrasonografi: Yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak testis ve ekleri görüntülenir. Damar genişlemesi olup olmadığı, testisler ve epididim yapıların durumu değerlendirilir.
• Hormon testleri: Hipotalamus, hipofiz ve testislerden üretilen hormonlar cinsel gelişim ve sperm üretiminde anahtar rol oynarlar. Diğer hormonlardaki ve organ sistemlerindeki anormallikler de doğurganlığı olumsuz etkileyebilirler. Basit bir kan testi ile hormon düzeyleri değerlendirilebilir. Hormonlar gün içinde dalgalı bir şekilde salgılandıkları için, özellikle testosteron düzeyi, testler sabah saat 10:00’dan önce ve aç karna yapılmalıdır.
• Boşalma sonrası idrar incelenmesi: Geri boşalma durumunda tercih edilir.
• Genetik testler: Bir mililitredeki sperm sayısı ileri derecede düşük ise altta yatan genetik bir sorun açısından değerlendirilmesi gerekir.
• Testis biyopsisi: Testisten girişimsel yöntemler ile örnek alınması işlemidir. Kısırlık tanısından ziyade yardımcı üreme için sperm elde edilmesi amacıyla tercih edilir.
• Özel sperm fonksiyon testleri: Boşalma sonrası sperm hücrelerinin canlılıklarının değerlendirilmesi, yumurtayı dölleme kabiliyetleri ve yumurtaya tutunup tutunamadıkları değerlendirilir. Çok nadir uygulanırlar.
• Transrektal ultrasonografi: Küçük, kayganlaştırıcı sürülmüş, çubuk şeklinde bir ultrasonografi cihazının makattan içeri ilerletilerek prostat ve çevresinde yerleşmiş seminal vezikül adı verilen meni kesesi ve bu kesenin idrar kanalına açıldığı bölümdeki kanal yapıları değerlendirilir.
Nasıl tedavi edilir, ne tür ilaçlar kullanılır?
Sıklıkla kesin bir neden bulunamaz. Neden tam olarak belirlenemese de tedavi ile gebelik sağlanabilir. Bazı ender durumlarda erkek kısırlığı tedavi edilemez. Kadın partnerin de değerlendirilmesi önerilir.
• Cerrahi: Örnek olarak varikosel adı verilen damar genişlemeleri tedavi edilebilir. Vasektomi uygulanmış ise sperm kanalları onarılabilir. Sperm kanal tıkanıkları düzeltilebilir. Menide hiç sperm hücresi saptanamaz ise testisten ya da epididimden cerrahi yolla sperm hücresi elde edilebilir.
• Enfeksiyon tedavisi: Erkek üreme sistemini etkileyen enfeksiyonlar için antibiyotik tedavisi uygulanabilir ancak tedavi her zaman başarı sağlamayabilir.
• Cinsel ilişki sorunlarının tedavisi: Sertleşme sorunları, cinsel isteksizlik ve erken boşalma tedavi edilebilir.
• Hormon tedavileri: Hormonal düzensizlikler için ilaç tedavisi mümkündür.
• Yardımcı üreme teknikleri: Meniden sperm hücre temini, testis biyopsisi ile sperm hücre temini ya da sperm bağışı ile yapılabilir. Yasal düzenlemeler nedeniyle ülkemizde sperm bağışı yapılmamaktadır.
İnfertilite önlenebilir mi?
Pek çok erkek kısırlık nedeni önlenebilir;
• Sigaranın bırakılması
• Alkol alımın azaltılması ya da bırakılması
• Yasadışı ilaç / uyuşturucu maddelerde uzak durulması
• Kilo verilmesi
• Vazektomi yaptırılmaması
• Testislerin uzun süre ısıya maruz kaldığı durumlardan kaçınılması
• Duygusal stresin azaltılması
• Pestisit, ağır metal ve diğer toksinlerden uzak durulması
Evde uygulanabilecek birkaç yöntem ile gebelik ihtimali arttırılabilir;
• Sık cinsel ilişki: Tahmini yumurtlama zamanının 4 gün öncesinden başlanarak günlük ya da gün aşırı cinsel ilişki gebelik ihtimalini arttırır
• Döllenmenin mümkün olduğu zamanlarda cinsel ilişki: Adetleri düzenli olan kadınlarda yumurtlama adet kanaması başlamadan yaklaşık 14 gün önce gerçekleşir. Bu günden 3-4 gün önce başlayarak 1 hafta boyunca gün aşırı cinsel ilişkide bulunmak gebelik şansını arttıracaktır.
• Kayganlaştırıcı kullanmadan cinsel ilişki: Vajinal kuruluk sorunu için kullanılan kayganlaştırıcı ürünler sperm hücrelerinin hareket ve işlevlerini olumsuz etkileyerek gebelik ihtimalini düşürür. Sperm hareketlerini etkilemeyen özel ürünler kullanılabilir.
Alternatif tedavi yöntemleri var mıdır?
Erkek doğurganlığının arttırılması amacıyla bitkisel ürünlerin ya da destek ürünlerinin ne miktarda kullanılacağı ya da kullanılıp kullanılmayacağı konusunda yeterince bilimsel kanıt yoktur. Bu ürünlerin hiçbiri altta yatan anatomik ya da genetik sorunu ortadan kaldırmaz. Sadece sperm hücrelerinin hareket ve sayısını arttırmayı amaçlar.
Bu tür tedaviler kullanılmadan önce fayda-zarar analizi yapılması açısından doktor önerisinin alınması önerilir. Yüksek dozda ve usun süreli kullanım zararlı olabilir.
• Alfa-lipoik acit
• Antosiyanin
• L-arjinin
• Astaksantin
• Beta-karoten
• Biotin
• L-acetil karnitin
• L-karnitin
• Kobalamin
• Co-enzyme Q10
• Etilsistein
• Folik acit
• Glutatyon
• İnozitol
• Likopen
• Magnesyum
• N-acetil sistein
• Pentoksifilin
• Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri
• Çoklu doymamış yağ asitleri
• Selenyum
• A, C, D ve E vitaminleri
• Çinko
