slm iyigeceler dr bey benim birden cok hastaligımdan dolayı nerden başlasam

GASTROINTESTINAL SISTEM TÜMÖRLERI:Özefagus:Tüm malign tümörlerin % 2-3’ünü olusturur. En yaygin görüldügü ülkeler, Kuzey ve Dogu Kafkasya, Iran, Türkiye, Orta Asyadaki pek çok ülkede, Kuzey Çin ve Kuzeydogu Afrika’dir.Görülme sikligi, ortalama yüzbinde 3-60’tir. Erkek7kadin orani genellikle esittir.Sebebi:Birçok faktör suçlanmakla beraber özellikle sicak yenilen yiyecek ve içecekler ve baharatli yiyeceklerin rol aldigi düsünülmektedir. Suçlanan diger bir ajan ‘nitrozamin’lerdir, ama kesinlik kazanmamistir. Plummer-Vinson Sendromu, akalazya, darliklar ya da hiatus hernisinin hazirlayici rolü olduguna dair yayinlar vardir. Ancak alkol ve sigara tüketimiyle direkt iliskisinin olabilecegine dair yaygin bir kanaat vardir.Patoloji: En çok epidermoid kanser görülür. Lokalizasyon olarak üst 1/3’ünde % 10-25, orta 1/3’ünde % 40-50, alt 1/3’ünde ise % 25-50 oraninda görülür. Genellikle ülseratiftir veya lümene dogru büyüme gösterir. Siklikla, lezyonun görülen sinirlarinin çok uzaginda tümöre rastlanabilir.Özefagusta seroza olmamamasi nedeniyle komsu organlara yayilim siktir. Kan damarlari ve lenfatik yolla uzak metastaz da oldukça hizli meydana gelebilir. Tümörün yerlesim yerine bagli olarak, juguler, supraklaviküler, mediastinal ve hatta subdiafragmatik lenfatiklerin tutulumu olabilir. Karaciger, kemik ve akciger metastazlar daha sonra ortaya çikar. Yaklasik % 50 olguda tani aninda lenfatik ve/veya uzak organ yayilimi vardir.Tani Pek çok olguda ilk semptom yutma güçlügü ve kilo kaybidir, ancak bu sikayetler 3-4 ay önce baslar. Özefagus duvarinin invazyonu ve tümörün gittikçe lümeni tikamasi, agriya ve salya artisina neden olur. Lokal invazyon ilerlediginde, özefagusta rüptür görülebilir ve mediastinit, aspirasyon pnömonisi ve ciddi kanama gibi komplikasyonlarla hasta kaybedilebilir. Taniya ulasmada kullanilabilecek belli basli yöntemler:- Floroskopi ve baryumlu özefagus grafisi (peristaltizmde bozukluk, lümende daralma, dolma defekti ve ediastende genisleme),- Endoskopi ve eszamanli biopsi,Tani esnasinda uzak metastazlar da gelismis olabileceginden hareketle, akciger grafisi, batin ultrasonografisi de yapilmalidir. Halihazirda erken taniya götürecek bir yöntemden bahsetmek mümkün degildir, ancak Çin’de uygulanan ‘özefagus yikama’ teknigi ile oldukça yüksek oranda erken tani mümkün olabilmektedir. Tedavi Rezektabl tüm olgularda cerrahi birincil tedavi yöntemidir. Ancak, yalnizca cerrahi ile tedavi edilen olgularda, %20-80 lokoregional yetmezlik meydana gelir. Sadece kemoradyoterapi yapilip, cerrahi uygulanmayan olgularda ise lokoregional yetmezlik % 25-45 arasindadir. Hangi tedavi uygulanirsa uygulansin, uzun süreli takipte % 50’den fazladir.Cerrahi: Radikal özefajektomi erken evre olgularda standart tedavidir. Özefagusun 1/3 alt ucundaki tm.lerin cerrahi tedavisi,daha üstteki tümörlerden daha kolay ve tercih edilebilir bir tedavi yaklasimidir. 1/3 üst kisimdaki tümörlerde ise cerrahi tedavi hemen hiç tercih edilmemektedir. Hastaya total özefajektomi uygulanirsa, substernal kolon veya mide interpozisyonuyla rekonstrüksiyon yapilmaktadir. Ancak bu tedavi yaklasiminin hastanin genel sagkalimina katkisi olmadigi gösterilmistir. Alt 1/3 özefagus kanserlerinde,özefagogastrektomi sol torakoabdominal insizyonla gerçeklestirilir ve tümör tamamen rezeke edilemese bile, bu cerrahi yaklasim iyi bir palyasyon saglar. Cerrahi unrezektabl olgularda, lümeni açmak için ‘prostetik tüpler’ yerlestirmek yutma güçlügünü ortadan kaldirabilir. Bu amaçla kullanilmakta olan bir diger yaygin metot lazer tedavisidir. Radyoterapi: Genellikle lokal ileri olgularda, ya cerrahi sonrasi adjuvan tedavi olarak veya unrezektabl olgularda kemoterapiyle kombine olarak uygulanan bir tedavi yöntemi olup olgularin hemen tamaminda palyatif amaçla uygulanir. Lokal kontrolü saglamada intrakaviter brakiterapinin rolü hala arastirma konusudur.Kemoterapi: 5-Fluorouracile, cisplatin, bleomicin ve vindesin gibi ajanlar en çok kullanilan ajanlardir, ve genellikle kombine olarak uygulanirlar. Preoperatif radyoterapi ile beraber 96 saatte devamli infüzyonla uygulanan 5-Fluorouracile ve mitomicin-C, veya cisplatin +bleomicin kombinasyonu sonrasi cerrahi tedavinin daha basarili olduguna dair çalismalar vardir. Ancak uzun süreli çalisma sonuçlari henüz açiklanmamistir. Tek basina kemoterapi etkin bir tedavi yöntemi degildir.Prognoz: Oldukça kötü bir prognoza sahiptir. Cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonlarina ragmen 5 yillik yasam süresi % 3-42 arasindadir. 1/3 özefagusta yerlesik rezektabl tümörlerde prognoz daha iyi iken alt 1/3 özefagus tümörlerinde daha kötüdür. Tüm hastaliklar göz önüne alindiginda, baslangiçta % 75 olguda lenfatik metastaz mevcuttur. % 18 olguda da uzak organ metastazi vardir. Yine, 5 cm.den küçük tümörlerde rezektabilite orani %40, 5 cm.den büyük tümörlerde uzak metastaz orani % 75 civarindadir.Mide Mide kanseri, kimi ülkelerde ilk sirada yer alir. Latin Amerika’nin bazi kisimlari, Çin,Japonya, Sovyetler Birligi’nde daha yüksek oranda görülür. Erkeklerde görülme sikligi kadinlarin iki kati kadardir. Son 50 yilda mide kanserinin hem görülme sikligi hem de mide kanserinden ölüm orani düsüs kaydetmistir, ancak bunun sebebi net olarak ortaya konamamistir.Sebebi:Henüz tam açiklanamayan sosyoekonomik ilgisi disinda altta yatan ciddi bir neden bilinmemektedir. Ancak, tütsülenmis gidalar ya da ateste pisirilen-yanmis gidalarin potansiyel etyolojik faktör olabilecegi ileri sürülmüstür. Meyve ve sebzeden fakir diyetin de etyolojide yer aldigi bildirilmistir.Prekanseröz oldugu söylenen atrofik gastrit, aklorhidri, pernisiyöz anemi, intestinal metaplazi, akantosis nigrikans ve hypertrofik gastrit gibi hastaliklarin ne ölçüde etyolojide rol aldigi henüz netlik kazanmamistir. Patoloji Malign gastrik tümörlerin %90’indan fazlasi adenokanserdir. En sik plorik bölgede (%65),daha sonra da küçük kurvatur boyonca ve kardiada lokalizedir. Mikroskopik olarak yüzeyel ve diffüz olarak iki alt grubta; gross olarak polipoid, ülseröz ve infiltre tip olarak üç grupta ele alinir. Mide duvari tamamiyla skirröz bir tipte tutuldugunda ise oldukça sert bir yapi ortaya çikar ki buna linitis plastika adi verilir. Lenfomalar tüm gastrik tümörlerin % 1-3’nü, gastrik leiyomiyosarkomlar ise gastrik malignitelerin % 1’ini olusturur. Tümörün transperitoneal yolla Douglas bosluguna yayilmasi sonucu overler bilateral tutulur ve buna Krukenberg tümörü denir. Lenfatik yayilim sonucu tutulan supraklaviküler lenf noduna Wirchow nodülü denir. Lokal olarak pankreas veya karacigere yayilabilen mide kanseri, portal yola veya lenfatik yolla da basta karaciger olmak üzere, akciger ve kemige metastaz yapabilmektedir.Tani Mideye iliskin emptomlarin genellikle önemsenmemesi veya malignite disi sebeplere baglanmasi sebebiyle, genellikle mide kanserinin tanisi geç kalir. Kilo kaybi, istahsizlik, hipokromik anemi, müphem epigastrik agri, hekime basvuru nedenleri arasinda baslicalaridir. Bu sikayetlerle basvuran her hastaya baryumlu grafi ya da endoskopik incelemeler yapilmali ve süpheli lezyon tespitinde de biopsi yapilmalidir.Üst gastrointestinal grafiler çift kontrast yapilmalidir. Kardiada yerlesik tümörler daha erken bulgu verirken, fundus tümörleri endoskopi sirasinda bile gözden kaçabilir. Hastaligin lokal olarak ilerlemesiyle beraber,siddetli darlik, kanama ve perforasyon meydana gelebilir. Fizik muayenede epigastrik kitlenin varligi, hepatomegali, sol supraklaviküler lenf nodu tespit edilebilir. Tedavi Mide kanserlerinin küratif tedavisi cerrahidir. Radikal subtotal gastrektomi, omentum, çöliak ve pankreatolienal lenf nodlarinin birlikte çikarilmasi en sik uygulanan cerrahi yöntemdir. Bazi merkezler rutin splenektomiyi de ilave ederler. Eger tutulmuslarsa, pankreas, kolon ve karacigerin tutulan kisimlari da rezeke edilir. Total gastrektominin subtotalgastrektomiye sagkalimi uzatma bakimindan bir üstünlügü olmadigi gibi mortalite ve morbiditesi de daha yüksektir. Cerrahi sonrasinda serozaya invaze oldugu tespit edilen ve/veya lenfatik tutulumu olan mide kanserlerinda adjuvan kemoradyoterapinin, genel sagkalimi artirdigina dair bir hayli çalisma vardir. En sik uygulanan kemoterapetikler 5-Fluorouracile + leukovorin, veya 5- FU + Adriamycin + Mitomycin-C kombinasyonlaridir. Radyoterapi ise günlük 1.8-2 Gy’lik dozlarda, total 45-52 Gy olarak uygulanmaktadir. Erken evre gastrik enfomalarda da cerrahi tercih edilmesi gereken bir tedavi yöntemidir.Hastaligin evresi ve lokalizasyonuna bagli olarak adjuvan radyoterapi ve kemoterapi gastrik lenfomalarda mutlaka tedaviye ilave edilmelidir.Unrezektabl mide lenfomalarinda ise, kombine kemoterapi ve tutulmus alan radyoterapisi standart tedavidir. En sik uygulanan kemoterapi kombinasyonu CHOP (Cyclophosphamide, endoxan, oncovin, prednisone) rejimidir.Prognoz:Hastalar genellikle ileri evrelerde taninabildigi için, genel anlamda prognozu kötü olup tüm hastalar için 5 yillik sagkalim % 10-15 arasindadir. Seroza invazyonu ve/veya lenfatik yayilimi olmayan ve radikal cerrahi yapilabilmis olgularda prognoz oldukça iyidir (5 yillik sagkalim % 40 civarinda). Yine mide ile sinirli lenfomalarda (evre IE) prognoz, karsinomalardan çok daha iyidir. Pankreas Genellikle 6.dekaddan sonra görülür. Yüzbinde *** *** ** görülme sikligi vardir, ve erkeklerde daha siktir. Tüm kanserlerin % 3’ünü, kanserlerden ölümlerin % 5’ini (kanserden ölümlerin 4.en sik nedeni) teskil eder.Sigara tüketimi bilinen en belirgin etyolojik faktördür. Pankreatit, safra kesesi taslari ve sirozla iliskili olup olmadigi henüz aydinlatilamamistir. Alkolle de bir baglanti kurulamamistir. Patoloji Hemen daima adenokanserdir. Duktuslardan gelisirler ve bölgesel nodlara (% 90), mediastinal ve supraklaviküler lenf nodlarina erken metastaz yaparlar. Hastalarin yarisindan fazlasinda, tani aninda karaciger metastazi, ¼ hastada ise peritoneal ve/veya duedoneal yayilim vardir.Nadir de olsa pankreasta görülen bir diger tümör ‘apudoma’dir (amin precursor uptake and decarboxylation). Bu tümörler insülin, glukagon, gastrin, ACTH, seratonin, paratiroid hormon, ve vazoaktif peptid gibi birçok hormon salgilar. Fonksiyonel tümörlerin % 10’u maligndir ve metastaz yapabilir.Tani:Gizli bir klinik seyre sahip olmalari nedeniyle oldukça gecikmeli olarak tani konulabilir.Pankreas basi adenokarsinomalarinda en sik belirti agrisiz sariliktir. Ates, titreme, akolik gaita ve koyu idrar diger semptomlardir (safra yollarinin, tümör kitlesinin basisina bagli gelisen tikanma sariliginin belirtileri). Pankreas korpusundaki lezyonlarda ise siddetli epigastrik veya sirt agrisi, kilo kaybi, yorgunluk en çok karsilasilan semptomlardir. Özellikle fonksiyon gören adacik hücreli tümörlerde asiri insülin salinimina bagli olarak hypoglisemi ve halsizlik sikayetleri ön plandadir.Bugün için en önemli tanisal yaklasim batin ultrasonografisi ve batin CT’sidir. Ayrica bu esnada yapilacak perkütan ince igne aspirasyon biopsisi (IIAB) de patolojik taniya ulasmada en pratik ve kolay yoldur. Ince igne aspirasyon biopsisi ile tani konulamadiginda açik cerrahi girisimler sözkonusudur. Tedavi ve Prognoz Pankreas kanserlerinin primer tedavisi cerrahi olup, rezektabl olgularda pankreatektomi veya pankreatikoduodenektomi uygun cerrahi girisimlerdir. Radikal girisimlere ragmen 5 yillik sagkalim % 7-10 civarindadir. Radikal girisim mümkün olmayan olgularda, sariligi gidermek için, kolesistojejunostomi ve ayni seansta duodenal obstruksiyonu önlemek için gastrojejunostomi yapilabilir. Pankreasin korpus ve kuyruk tümörlerinde, rezeksiyon sansi çok az oldugundan prognoz daha kötüdür. Kemoterapi ve radyoterapinin rolü, su an için, palyasyonu saglamaktan öteye geçememistir. Intraoperatif radyoterapi, eszamanli kemoradyoterapi gibi yeni tedavi yaklasimlari henüz deneme asamasindadir.Pankreas adacik hücreli tümörlerinin tedavisi de cerrahidir. En sik distal subtotal panreatektomi en sik cerrahi yaklasimdir. Zollinger-Ellison sendromlu olgularda tümörün çikarilmasiyla beraber veya sadece total gastrektomi tercih edilen operasyondur.Kolorektal Kanserler Amerika, Kanada, Bati Avrupa ülkeleri ve Türkiye’de oldukça yaygin görülen tümörlerdir. Afrika, Asya ve Latin Amerika’nin bazi bölgelerinde ise daha düsük oranda görülür.Erkeklerde görülme sikligi kadinlarin yaklasik üç kati kadardir. Son 20 yilda hastaligin görülme sikligi ve mortalitesinde bir degisiklik gözlenmemistir. Ancak Japonya’da hastaligin görülme sikligi giderek artmaktadir (beslenme aliskanliklarinin degismesine bagli oldugu düsünülüyor).Etyoloji Kesin olarak bilinmemekle beraber, diyetteki yüksek yag miktari ve meyve-sebzeden fakir diyetle beslenmenin etyolojide yer alabilecegi üzerinde durulmaktadir. Ancak bazi patolojik durumlarin belli oranlarda prekanseröz olduklari ortaya konmuistur. Örnegin familial polipozisli hastalarda 2.dekaddan itibaren kanser gelisme riski oldukça yüksektir. Semptomatik ülseratif kolitli hastalarda 10 yildan sonra kanser gelisme riski %20-25’lere çikmaktadir. Yine adenomatöz kolon polipleri de prekanseröz lezyonlardandir. Tüm poliplerin % 50-60’ni olusturan villöz adenomatöz polipler yüksek oranda malignlesme egilimi gösterirler. Büyüklügü 1 cm’den küçük olan poliplerin malignite riski oldukça düsüktür, ancak polipler büyüdükçe malignlesme riski artmaktadir. Tek poliplere nazaran, multipl poliplerde kanser gelisme riski 8 kat daha yüksektir. Korunma Diyetteki lif miktarinin ve sebze-meyve tüketiminin arttirilmasi, hayvani yag ve kirmizi et tüketiminin azaltilmasi korunmada etkili bulunmustur. Ancak bu görüsün aksini iddia eden deneysel ve epidemiyolojik çalismalar da vardir.Patoloji Kolorektal kanserlerin %50’den fazlasi rektumda yerlesir. % 20’si sigmoid kolonda, % 15’i çikan kolonda, transfers kolon ve inen kolonda ise % 6-8’i gelisir. Anal kanserler ise sadece % 1 oranindadir ve çogunlukla squamöz hücrelidirler. En sik görülen histopatolojik tip adenokanserdir. Siklikla kolay kanayan, rahatlikla parçalanan polipoid bir kitle ya da yuvarlak kenarli sert krateri olan kitle seklinde karsimiza çikar. Appendix’in en sik görülen tümörü karsinoiddir ancak adenokanser de gelisebilir. Mukosel benign bir lezyon olup, peritona açildiginda psöido miksomaya yol açar. Kolorektal kanserler, hem lokal-bölgesel yayilmaya, hem de lenfatik ve kan yoluyla uzak metastaz yapmaya egilimli tümörlerdir. En sik ve en erken metastaz yaptigi lenf nodlari retroperitoneal periaortik nodlar olup bunu mezenterik lenf nodlari izler. Anal kanserler ise daha çok inguinal lenf nodlarina metastaz yaparlar. Kan yoluyla uzak metastazlar ise siklik sirasina göre karaciger, akciger ve kemige olur.Tani Kolorektal kanserlerin sik görüldügü ülkelerde erken taniya dönük bazi tarama programlari gelistirilmistir. Bugün kabul görmüs en yaygin tarama testi gaitada gizli kan bakilmasidir.Baryumlu kolon grafileri ya da endoskopik yöntemler henüz rutin tarama testleri arasinda yer almamistir. Kolorektal kanserlerin büyük çogunlugunun sigmoidoskopun uzanabildigi bölgede gelismesi sebebiyle, bazi otorler rutin hale gelmesini önermislerse de ekonomik sebepler nedeniyle, tarama maksadiyla kullanimi sözkonusu degildir. Ancak riskin yüksek oldugu bireylerde ya da semptomatik olgularda gerek sigmoidoskopi ve gerekse kolonoskopiden kaçinmamak gerekir. Özellikle gaitada gizli kan tespit edilmesi halinde mutlaka yapilmalidir. Hastalarin en sik dile getirdikleri sikayetler; barsak aliskanliklarindaki degisiklikler, gaitada kan görülmesi, tenesmus, mukoid diski, anemi ve kilo kaybidir. Rektal kanserlerin yaridan fazlasi parmak mesafesinde oldugundan, hastalarin fizik muayenesi sirasinda mutlaka rektal tuse yapilmalidir. Fizik muayene sonrasinda, taniya ulasmak için, sirsiyla istenmesi gereken tetkikler sunlardir: Gaitada gizli kan, CBC (tam kan sayimi), biyokimya, CEA (karsino embriyojenik antigen). Eger bu tetkikler kanser süphesini artiriyorsa ya da semptomatik bir olguda tamamen normal gelmisse, ikinci basamak tetkiklere geçilmelidir ki bunlar sirasiyla:- baryumlu kolon grafisi: Mutlaka çift kontrast çekilmelidir, süpheli lezyon ya da darlik tespit edilmesi halinde endoskopi önerilmelidir.- proktosigmoidoskopi: Tümörlerin % 50’si rektoktosigmoidoskopun ulasabilecegi bölgede yerlesmistir. Baryumlu tetkiklerde küçük rektal lezyonlar gözden kaçabilecegi için sigmoidoskopi bu tür lezyonlarin tespitinde önemli role sahiptir.- Diger tanisal islemler: Akciger ve kemik filmleri, ürografi, sistoskopi ve alt-üst batin ultrasonografisi lokal yayilimi veya metastazlari göstermek bakimindan seçilmis vakalarda yapilabilir. Tedavi:Primer tedavi cerrahidir ve vakalarin çogunda küratiftir. Tümörü içeren barsak segmenti proksimali ve distalinde yeterince saglam doku kalacak sekilde ve tümörün drene oldugu lenf nodlariyla beraber çikarilir. Kolon kanserlerinde uzak metastaz olmaksizin lokal yayilim siktir ve durum genel sagkalimi fazlaca etkilemediginden, tutulmus organ ve dokularin rezeksiyonu ile de kür elde etmek mümkündür.Rektum kanserlerinde, siklikla abdomino-perinoeal rezeksiyonla sol hemikolektomi tercih edilen tedavi seklikdir. Spesmen raporlarinin incelenmesi sonucunda serozaya invazyon ve/veya lenfatik tutulum sözkonusu ise mutlaka adjuvan kemoradyoterapi önerilir. Böylece lokal nüks ihtimali bir hayli gecikmis veya büyük ölçüde ortadan kalkmis olur. Bu tedavilerin sagkalima dogrudan ya da dolayli etkileri hala tartisilmaktadir. Ancak sagkalima olumlu katki sagladigina dair yayinlar agirliktadir. Unrezektabl olgularda, her üç tedavi modalitesi de palyasyon amaçli kullanilabilir. Squamöz hücreli anal kanserlerde ve anüse 5-6 cm.’den daha yakin rektum tümörlerinde, primer tedavi (cerrahi) öncesi neoadjuvan kemoterapi veya kemoradyoterapi uygulamasiyla daha sinirli bir cerrahi girisim hedeflenebilir ve cerrahi sonrasi kemoradyoterapi tamamlanabilir. Unrezektabl tümörlerde yine her üç tedavi modalitesi tek tek veya kombine olaarak uygulanabilir. Polipler histopatolojik incelemeler için endoskopik olarak çikarilmali, premalign veya malign lezyonlarda tamamlayici cerrahi yapilmalidir. Familial poliposis total kolektomiyi gerektirir, eger rektum çikarilmamissa, peryodik rektoskopilerle rekürrens takibi yapilmalidir. Rektumun villöz adenomu rezeke edildikten sonra, patolojisi invazif kanser gelirse,abdomino-peritoneal rezeksiyonla tamamlayici cerrahi yapilmalidir. Prognoz Cerrahi olarak total çikarilabilen ve serozaya invazyonu ve lenfatik yayilimi olmayan olgularda prognoz en iyidir (5 yillik sagkalim %60 civarinda). Buna karsilik tüm olgular birlikte degerlendirildiginde 5 yillik sagkalim % 25’ler civarindadir.Takip Kolorektal kanserlerin tedavisinden sonraki peryodda yakin izlem büyük önem tasir, çünkü polip ve/veya ikincil kanser gelisme veya lokal nüks riski oldukça yüksektir. 15-20 yil sonra bu risk % 20’lere ulasabilmektedir. Bes yila kadar her 6-12 ayda bir kolonoskopi ile kontrol edilen hastalarda, bes yildan sonraki rutin takipler yilda bir yapilmali ve hasta ölene dek devam etmelidir. Tamamen normal kolonoskopi sonrasinda 2-3 yil kolonoskopiye ara verilebilir. Anastomoz hattinda meydana gelen veya primer tümöre çok yakin bölgedeki pelvik duvarda olan lokal nükslerde ve 1-2 yil veya daha uzun hastaliksiz sagkalim sonrasi karaciger ya da akcigerde soliter nodüler metastaz gelisen olgularda prognoz nispeten daha iyi olabilir. Konuyla ilgili bildiklerimi özetlemeye çaliştim. Umarim size faydam olmuştur.

Kemoterapi ve radyoterapi yapilabilir.