Op. Dr. İhsan AlurKalp Damar Cerrahisi
Aort Kapağı kalbin aort ile bağlandığı yerde kanın kalpten tek yönlü olarak çıkışına izin veren ve kalbe geri dönmesine izin vermeyen karakterde özel bir kapaktır. Özeldir çünki aort kapak yaşam boyu hizmet verecek şekilde bir dizayn taşır. Ancak aort kapağın hasrlanmasına neden olan bazı nedenler bulunur. Akut romatizmal ateş, infeksiyonlar, aort damarının genişlemesi, aort damarında gelişen yırtıklar bu kapağı bozabilir. Kapak bozulduğunda yaprakçıkları birbirine yapışarak daralabilir, yada yetmezlik oluşarak aortadan kalbe geri kaçmasına neden olabilir. Bu geri kan kaçması sonucunda kalbin iş yükü artacağı için zamanla kalp önce kas kitlesi atrar ve büyür ve zaman içerisinde de genişleyerek duvarı incelir. Nedenleri Çok nadiren konjenital (çoğunlukla diğer kapak bozuklularıyla beraber veya geniş VSD ile) olabilir. Çoğunlukla sonradan olur: - En sık romatizmal kalp hastalığına bağlı - Bakteriyel endokardit - Mesaortitis luica - Posttravmatik - Dissekan aort anevrizması - Biyoprostetik kapak dejenerasyonu - SLE, romatoid artrit, ankilozan spondilit, Jaccoud artropatisi, Takayasu veya Whipple hastalığı, Crohn hastalığı gibi hastalıkların komplikasyonu olarak gelişebilir. Aort kapağının diastolde tam kapanamaması nedeniyle diastolde sol ventriküle dolan kan miktarı artışı ↓ kalp atım hacminde artış ↓ sol ventrikülde volüm yüklenmesi ↓ sol ventrikülde eksentrik hipertrofi ↓ sol ventrikül sistolik fonksiyonlarının bozulması ↓ kalp yetmezliği gelişir. Hastalar uzun yıllar boyunca asemptomatik kalırlar. Aort yetmezliği kalbi en çok büyüten ve en uzun süre tolore edilebilen romatizmal kapak hastalığıdır (COR EN BOVINE) (öküz kalbi). Semptomlar en sık 50 yaş civarında ortaya çıkar. Egzersiz dispnesi, ortopne ve paroksismal noktürnal dispne temel şikayetlerdir. Sol kalp kateterizasyonu Aort yetmezliğinin ağırlık derecesiAtım hacminin yüzdesi olarak regurjitasyon fraksiyonu (%) I< 15 II15-30 III30-50 IV> 50 Çıkan aortaya kontrast enjeksiyonu ile yetmezliğin gösterilmesi ve derecesinin tayini, aort kapağındaki basınç gradientinin belirlenmesi, sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi, beraberinde olabilecek diğer kapak bozukluklarının tanısı, koroner anatominin belirlenmesi için operasyon düşünülen olgularda uygulanır. Karışabilen durumlar Arteryovenöz malformasyonlar ve fistüller Perfore sinüs valsalva anevrizması Aortopulmoner pencere Patent ductus arteriousus Graham Steel üfürümü (Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak gelişen pulmoner yetmezlikte duyulur. Ancak aort yetmezliğine ait başta nabız basıncı artışı olmak üzere diğer bulgular saptanmaz). Tedavi A- Akut Aort Yetmezliğinde; Acil cerrahi endikasyonu olan bir durumdur. Ağır akut kalp yetmezliği gelişen olgularda Dopamine ve/veya Dobutamine ile birlikte iv.Nitrogliserin ve/veya Nanitroprusside gerekli olabilir (Bkz. Kalp yetmezliği, kalp yetmezliği ilaçları ve kardiyojenik şok). Hemodinamik olarak stabil olan infektif endokardite bağlı akut aort yetmezliğinde 5-7 gün yoğun antibiyotik tedavisinden sonra cerrahi tedavinin yapılması tavsiye edilmektedir. B- Kronik Aort Yetmezliğinde; Konservatif tedavi: Asemptomatik ve kalp boyutları normal olan olgularda infektif endokardit ve (romatizmal etiyolojili olanlarda) romatizmal ateş profilaksisi dışında tedaviye gerek yoktur. Her 12-24 ayda bir ekokardiyografik kontrol yapılmalı ve sol ventrikül fonksiyonlarıyla boyutları değerlendirilmelidir. Asemptomatik olsalar bile ciddi aort yetmezliği ve sol ventrikül dilatasyonu olan olgulara Digital başlanması önerilmektedir. Bu hastalar en azından 6 ayda bir ekokardiyografik kontrollerden geçirilmelidir. Nifedipine ve Digoksin kombinasyonuyla ciddi aort yetmezlikli olguların ameliyat zamanının relatif olarak ertelenebildiği ileri sürülmektedir. Dekompanze kronik aort yetmezlikli olgularda ameliyata kadar Nifedipin, Prazosin ve i.v. Hydralazine gibi ajanlar önerilmektedir. Cerrahi Tedavi: Aort yetmezliğinde kalp yetmezliği veya refrakter sol ventrikül dilatasyonu gelişmeden ameliyat kararı verilmelidir. M-mode ekokardiyografik incelemelerde sol ventrikül sistolik çapı 55 mm'yi geçmeden, ejeksiyon fraksiyonu %40-45 ve fraksiyone kısalması %20-25 olmadan olgularda operasyon kararı verilmelidir. 3.derece ve daha ağır aort yetmezliği olan olgularda ameliyat kararı daha erken verilebilir. Ameliyat edilen olgularda hastane mortalitesi %3-6, on yıllık sağ kalım oranı % 50-60 arasındadır. Prognozu olumsuz yönde etkileyen en önemli nokta, operasyon zamanının geciktirilmesidir. Kronik Aort Yetmezliğinde Vazodilatör Tedavi (AHA-1998) EndikasyonKlasifikasyon Ek sağlık sorunları veya kardiyak sorunları nedeniyle opere edilemeyen sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş ve/veya semptomatik ağır aort yetmezlikli hastaların kronik tedavisindeI Sol ventrikülü dilate fakat normal sistolik fonksiyonları olan asemptomatik hastaların uzun dönemli tedavilerindeI Hipertansiyonu olan bütün aort yetmezlikli olgularda (Şiddeti ne olursa olsun!)I AVR operasyonundan sonra sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan olgularda uzun dönem ACE inhibitörü tedavisiI AVR operasyonu planlanan ağır sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu ve ağır kalp yetmezliği semptomları olan hastalarda, hemodinamik profili düzeltmek için I
13 Ocak 2011
