Varikosel görülme sıklığı ve oluşum mekanizması
Testisin drenajını sağlayan pampiniformis venlerin anormal dilatasyonu ve tortiozitesi olarak tanımlanan varikosel sözü ilk 1843 yılında Curling tarafından kullanılmıştır. Varikosel erkek infertilitesinin en sık görülen ve tedavi edilebilir patolojisidir.
Yapılan epidemiyolojik çalışmalar ile varikoselin genel populasyonun %15’inde , infertilite kliniklerinde ise %19-41 oranında görüldüğü saptanmıştır. Avrupa üroloji derneği kılavuzuna göre varikoselin erişkin erkenlerin %11.7’sinde saptanmasına karşılık anormal sperm parametreli hastaların %25.4’ünde varikosel saptanmaktadır. Erken adölesan dönem itibari ile görülebilen varikosel 10 yaş altında nadiren saptanmaktadır. Sol testisde sağa oranla daha sık oranda görülmektedir. Tek başına sol varikosel görülme sıklığı %90 iken sağ tarafta görülme sıklığı %2’dir. Her iki testisde saptanma oranı %0-1 iken infertilite kliniklerinde bu oran %20 olarak saptanmıştır.
Varikosel gelişiminde başlıca 3 teori varlığı kabul edilmektedir; sağ ve sol testis toplayıcı damarlar arasındaki anatomik farklılıklar, toplayıcı damara olan reflü (geri akım) ve testis toplayıcı damarın parsiyel obstruksiyonudur.
Sağ ve sol testiküler toplayıcı damarlar arasındaki anatomik farklılıklar: Sağ testisin toplayıcı damar direkt vena kavaya oblik bir şekilde bağlanırken bu durum sol tarafta tamamen farklıdır. Sol testis toplayıcı damarı, sol böbrek toplayıcı damarına dik bir açı ile bağlanır. Sol böbrek toplayıcı damarı, sağ böbrek toplayıcı damarına göre yaklasık 8-10 cm daha üst seviyede ana toplayıcı damara bağlanmaktadır. Bu nedenle sol testis sağa göre daha fazla basınç ve rölatif olarak daha yavaş bir kan akımına maruz kalmaktadır.
Toplayıcı damara olan reflü (geri akım): İnternal spermatik ven yapısında valv yokluğu yada yetersizliği ve toplayıcı damar kollaterallerin varlığı kanın geriye doğru reflüsünü kolaylaştırmaktadır. Yapılan bir çalışmada varikoselli 659 hastanın venografilerinde %73’ünde valv saptanmamıştır.
Testis toplayıcı damarın parsiyel obstruksiyonu: Ana atardamar ve bağırsakları besleyen atardamar arasında seyreden sol testis toplayıcı damarın kompresyona uğraması sonucu testis drenaj bozulmaktadır.
Varikosel oluşum mekanizmaları
Varikosel oluşumu mekanizması günümüzde hala tartışmalıdır. Özellikle adölesan dönemdeki fizyolojik değişiklikler ve altta yatan toplar damar anomaliler birlikteliğinde artan testis kan akımı varikoseli klinik olarak saptanır hale getirmektedir. Yapılan birçok çalışma göstermektedir ki varikosel varlığında testisde hasar gelişimi olmaktadır. Testis hasarını açıklamaya yönelik şu ana kadar çeşitli hipotezler kabul edilmektedir.
Testis içi ısı artışına bağlı gelişen hasar varikoselin en yaygın kabul edilen teorisidir. Yapılan çalışmalarda ortalama 33 0C olan testis içi ısının varikosel varlığında 35-36 oC’ ye ulaştığı saptanmıştır. Toplayıcı damarlarda kan göllenmesine bağlı gelişen ısı artışı sperm üretiminin durmasına neden olmaktadır. Skrotum içi ısı dengesi skrotum ve damar ağının anatomik yapısı sayesinde sağlanmaktadır. Skrotumun ince cilt yapısı, ciltaltı yağ dokusunun olmaması ve dartos kasının yüzey alanını ayarlaması ısı dengesini sağlamaktadır. Pampiniformis ven (testisin toplayıcı damar ağı) ağına komşuluk gösteren testis içi arter arasındaki ısı alış verişi testis içi ısı dengelenmesindeki ana rollerden birini oynamaktadır. Karın bölgesinden gelen yüksek ısılı kan daha düşük ısılı kan taşıyan pampiniformis venler tarafından soğutulmaktadır. Bu mekanizma toplayıcı damar kan ısısının daha düşük olduğu zaman gerçekleşmektedir. Varikoselin bu mekanizmayı bozduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarla varikosel operasyonu sonrası testis içi ısının normal düzeylere gerilediği gözlenmiştir.
Testis hasarını açıklamaya yönelik diğer bir hipotez artan testis içi basınçtır. Artan testis içi basınca bağlı onkotik ve hidrostatik basınç değişikliği gelişebilir. Bunun sonucu değişen hücrelerarası sıvı denge değişikliği hormonların taşınmasını etkileyebilir. Ayrıca sürekli damar kasılmalarına bağlı gelişen beslenme bozukluğu sperm ürtiminin etkilenmesine neden olabilir.
Varikosel ile hormonal ilişki yapılan çalışmalar ile ortaya konulmuştur. Leyding hücrelerin de fonksiyon bozukluğu (testosteron üreten hücreler), tübüler yapıda bozulma, interstisyel fibrozis ve azalmış sperm üretimi gibi etkiler varikoselin toksik etkileri arasındadır. Leyding hücre fonksiyon bozukluğuna bağlı testosteron düzeyinde azalma görülebilir. Sperm üretiminin sağlıklı bir şekilde sürdürülebilmesi için en az 20 ng/dl testis içi testosteron düzeyi olması gerektiği yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Aynı çalışmada testis içi testosteron düzeyinin serum düzeyinden bağımsız olarak varikoselli hastalarda belirgin olarak düşük olduğu bildirilmiştir.
Varikoselin testiküler hasarını açıklamaya çalışan diğer hipotezlere bakıldığında; böbrek ve böbreküstü bezinden geri kaçağa bağlı artan testis içi hormon düzeyinin sperm üretimini etkileyebileceği bildirilmiştir. Toplar damarda göllenmeye bağlı artan oksijensiz ortamın sonucu gelişen reaktif oksijen radikallerinin sperm üretiminden, sperm fonksiyon bozukluğuna kadar tüm seviyelerde hasara neden olabileceği gösterilmiştir. Diğer bir hipotez olarak kabul edilen Anti-Sperm Antikor (ASA) seviyesinin varikoselli hastalar daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır. İnfertilite ile başvuran hastaların yaklaşık %10’unda ASA saptanırken, varikoseli olan hastaların %24-32’sinin seminal sıvılarından ASA saptanmaktadır.
Varikosel muayenesi ve Tanısı
Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna göre varikosel tanısı klinik muayene ile konur ve Renkli Doppler ultrasonografi (USG) ile teyit edilebilir. Fizik muayene ile saptanamayan fakat yapılan görüntüleme yöntemleri ile ortaya konan varikosel subklinik varikosel olarak adlandırılmaktadır. Skrotal ultrason, renkli doppler USG, Venografi, Termografi, Sintigrafi ve Mr Angio tetkikleri kullanılabilcek yardımcı görüntüleme yöntemleridir. Varikosel tedavisinde skleroterapi yada embolizasyon gibi seçenekler kullanılacaksa tanının radyolojik olarak teyit edilmesi gerekmektedir.
Varikosel tanısında önemli olan fizik muayene ayakta ve yatar pozisyonda sıcak bir odada yapılmalıdır. Yatar pozisyonda skrotum asimetri, damar genişlemesi gibi durumlara karşı gözlemlenmelidir. Ayakta spermatik kord, testis boyutu ve kıvamı palpasyonla değerlendirilmelidir. Ardından pampiniformis venlerin yapısı valsalva manevrası öncesi ve sonrası incelenmelidir. Varikosel sınıflandırılmasında 1970 yılında Dubin ve ark. tarafından oluşturulan derecelendirme sistemi kullanılmaktadır;
Subklinik varikosel: Fizik muayene ile tesbit edilemez, radyolojik olarak ortaya konur.
Derece (Grade I) varikosel: İstirahatte iken belirti vermeyen, valsalva ile tesbit edilen varikoseldir.
Derece (Grade II) varikosel: Ayakta iken pampiniformis pleksus palpe edilebilir fakat göz ile farkedilmez
Derece (Grade III) varikosel: Valsalva gerektirmeksizin dışarıdan görmekle farkedilebilen varikoseldir.
Hastaların varikosel mauyenesi sırasında testis muayeneside yapılmalıdır. Testis erişkin dönemde 20 cc den fazla olmalıdır. Orkidometre ile ölçüm yapılabilir. Varikosele bağlı testis kıvamında yumuşama gelişebilsede bu tam olarak ortaya konamamıştır.
Varikoselin tanısında kullanıbilecek radyolojik görüntülemeler;
Sktoral ultrasonografi: Obez hastalarda, daha önceden cerrahi operasyon geçiren hastalar ve küçük fizik muayenede zorlanılan durumlarda (küçük testis, yüksek skrotal yerleşimli testis) yapılması önerilmektedir. Hasta ayakta ve yatar pozisyonda iken ölçümler yapılır. İstirahat ve valsalva manevrası arasındaki fark varikosel hakkında bilgi verir. Ölçülen ven çapları varikosel hakkında bilgi verirken ortak bir konsensus sağlanmış değildir. Kabul edilen bir görüşe göre pampiniformis pleksus içinde üç ve daha fazla venin incelenmesi ve bir venin çapının 3 mm den daha fazla olması subklinik varikosel tanısı için yeterli görülmüştür. Diğer bir çalışmaya göre ven çapının istirahat ile valsalva arasında 1 mm den daha fazla olmasıda subklinik varikosel tanısı konulabileceği bildirilmiştir.
Renkli Doppler USG: İnternal spermatik toplayıcı damar valsalva manevrası öncesi ve sonrası gelişen geri akım saptanmasıyla varikosel tanısı konulabilir. Ölçülen geri akım süresine göre 1 saniyeden kısa süren kısa süreli, 1-2 saniye arasında süren intermittan ve 2 saniyeden daha uzun süren kalıcı yada sürekli geri akım olarak sınıflandırılmıştır; kısa ve intermittan geri akımın fizyolojik olduğu kalıcı veya sürekli geri akımın varikosel tanısında anlamlı olduğu belirlenmiştir.
Venografi: 1966 yılında Ahlberg tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Varikosel tanısında altın standart olarak kabul edilmekle birlikte uygulanması uzun ve girişimsel bir işlem olması nedeni ile güncelliğini yitirmektedir. Skleroterpi yada embolizasyon tedavisi uygulanacak hastalarda ve tekrarlayan varikosel tedavi uygulanacak hastalarda toplar damar drenajı göstermek amacı ile uygulanabilmektedir.
Termografi: Sktoral sıcaklık sağlıklı bireylerde vücut sıcaklığına göre 3-4 oC daha düşüktür. Varikoselli hastalarda artan testis içine geri akım sonucu testis ısısının arttığı yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Yüksek hassasiyetli kameralar yada ısıya duyarlı termostripler ile yapılan ölçümler ile ısı artışının saptanması ile varikosel tanısı konulmaktadır. Her iki testis arasındaki 1 oC’lik fark varikosel tanısı konulmasında yeterlidir.
Sintigrafi: Pleksus pampiniformideki toplayıcı damarda kan göllenmesinin Tc99 (Teknesyum 99m) kullanılarak gösterilmesi ile varikosel tanısı konulabilmektedir. 1980’lerin başında popüler olan bu yöntem tekniğin zaman alıcı ve hassasiyetinin düşük olması nedeni ile günümüzde önermini kaybetmiştir.
Varikosel tedavisinde endikasyonlar
İnfertilite varikoselin tedavisinde en önemli endikasyondur. Amerikan Üroloji Derneğine bağlı olan infertilite komitesine göre varikosel tedavisi öncesi şu faktörler mutlaka incelenmelidir;
Eş durumu; normal fertil olması yada düzeltilebilir faktörün olması
Varikoselin fizk muayene yada şüpheli durumda USG ile gösterilmesi
Evli çiftin infertilitesinin gerekli tsetler ile gösterilmiş olması
Hastanın spermiogramında bir yada birden fazla parametresinde anomali olduğunun gösterilmesi
Sperm parametrelerinde anormallik olan evli olmayan ve daha sonra çocuk sahibi olmayı planlayan evli hastalar varikoselektomi operasyonu için adaydırlar.
Varikosele bağlı ağrı ile başvuran hastalar inguinal bölgeye yayılan künt bir ağrı tarif ederler. Bu ağrı hastalar tarafından çekilme yada ağırlık hissi olarak tarif edilmektedir. İlk olarak skrotal elevasyon, analjezik tedavi, ve diğer nedenlere bağlı ağrı değerlendirilmesi gibi konservatif yaklaşımlar uygulanmalıdır. Cerrahi tedaviye, konservatif yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalarda karar verilmelidir. Yapılan çalışmalar ile varikoselektomi operasyonu ile ağrının büyük oranlarda düzeldiği gösterilmektedir. Fakat operasyonun hastalar üzerindeki plasebo etkisinin bilmesi gereklidir.
Birçok klinisyen tarafından düşük testosteron seviyesi yada takipte azalan erkeklik hormonu seviyesi operasyon endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Yapılan çalışmalar ile varikoselin leyding hücreler üzerine olan olumsuz etkileri ortaya konulmuş ve varikosel operasyonunun bu patolojiyi düzelttiği gösterilmiştir.
Adölesan dönemde varikosel operasyonun fertilite üzerine etkisi net olarak ortaya konamamıştır. Adölesan dönemde tedavi endikasyonu her iki testis arasında %10-20 oranında (yaklaşık 2 cc) hacim farkının gelişmesidir.
Varikoselde tedavi yöntemleri
Erkek infertilitesinde en sık uygulanan cerrahi tedavi varikoselektomidir. Cerrahi tedavi ile infertilitenin düzeltilmesi yada önlenmesi planlanmaktadır. İlk 1900’lu yılların başında açık skrotal cerrahiler ile gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Varisleşmiş toplayıcı damarların komplet çıkartılması yöntemi olan bu cerrahi teknikte atardamarlar yapıların belirlenememesi sonucu gelişen testis atrofisi riski yüksektir. 1949 yılında Palomo inguinal iç halka seviyesinde, atardamar ve toplar damar dallanamasının en az olduğu bölgede internal spermatik toplayıcı damarın bağlanmasını önermektedir. Gubernaküler ve external spermatik venin kontrol edilememesi nedeni ile tekrarlama oranları yapılan çalışmalar ile yüksek bulunmuştur. Adölesan dönemde nüks oranı %15-40 arasında saptanmıştır. Riccabone ve ark. hidrosel oranını %13 oranında bildirmişlerdir.
Laparoskopik varikoselektomi palomo tekniğinin retroperitoneal bir yaklaşımla yapılmasıdır. Laparoskopinin sağladığı büyütme ile arter ve ven daha iyi saptanabilmektedir. Açık palomo tekniğine göre nüks oranı %15-20 arasındadır. Yüksek maliyet ve major organ yaralanması riski nedeni ile günümüzde uygulanabilirliğini kaybetmiştir.
İnguinal varikoslektomi operasyonu ilk kez 1960 yılında İvanissevich tarafından tarif edilmiştir. İnguinal kanal hizasından yapılan kesi ile spermatik kord ve testise kolayca ulaşılabilmekte ve tüm toplayıcı yapılar araştırılmaktadır. 1985 yılında Marmar ve ark. mikroskopik varikoselektomi operayonunu tanımlamışlardır. Subinguinal olarak tarif edilen bu yaklaşımda inguinal kanalım açılmaması sonucu hızlı bir iyileşmenin sağlanmaktadır. Fakat bu seviyede arter ve ven dallanmasının oldukça fazla olması nedeni ile operasyon komplike bir hal alabilmektedir. Obez ve inguinal cerrahi operasyonu geçirmiş hastalarda tercih edilebilir.
Skleroterapi yada anterior skrotal skleroterapi internal spermatik toplayıcı damar okluzyonu varikoselin diğer bir tedavi yöntemidir. %4-11 oranında nüks oranı bildirilmektedir. Ara toplayıcı damarların tıkaçlarla kapatılması mümkün olmaması nüksün ana nedenidir.
Varikoselin fertlite üzerine sonuçları
Varikoselektomi hastaların %60-80’inin sperm tetkiklerinde belirgin düzeyde iyileşmeye neden olduğu bilinmektedir. Gebelik oranları %20-60 arasında değişmektedir. Goldstein ve ark. çalışmlarında gebelik oranlarını %69 olarak bildirmişlerdir. Marmar ve ark. meta-analiz çalışmalarında palpabl varikoseli ve sperm parametlerinden en az bir tanesi bozuk olan hastalarda varikoselektomi ile kendiliğinden gelişen gebelik oranının 2.8 kat arttığını göstermişlerdir. Azospermik varikoselli hastalarda gerçekleştirilen varikoselektomi operasyonu sonucu %60 yakın oranlarda semen analizinde sperm görüldüğü bildirilmiştir.
Varikoselin cerrahi tedavisinde seçilecek en iyi yöntemin belirlenmesinde kapsamlı bir araştırma olmadığından kesin bir cevap verilememektedir. Çayan ve ark. yaptığı bir meta-analiz çalışmada mikroskopik varikoselektomi spontan gebelik oranı diğer konvansiyonel yöntemlere göre daha yüksek bulunmuştur. Nüks ve hidrosel oranıda diğer yöntemlere göre daha düşük bulunmuştur.
Varikosel operasyonu komplikasyonları
Varikosel Operasyonu sonrası komplikasyon olarak başlıca nüks, hidrosel, testis atrofisi ve sinir ile sperm kanalı hasarından bahsedilebilir. 2014 Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna göre komplikasyonlar görülme sıklığı aşağıdaki tabloda verilmektedir.
